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    艾儒棣教授臨證特點(diǎn)淺析

    2024-05-21 08:17:37錢銳
    云南中醫(yī)中藥雜志 2024年5期

    *基金項(xiàng)目:第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教函〔2022〕178號(hào));全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教函〔2019〕36號(hào));云南省“興滇英才支持計(jì)劃”名醫(yī)專項(xiàng)項(xiàng)目(云衛(wèi)人發(fā)〔2022〕8號(hào))

    第一作者簡介:錢銳(1974-),男,主任醫(yī)師,研究方向:老年病內(nèi)分泌的中醫(yī)防治研究。

    摘要:艾儒棣教授是全國名中醫(yī)、全國教學(xué)名師,成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,師從文琢之老。臨證50余年,醫(yī)德高尚,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),醫(yī)技精湛,臨證開闔揮灑又植根于經(jīng)典,特別重視脾胃功能;遣方特點(diǎn)鮮明用藥獨(dú)到,對(duì)小劑量藥物配比、藤類藥、蟲類藥、地方藥、相反相激藥對(duì)等都有深入研究;治療手段豐富多彩,皮膚護(hù)理、心理調(diào)攝、特殊方法、飲食忌宜等等每每配合應(yīng)用,臨床不僅僅皮科外科疾病,很多疑難雜癥均能取得滿意療效。

    關(guān)鍵詞:艾儒棣;名老中醫(yī);經(jīng)驗(yàn)傳承

    中圖分類號(hào):R249??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? ?文章編號(hào):1007-2349(2024)05-0012-03

    艾儒棣教授師從文琢之老,是全國名中醫(yī),成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國教學(xué)名師。艾儒棣教授臨證50余年,醫(yī)德高尚,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),醫(yī)技精湛,理論功底深厚,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其擅長皮科外科。艾老臨證開闔揮灑又植根于經(jīng)典,遣方用藥特點(diǎn)鮮明且絲絲入扣,同時(shí)治療手段豐富多彩,皮膚護(hù)理、心理調(diào)攝、特殊方法、飲食忌宜每每配合應(yīng)用,很多疑難雜癥均能取得滿意療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),聆聽教誨,每感精妙現(xiàn)試將艾儒棣教授臨證特點(diǎn)總結(jié)如下,以饗同道。

    1? 辨識(shí)病機(jī),精準(zhǔn)顧護(hù)脾胃后天根本

    艾老工作后一直從事中醫(yī)外科皮科工作,其治病“法于《正宗》,首重脾胃”。認(rèn)為脾胃為后天之本,倉稟之官,歷來受到各位醫(yī)家重視。從張仲景提出“四季脾旺不受邪”,再到李杲的《脾胃論》專著,《外科正宗》里亦指出“得土者昌,失土者亡”等等,所以脾胃為一切疾病的根本。無論內(nèi)婦兒外諸疾,重視顧護(hù)脾胃都是重中之重。艾老在臨床中雖善用培土之法但并非是一味補(bǔ)脾,而是十分重視脾胃相關(guān)病機(jī)辨識(shí),認(rèn)為只有詳辨病機(jī)才能更加精準(zhǔn)調(diào)護(hù)脾胃從而獲得臨床良效。

