艾儒棣教授臨證特點(diǎn)淺析

*基金項(xiàng)目：第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕178號(hào)）；全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函〔2019〕36號(hào)）；云南省“興滇英才支持計(jì)劃”名醫(yī)專項(xiàng)項(xiàng)目（云衛(wèi)人發(fā)〔2022〕8號(hào)）

第一作者簡介：錢銳（1974-），男，主任醫(yī)師，研究方向：老年病內(nèi)分泌的中醫(yī)防治研究。

摘要：艾儒棣教授是全國名中醫(yī)、全國教學(xué)名師，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從文琢之老。臨證50余年，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)技精湛，臨證開闔揮灑又植根于經(jīng)典，特別重視脾胃功能；遣方特點(diǎn)鮮明用藥獨(dú)到，對小劑量藥物配比、藤類藥、蟲類藥、地方藥、相反相激藥對等都有深入研究；治療手段豐富多彩，皮膚護(hù)理、心理調(diào)攝、特殊方法、飲食忌宜等等每每配合應(yīng)用，臨床不僅僅皮科外科疾病，很多疑難雜癥均能取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：艾儒棣；名老中醫(yī)；經(jīng)驗(yàn)傳承

中圖分類號(hào)：R249??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? ?文章編號(hào)：1007-2349（2024）05-0012-03

艾儒棣教授師從文琢之老，是全國名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國教學(xué)名師。艾儒棣教授臨證50余年，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)技精湛，理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長皮科外科。艾老臨證開闔揮灑又植根于經(jīng)典，遣方用藥特點(diǎn)鮮明且絲絲入扣，同時(shí)治療手段豐富多彩，皮膚護(hù)理、心理調(diào)攝、特殊方法、飲食忌宜每每配合應(yīng)用，很多疑難雜癥均能取得滿意療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，每感精妙現(xiàn)試將艾儒棣教授臨證特點(diǎn)總結(jié)如下，以饗同道。

1? 辨識(shí)病機(jī)，精準(zhǔn)顧護(hù)脾胃后天根本

艾老工作后一直從事中醫(yī)外科皮科工作，其治病“法于《正宗》，首重脾胃”。認(rèn)為脾胃為后天之本，倉稟之官，歷來受到各位醫(yī)家重視。從張仲景提出“四季脾旺不受邪”，再到李杲的《脾胃論》專著，《外科正宗》里亦指出“得土者昌，失土者亡”等等，所以脾胃為一切疾病的根本。無論內(nèi)婦兒外諸疾，重視顧護(hù)脾胃都是重中之重。艾老在臨床中雖善用培土之法但并非是一味補(bǔ)脾，而是十分重視脾胃相關(guān)病機(jī)辨識(shí)，認(rèn)為只有詳辨病機(jī)才能更加精準(zhǔn)調(diào)護(hù)脾胃從而獲得臨床良效。

1.1? 辨脾胃痰濕病機(jī)? 艾老認(rèn)為痰濕病機(jī)在臨床非常常見，是導(dǎo)致很多內(nèi)科和皮外科頑疾的直接原因，且與脾胃關(guān)系密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》篇指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”，水液代謝與脾胃直接相關(guān)，若脾胃功能失調(diào)，首先表現(xiàn)出來的就是水濕運(yùn)化受阻，水濕內(nèi)停，進(jìn)而內(nèi)侵臟腑，出現(xiàn)濕邪困阻之證；或外犯肌膚，表現(xiàn)為糜爛、滲液、水腫等，形成病情纏綿之癥。痰濕本為一體，可以合稱“痰濕”但臨床又有區(qū)別。兩者可以相互轉(zhuǎn)化但均與脾密切相關(guān)，故有“脾虛生濕”和“脾為生痰之源”之謂?！峨s病源流犀燭》亦指出“痰飲，濕病也”。艾老認(rèn)為濕邪彌漫，痰多有形，治法在健脾和胃促進(jìn)水濕運(yùn)化的基礎(chǔ)上有所差別。偏于彌漫無形濕氣者，多健脾利水除濕之法，或兼補(bǔ)腎，或兼解毒；偏于痰濁有形者，多用健脾順氣化痰之法，或兼散結(jié)，或兼調(diào)肝。應(yīng)用于急慢性濕疹、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生等疾病，臨床均取得良效。