    1.1? 辨脾胃痰濕病機(jī)? 艾老認(rèn)為痰濕病機(jī)在臨床非常常見,是導(dǎo)致很多內(nèi)科和皮外科頑疾的直接原因,且與脾胃關(guān)系密切?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》篇指出“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾……”,水液代謝與脾胃直接相關(guān),若脾胃功能失調(diào),首先表現(xiàn)出來的就是水濕運(yùn)化受阻,水濕內(nèi)停,進(jìn)而內(nèi)侵臟腑,出現(xiàn)濕邪困阻之證;或外犯肌膚,表現(xiàn)為糜爛、滲液、水腫等,形成病情纏綿之癥。痰濕本為一體,可以合稱“痰濕”但臨床又有區(qū)別。兩者可以相互轉(zhuǎn)化但均與脾密切相關(guān),故有“脾虛生濕”和“脾為生痰之源”之謂?!峨s病源流犀燭》亦指出“痰飲,濕病也”。艾老認(rèn)為濕邪彌漫,痰多有形,治法在健脾和胃促進(jìn)水濕運(yùn)化的基礎(chǔ)上有所差別。偏于彌漫無形濕氣者,多健脾利水除濕之法,或兼補(bǔ)腎,或兼解毒;偏于痰濁有形者,多用健脾順氣化痰之法,或兼散結(jié),或兼調(diào)肝。應(yīng)用于急慢性濕疹、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生等疾病,臨床均取得良效。

    1.2? 辨脾腎相關(guān)病機(jī)? 脾與腎之間存在著“先天溫養(yǎng)后天,后天滋養(yǎng)先天”的關(guān)系。腎為先天之本,脾為后天之本。二者在生理上相互資助、相互促進(jìn),在病理上相互影響、互為因果。艾老特別重視脾腎關(guān)系,認(rèn)為很多慢性、全身性、頑固性疾病都是脾腎相關(guān),臨床上常見脾腎兩虛,陰陽不調(diào)之病證,表現(xiàn)為:倦怠面白,乏力浮腫,腰酸肢冷,大便常稀,舌淡或胖或齒痕,脈沉或細(xì)。如狼瘡性腎炎、皮肌炎、慢性濕疹等疾病多屬脾腎兩虛,應(yīng)從溫補(bǔ)脾腎論治。腎陽推動(dòng)溫煦可助脾運(yùn)化化生水谷精微;而水谷精微的不斷補(bǔ)養(yǎng),腎中精氣才能不斷充盈和閉藏。艾老同時(shí)亦指出,腎寄水火陰陽,脾腎同治不能一切均從溫補(bǔ)入手,臨床上還應(yīng)詳辨脾腎關(guān)系主次和陰陽兩端,以免犯了“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。

    1.3? 辨脾胃獨(dú)證病機(jī)? 臨床常見脾胃癥狀反酸一癥,一般認(rèn)為[1]有肝氣犯胃,兼有寒熱之分。傷寒所論治肝虛寒之吳茱萸湯,方劑書中描述:嘔吐酸水……但在臨床中病人多不會(huì)表述為“反酸”。傷寒論和金匱要略有4段條文記載,如“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之。”“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?!钡鹊?,突出的均是“嘔”、“吐”癥狀,并無“反酸”之描述。所以艾老認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)指出“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?!睆呐R床實(shí)踐來看,反酸一癥就屬熱無疑。故每見吐酸無論舌脈它癥,必用黃連清中焦胃熱,劑量在6~12 g之間,熱去則胃安。又如臨床常見脾胃癥狀大便稀溏一證,艾老認(rèn)為實(shí)證熱證十不足一,更多的是屬于脾胃虛弱。從以下臨床信息即可辨識(shí):一是病史較長,不是急性發(fā)??;二是舌象多淡、苔白膩、邊有齒痕;三是受寒或冷食后加重。此類情況艾老善用炒制藥物如炒白術(shù)、炒枳殼、炒神曲、炒麥芽等等,因?yàn)槌粗坪蟮慕∑⒑臀杆幬锔蕽欀詼p少,溫燥之性增加,用于大便稀溏之脾胃虛弱恰到好處。

    2? 用藥獨(dú)到,細(xì)微之處盡顯臨證功力

    艾老早年曾中藥加工房做中藥炮制半年,后又跟隨文琢之教授、羅禹田教授等名師大家學(xué)習(xí)丸丹膏散的制作絕技,對(duì)中藥特性、內(nèi)服外用特點(diǎn)和各種劑型了如指掌,在之后的職業(yè)生涯中,更是不斷發(fā)揮,用藥獨(dú)到,極具特點(diǎn),屬傳承與發(fā)揮并舉,規(guī)范與靈活齊鑲,取得明顯的臨床療效。