1.2? 辨脾腎相關(guān)病機(jī)? 脾與腎之間存在著“先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天”的關(guān)系。腎為先天之本，脾為后天之本。二者在生理上相互資助、相互促進(jìn)，在病理上相互影響、互為因果。艾老特別重視脾腎關(guān)系，認(rèn)為很多慢性、全身性、頑固性疾病都是脾腎相關(guān)，臨床上常見脾腎兩虛，陰陽不調(diào)之病證，表現(xiàn)為：倦怠面白，乏力浮腫，腰酸肢冷，大便常稀，舌淡或胖或齒痕，脈沉或細(xì)。如狼瘡性腎炎、皮肌炎、慢性濕疹等疾病多屬脾腎兩虛，應(yīng)從溫補(bǔ)脾腎論治。腎陽推動(dòng)溫煦可助脾運(yùn)化化生水谷精微；而水谷精微的不斷補(bǔ)養(yǎng)，腎中精氣才能不斷充盈和閉藏。艾老同時(shí)亦指出，腎寄水火陰陽，脾腎同治不能一切均從溫補(bǔ)入手，臨床上還應(yīng)詳辨脾腎關(guān)系主次和陰陽兩端，以免犯了“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。

1.3? 辨脾胃獨(dú)證病機(jī)? 臨床常見脾胃癥狀反酸一癥，一般認(rèn)為［1］有肝氣犯胃，兼有寒熱之分。傷寒所論治肝虛寒之吳茱萸湯，方劑書中描述：嘔吐酸水……但在臨床中病人多不會(huì)表述為“反酸”。傷寒論和金匱要略有4段條文記載，如“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之?！薄案蓢I，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！钡鹊?，突出的均是“嘔”、“吐”癥狀，并無“反酸”之描述。所以艾老認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！睆呐R床實(shí)踐來看，反酸一癥就屬熱無疑。故每見吐酸無論舌脈它癥，必用黃連清中焦胃熱，劑量在6～12 g之間，熱去則胃安。又如臨床常見脾胃癥狀大便稀溏一證，艾老認(rèn)為實(shí)證熱證十不足一，更多的是屬于脾胃虛弱。從以下臨床信息即可辨識(shí)：一是病史較長，不是急性發(fā)?。欢巧嘞蠖嗟?、苔白膩、邊有齒痕；三是受寒或冷食后加重。此類情況艾老善用炒制藥物如炒白術(shù)、炒枳殼、炒神曲、炒麥芽等等，因?yàn)槌粗坪蟮慕∑⒑臀杆幬锔蕽欀詼p少，溫燥之性增加，用于大便稀溏之脾胃虛弱恰到好處。

2? 用藥獨(dú)到，細(xì)微之處盡顯臨證功力

艾老早年曾中藥加工房做中藥炮制半年，后又跟隨文琢之教授、羅禹田教授等名師大家學(xué)習(xí)丸丹膏散的制作絕技，對中藥特性、內(nèi)服外用特點(diǎn)和各種劑型了如指掌，在之后的職業(yè)生涯中，更是不斷發(fā)揮，用藥獨(dú)到，極具特點(diǎn)，屬傳承與發(fā)揮并舉，規(guī)范與靈活齊鑲，取得明顯的臨床療效。

2.1? 宣散通利藥物，藥量應(yīng)輕? 對于一些在方中起宣散通利的藥物，艾老認(rèn)為藥量應(yīng)輕。一是順應(yīng)藥物特性，宣散通利本來就是需要靠劑量小才能發(fā)揮作用，否則“味厚則入下焦矣”；二是這些藥物起輔助作用，藥量小既可發(fā)揮藥物特點(diǎn)，又可不干擾主要治療方向。如用活血涼血之品中配檀香3 g，陳皮5 g，取其行氣溫通；取川芎5 g，達(dá)活血祛風(fēng)引藥通達(dá)上行之意；用麻黃5 g開毛竅而逐邪氣，有開門逐寇之功，?？裳杆倬徑獠∏椋缰毋y屑病、特異性皮炎等，經(jīng)常收到意想不到之效果。

2.2? 拓展藤類藥物使用范圍? 藤類中藥是傳統(tǒng)中藥的重要組成部分，《本草綱目》和《本草綱目拾遺》中收載藤莖類中藥200余種，《中華本草》收載藤莖類中藥300余種。按照中醫(yī)藥理論，藤類中藥多可入絡(luò)，因此多用于風(fēng)濕痹證的防治。曾有人將藤類中藥按照功效和運(yùn)用分為溫通散寒、祛風(fēng)止痛、清熱通絡(luò)、祛瘀活血，養(yǎng)血通絡(luò)等5類藤類藥物使用均為治痹之法。臨床中，艾老也善于使用藤類藥物，將藤類中藥廣泛用于皮膚病及內(nèi)科病并拓展了藤類藥物使用范圍。如用忍冬藤，雖然疏風(fēng)清熱作用不及金銀花，但在仙方活命飲和四妙勇安湯中均用忍冬藤替換金銀花，且量宜大，通常為30～45 g，艾老取其清熱解毒通絡(luò)下行止痛之效，臨床治療癰瘍腫毒初起或是已成已成潰瘍之下肢脫疽療效上佳。又如藤狀灌木雞矢藤，《四川中藥志》記載治失眠，久咳?！吨貞c草藥》記載：健脾除濕，益氣補(bǔ)虛。常用于小兒瘦弱，脾弱氣虛，食積疳積，及成人氣虛浮腫，臌脹，耳嗚，腹瀉，遺尿，婦女虛弱白帶，干病。并虛弱勞傷，虛痢，癢子瘰疬之由于氣虛不愈者。作為四川地方藥材，艾老常用雞矢藤健脾補(bǔ)虛。再如雞血藤，艾老取其活血養(yǎng)血，可替代四物湯中熟地，避免其滋膩礙脾，通補(bǔ)并行可防瘀滯；取其舒筋通絡(luò)，常配黃芪用于氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀滯不通之疾，是臨床非常常用的一個(gè)藥對。

2.3? 善用十八反之海藻甘草藥對? 艾老治療腫塊時(shí)常用十八反之海藻甘草，利用兩者“相反相激，激之以潰其堅(jiān)”，臨床治療腫塊病人數(shù)以萬計(jì)，無一例出現(xiàn)中毒。雖然十八反屬于配伍應(yīng)用禁忌，但《東垣十書》治瘰疬之散腫潰堅(jiān)湯、《證治準(zhǔn)繩》治癭瘤之昆布散、《醫(yī)宗金鑒》治癭瘤之海藻玉壺湯等，皆以海藻、甘草同用，可見海藻甘草治療癭瘤瘰疬應(yīng)是可以使用的藥對。然畢竟此非尋常治法，現(xiàn)代研究又有多篇文獻(xiàn)指出海藻配伍甘草劑量大對肝腎功能有影響，屬“小毒”［2-3］，艾老亦指出此藥對臨床不能常規(guī)寬泛使用，需專業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，甘草用量一般為3 g，海藻用量為15 g。體強(qiáng)者甘草可加到6 g，則激蕩之力倍增，療效更好。