    2.1? 宣散通利藥物,藥量應(yīng)輕? 對(duì)于一些在方中起宣散通利的藥物,艾老認(rèn)為藥量應(yīng)輕。一是順應(yīng)藥物特性,宣散通利本來就是需要靠劑量小才能發(fā)揮作用,否則“味厚則入下焦矣”;二是這些藥物起輔助作用,藥量小既可發(fā)揮藥物特點(diǎn),又可不干擾主要治療方向。如用活血涼血之品中配檀香3 g,陳皮5 g,取其行氣溫通;取川芎5 g,達(dá)活血祛風(fēng)引藥通達(dá)上行之意;用麻黃5 g開毛竅而逐邪氣,有開門逐寇之功,常可迅速緩解病情,如治銀屑病、特異性皮炎等,經(jīng)常收到意想不到之效果。

    2.2? 拓展藤類藥物使用范圍? 藤類中藥是傳統(tǒng)中藥的重要組成部分,《本草綱目》和《本草綱目拾遺》中收載藤莖類中藥200余種,《中華本草》收載藤莖類中藥300余種。按照中醫(yī)藥理論,藤類中藥多可入絡(luò),因此多用于風(fēng)濕痹證的防治。曾有人將藤類中藥按照功效和運(yùn)用分為溫通散寒、祛風(fēng)止痛、清熱通絡(luò)、祛瘀活血,養(yǎng)血通絡(luò)等5類藤類藥物使用均為治痹之法。臨床中,艾老也善于使用藤類藥物,將藤類中藥廣泛用于皮膚病及內(nèi)科病并拓展了藤類藥物使用范圍。如用忍冬藤,雖然疏風(fēng)清熱作用不及金銀花,但在仙方活命飲和四妙勇安湯中均用忍冬藤替換金銀花,且量宜大,通常為30~45 g,艾老取其清熱解毒通絡(luò)下行止痛之效,臨床治療癰瘍腫毒初起或是已成已成潰瘍之下肢脫疽療效上佳。又如藤狀灌木雞矢藤,《四川中藥志》記載治失眠,久咳?!吨貞c草藥》記載:健脾除濕,益氣補(bǔ)虛。常用于小兒瘦弱,脾弱氣虛,食積疳積,及成人氣虛浮腫,臌脹,耳嗚,腹瀉,遺尿,婦女虛弱白帶,干病。并虛弱勞傷,虛痢,癢子瘰疬之由于氣虛不愈者。作為四川地方藥材,艾老常用雞矢藤健脾補(bǔ)虛。再如雞血藤,艾老取其活血養(yǎng)血,可替代四物湯中熟地,避免其滋膩礙脾,通補(bǔ)并行可防瘀滯;取其舒筋通絡(luò),常配黃芪用于氣虛血瘀,脈絡(luò)瘀滯不通之疾,是臨床非常常用的一個(gè)藥對(duì)。

    2.3? 善用十八反之海藻甘草藥對(duì)? 艾老治療腫塊時(shí)常用十八反之海藻甘草,利用兩者“相反相激,激之以潰其堅(jiān)”,臨床治療腫塊病人數(shù)以萬計(jì),無一例出現(xiàn)中毒。雖然十八反屬于配伍應(yīng)用禁忌,但《東垣十書》治瘰疬之散腫潰堅(jiān)湯、《證治準(zhǔn)繩》治癭瘤之昆布散、《醫(yī)宗金鑒》治癭瘤之海藻玉壺湯等,皆以海藻、甘草同用,可見海藻甘草治療癭瘤瘰疬應(yīng)是可以使用的藥對(duì)。然畢竟此非尋常治法,現(xiàn)代研究又有多篇文獻(xiàn)指出海藻配伍甘草劑量大對(duì)肝腎功能有影響,屬“小毒”[2-3],艾老亦指出此藥對(duì)臨床不能常規(guī)寬泛使用,需專業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),甘草用量一般為3 g,海藻用量為15 g。體強(qiáng)者甘草可加到6 g,則激蕩之力倍增,療效更好。

    2.4? 動(dòng)物類藥物的使用應(yīng)“知其流弊、明其用法”? 動(dòng)物類中藥是中藥飲片重要的組成部分,艾老于1978年即發(fā)表了文琢之老中醫(yī)用動(dòng)物藥經(jīng)驗(yàn)[4]一文,較為豐富的介紹了文老應(yīng)用動(dòng)物藥經(jīng)驗(yàn)。之后艾老在此基礎(chǔ)之上多有發(fā)揮,但仍然遵循文老提出的動(dòng)物藥應(yīng)用基礎(chǔ),即“知其流弊、明其用法”。如用蟲類藥物,艾老常在頑疾中使用,認(rèn)為頑疾入絡(luò),病位較深,一般草木之品不如蟲類藥物能走竄入絡(luò)搜刮邪毒,直達(dá)病所。如用僵蠶、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等。但此類藥物亦存耗氣破血之痹,艾老指出要從小量起用,多需重配補(bǔ)益氣血之品,且不能過量長時(shí)間服用,特別是體弱氣血不足之人應(yīng)該慎用。如用甲殼類藥物石決明、牡蠣、瓦楞子等,艾老指出此類藥物需先打碎先煎,飯后服用,這樣不易傷胃。其他動(dòng)物藥艾老亦擅長應(yīng)用:如運(yùn)用刺猬皮和胃止痛祛風(fēng)止癢,配合烏梢蛇可治療皮膚瘙癢癥[5];鹿角霜推陳除積治療是治療乳癰要藥;桑螵蛸補(bǔ)腎固澀、九香蟲補(bǔ)腎通達(dá),兩者合用可為互補(bǔ),可補(bǔ)先天以滋后天等等。

    2.5? 充分應(yīng)用本地藥物? 艾老臨證50余年,師從川派名家多人,經(jīng)常到基層從事診療活動(dòng),對(duì)四川本地藥物認(rèn)識(shí)較深,臨床每每習(xí)用。如用南鶴虱燥濕殺蟲,對(duì)頑固性皮膚黏膜潰瘍疾病療效顯著;又如用一口鐘,主要產(chǎn)于我國西南川滇地區(qū),可殺蟲治皮膚諸疾,對(duì)皮炎皮癬均有較好作用;又如羌活魚,《四川中藥志》有記載,為小鯢科動(dòng)物山溪鯢全體。生活于川西接近藏區(qū)的高山小溪中,夏秋季捕捉,捕得后用酒碎死,洗凈曬干或以微火烘干備用。此藥行氣止痛,又可補(bǔ)虛,治療胃虛胃痛均有上佳療效,只是此藥現(xiàn)產(chǎn)量較少,醫(yī)院未常規(guī)備藥,艾老常用刺猬皮替換使用。

    3? 多法并用,諸技配合明顯提高療效

    艾老精療中醫(yī)皮科外科諸疾,除了中藥內(nèi)服外用,臨證還特別注意交代患者生活調(diào)攝,包括皮膚護(hù)理、心理調(diào)攝、生活習(xí)慣、飲食忌宜等。并指出這些方法看似簡單,但病人服藥治療同時(shí)如能認(rèn)真遵循后確有意外之喜,病人的依從性也可進(jìn)一步提高,有助于病情的進(jìn)一步恢復(fù)。