2.4? 動(dòng)物類藥物的使用應(yīng)“知其流弊、明其用法”? 動(dòng)物類中藥是中藥飲片重要的組成部分，艾老于1978年即發(fā)表了文琢之老中醫(yī)用動(dòng)物藥經(jīng)驗(yàn)［4］一文，較為豐富的介紹了文老應(yīng)用動(dòng)物藥經(jīng)驗(yàn)。之后艾老在此基礎(chǔ)之上多有發(fā)揮，但仍然遵循文老提出的動(dòng)物藥應(yīng)用基礎(chǔ)，即“知其流弊、明其用法”。如用蟲類藥物，艾老常在頑疾中使用，認(rèn)為頑疾入絡(luò)，病位較深，一般草木之品不如蟲類藥物能走竄入絡(luò)搜刮邪毒，直達(dá)病所。如用僵蠶、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等。但此類藥物亦存耗氣破血之痹，艾老指出要從小量起用，多需重配補(bǔ)益氣血之品，且不能過量長時(shí)間服用，特別是體弱氣血不足之人應(yīng)該慎用。如用甲殼類藥物石決明、牡蠣、瓦楞子等，艾老指出此類藥物需先打碎先煎，飯后服用，這樣不易傷胃。其他動(dòng)物藥艾老亦擅長應(yīng)用：如運(yùn)用刺猬皮和胃止痛祛風(fēng)止癢，配合烏梢蛇可治療皮膚瘙癢癥［5］；鹿角霜推陳除積治療是治療乳癰要藥；桑螵蛸補(bǔ)腎固澀、九香蟲補(bǔ)腎通達(dá)，兩者合用可為互補(bǔ)，可補(bǔ)先天以滋后天等等。

2.5? 充分應(yīng)用本地藥物? 艾老臨證50余年，師從川派名家多人，經(jīng)常到基層從事診療活動(dòng)，對四川本地藥物認(rèn)識(shí)較深，臨床每每習(xí)用。如用南鶴虱燥濕殺蟲，對頑固性皮膚黏膜潰瘍疾病療效顯著；又如用一口鐘，主要產(chǎn)于我國西南川滇地區(qū)，可殺蟲治皮膚諸疾，對皮炎皮癬均有較好作用；又如羌活魚，《四川中藥志》有記載，為小鯢科動(dòng)物山溪鯢全體。生活于川西接近藏區(qū)的高山小溪中，夏秋季捕捉，捕得后用酒碎死，洗凈曬干或以微火烘干備用。此藥行氣止痛，又可補(bǔ)虛，治療胃虛胃痛均有上佳療效，只是此藥現(xiàn)產(chǎn)量較少，醫(yī)院未常規(guī)備藥，艾老常用刺猬皮替換使用。

3? 多法并用，諸技配合明顯提高療效

艾老精療中醫(yī)皮科外科諸疾，除了中藥內(nèi)服外用，臨證還特別注意交代患者生活調(diào)攝，包括皮膚護(hù)理、心理調(diào)攝、生活習(xí)慣、飲食忌宜等。并指出這些方法看似簡單，但病人服藥治療同時(shí)如能認(rèn)真遵循后確有意外之喜，病人的依從性也可進(jìn)一步提高，有助于病情的進(jìn)一步恢復(fù)。

3.1? 皮膚護(hù)理? 艾老常囑咐患有皮炎的皮膚病患者洗澡時(shí)間要短，一般不要不超過3 min；水溫的控制也有講究，不能太燙；沐浴露洗發(fā)露等衛(wèi)浴用品最好使用嬰兒用品，以上方法都是用以免皮膚過度刺激，以免導(dǎo)致皮膚疾病遷延不愈的良招。皮膚瘙癢等患者可以用橄欖油適量外擦，潤膚止癢。還有對脫發(fā)患者，艾老必教患者頭皮護(hù)理：如有條件，用新鮮桑葉煮洗局部頭皮，因?yàn)樯Ｈ~疏風(fēng)清熱，不但內(nèi)服可以使風(fēng)熱之表邪宣散，利五臟，通關(guān)節(jié)，鮮品外用還能除皮脂，解熱膩，對于脂溢性脫發(fā)、斑禿等皆有良效。如無新鮮桑葉，可用白醋代替，用白醋6滴稀釋到一盆水中，用于洗頭，1～2日1次即可。

3.2? 心理調(diào)攝? 心理調(diào)攝也是艾老在臨床中的必備方法之一。無論皮科外科還是內(nèi)科疾病，艾老常在病人就診時(shí)花一定時(shí)間客觀地講解病情，化繁為簡，使病人的心理對疾病有一定的接受程度。對于過分擔(dān)心自己病情的患者，時(shí)常寬心順意，適當(dāng)安慰，并進(jìn)行鼓勵(lì)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對于焦慮不安，癥狀繁雜的部分患者，要打消疑慮，舒緩情緒；對于病程較長或者反復(fù)發(fā)作，還有對于患者常問的病情“斷根”等情況，艾老常用暗示和明示兩種方法和詼諧的語言進(jìn)行清晰解釋，使患者能夠理解自己病情，很好的配合臨床治療，從而提高臨床療效。

3.3? 重視生活忌宜的交代? 大多數(shù)皮膚疾病需要對飲食有一定禁忌，而很多病人由于體質(zhì)偏頗和病情變化，需要不斷調(diào)整生活忌宜。艾老在臨床中必然不愿其煩細(xì)致交代，突出重點(diǎn)，要求飲食禁忌須遵循，不良生活習(xí)慣要改變。如過敏性皮膚病要忌發(fā)物，特別是春芽、蘑菇、芒果、蜂蜜等光敏性食物；痤瘡等患者要忌辛辣香燥等，并做成健康教育處方交予病人。皮膚疾病熬夜、暴曬都是絕對不可取的，而運(yùn)動(dòng)鍛煉是需要的，艾老經(jīng)常提醒病人要適量，以不疲乏和微微出汗為宜，這樣邪氣微透又不影響正氣。

3.4? 特色療法配合? 艾老在應(yīng)用藥物湯劑常會(huì)根據(jù)病情需要交代患者煎煮飲片時(shí)加粳米，可取健脾之用，配半夏即為半夏秫米湯可助安神；遇到脫發(fā)就診的患者，除湯劑健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎之外，必交代患者用刮胡刀刮脫發(fā)區(qū)域，可以促進(jìn)毛發(fā)生長；外陰疾病如白塞氏病艾老認(rèn)為是蟲毒上攻則口咽潰爛，下注則出現(xiàn)二陰潰瘍，會(huì)使用中藥煎湯局部坐浴，借助氤氳藥氣作用于病灶，由表入里，取到攻其局部殺蟲愈瘍作用，配合中藥湯劑療效更佳；更有艾老繼承發(fā)揚(yáng)文氏所制的各種外用制劑［6］，包括膏劑、丹劑、油劑、糊劑等等，臨床已經(jīng)形成系列成熟的制劑，每多對癥使用……。這些特殊方法的配合使用大大的促進(jìn)了治療皮外疾病的臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

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［2］劉云翔，柳海艷，鐘贛生，等.海藻玉壺湯中海藻-甘草反藥組合加減應(yīng)用的急性毒性實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013（22）：240-245.

［3］孟嫻，伍振輝，彭蘊(yùn)茹，等.海藻-甘草反藥配伍致大鼠腎毒性的機(jī)制探討［J］.中草藥，2018（9）：2076-2083.

［4］艾儒棣.文琢之老中醫(yī)用動(dòng)物藥的經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1978（4）：55-57.

［5］劉瑤，秦悅思，謝祥錕，等.艾儒棣教授運(yùn)用烏梢蛇配合刺猬皮治療皮膚瘙癢癥的經(jīng)驗(yàn)［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011（4）：5-6.

［6］陳明嶺，艾華.當(dāng)代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書·艾儒棣［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：81

（收稿日期：2023-07-18）