    3.1? 皮膚護(hù)理? 艾老常囑咐患有皮炎的皮膚病患者洗澡時(shí)間要短,一般不要不超過3 min;水溫的控制也有講究,不能太燙;沐浴露洗發(fā)露等衛(wèi)浴用品最好使用嬰兒用品,以上方法都是用以免皮膚過度刺激,以免導(dǎo)致皮膚疾病遷延不愈的良招。皮膚瘙癢等患者可以用橄欖油適量外擦,潤膚止癢。還有對(duì)脫發(fā)患者,艾老必教患者頭皮護(hù)理:如有條件,用新鮮桑葉煮洗局部頭皮,因?yàn)樯H~疏風(fēng)清熱,不但內(nèi)服可以使風(fēng)熱之表邪宣散,利五臟,通關(guān)節(jié),鮮品外用還能除皮脂,解熱膩,對(duì)于脂溢性脫發(fā)、斑禿等皆有良效。如無新鮮桑葉,可用白醋代替,用白醋6滴稀釋到一盆水中,用于洗頭,1~2日1次即可。

    3.2? 心理調(diào)攝? 心理調(diào)攝也是艾老在臨床中的必備方法之一。無論皮科外科還是內(nèi)科疾病,艾老常在病人就診時(shí)花一定時(shí)間客觀地講解病情,化繁為簡,使病人的心理對(duì)疾病有一定的接受程度。對(duì)于過分擔(dān)心自己病情的患者,時(shí)常寬心順意,適當(dāng)安慰,并進(jìn)行鼓勵(lì),使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;對(duì)于焦慮不安,癥狀繁雜的部分患者,要打消疑慮,舒緩情緒;對(duì)于病程較長或者反復(fù)發(fā)作,還有對(duì)于患者常問的病情“斷根”等情況,艾老常用暗示和明示兩種方法和詼諧的語言進(jìn)行清晰解釋,使患者能夠理解自己病情,很好的配合臨床治療,從而提高臨床療效。

    3.3? 重視生活忌宜的交代? 大多數(shù)皮膚疾病需要對(duì)飲食有一定禁忌,而很多病人由于體質(zhì)偏頗和病情變化,需要不斷調(diào)整生活忌宜。艾老在臨床中必然不愿其煩細(xì)致交代,突出重點(diǎn),要求飲食禁忌須遵循,不良生活習(xí)慣要改變。如過敏性皮膚病要忌發(fā)物,特別是春芽、蘑菇、芒果、蜂蜜等光敏性食物;痤瘡等患者要忌辛辣香燥等,并做成健康教育處方交予病人。皮膚疾病熬夜、暴曬都是絕對(duì)不可取的,而運(yùn)動(dòng)鍛煉是需要的,艾老經(jīng)常提醒病人要適量,以不疲乏和微微出汗為宜,這樣邪氣微透又不影響正氣。

    3.4? 特色療法配合? 艾老在應(yīng)用藥物湯劑常會(huì)根據(jù)病情需要交代患者煎煮飲片時(shí)加粳米,可取健脾之用,配半夏即為半夏秫米湯可助安神;遇到脫發(fā)就診的患者,除湯劑健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎之外,必交代患者用刮胡刀刮脫發(fā)區(qū)域,可以促進(jìn)毛發(fā)生長;外陰疾病如白塞氏病艾老認(rèn)為是蟲毒上攻則口咽潰爛,下注則出現(xiàn)二陰潰瘍,會(huì)使用中藥煎湯局部坐浴,借助氤氳藥氣作用于病灶,由表入里,取到攻其局部殺蟲愈瘍作用,配合中藥湯劑療效更佳;更有艾老繼承發(fā)揚(yáng)文氏所制的各種外用制劑[6],包括膏劑、丹劑、油劑、糊劑等等,臨床已經(jīng)形成系列成熟的制劑,每多對(duì)癥使用……。這些特殊方法的配合使用大大的促進(jìn)了治療皮外疾病的臨床療效。

    參考文獻(xiàn):

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    [4]艾儒棣.文琢之老中醫(yī)用動(dòng)物藥的經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1978(4):55-57.

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    (收稿日期:2023-07-18)

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