1 例高血壓合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者藥物治療管理體會(huì)*

趙 群，孫喜梅，司繼剛，楊立莉

（山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036）

高血壓為臨床常見病和多發(fā)病，我國(guó)高血壓的發(fā)病率、致殘率、致死率均高，但知曉率、治療率和控制率均低，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。高血壓患者若血壓控制不佳，常伴左室肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致心肌耗氧量增加，以及冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┦歉哐獕夯颊叩某Ｒ姴l(fā)癥，當(dāng)高血壓合并冠心病時(shí)，患者冠狀動(dòng)脈血供減少，更易發(fā)生心肌缺血，具有較高的心肌梗死和心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)加強(qiáng)其合理用藥管理［1］。藥物治療管理（MTM）是指藥師為患者提供合理用藥教育、咨詢指導(dǎo)等專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)，加強(qiáng)患者用藥依從性管理，預(yù)防用藥錯(cuò)誤，提升患者的自我用藥管理能力，從而提高臨床治療效果［2］。我院自2020年6月開設(shè)藥學(xué)門診以來，以高血壓、糖尿病等慢性疾病患者為主要服務(wù)人群，與心血管科、內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學(xué)科等臨床科室密切協(xié)作，不斷探索藥學(xué)門診服務(wù)模式，藥師從藥學(xué)問診、用藥評(píng)估、方案調(diào)整、用藥宣教、藥學(xué)隨訪等環(huán)節(jié)為患者提供MTM，建立MTM檔案，提供持續(xù)的合理用藥服務(wù)。本研究中介紹了1 例高血壓合并冠心病患者的MTM過程，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，3個(gè)月前因高血壓于我院心血管科就診?；颊咦栽V2 年前晨起運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)心絞痛，就診后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，示冠狀動(dòng)脈回旋支重度狹窄，局部狹窄率達(dá)92%，診斷為急性心肌梗死，立即行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，植入心臟支架1 枚，術(shù)后未再出現(xiàn)心絞痛癥狀，病情控制較穩(wěn)定。近1 個(gè)月以來，患者出現(xiàn)血壓升高，伴頭痛、頭暈、夜間睡眠欠佳等癥狀。醫(yī)師詢問病史，患者訴其高血壓史12 余年，日常無明顯不適癥狀，間斷服用降壓藥，用藥不規(guī)律，血壓一般控制在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，直至心肌梗死介入治療后，才開始規(guī)律服用藥物。無吸煙史，偶少量飲酒，無其他慢性疾病史。體格檢查示，血壓152/103 mmHg，靜息心率77 次/分。血生化檢查示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）36.2 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）29.7 U/L，肌酐（Cr）71.8μmol/L，尿素氮（BUN）5.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.24 mmol/ L，甘油三酯（TG）4.34 mmol/ L，空腹血糖（FBG）5.79 mmol/ L，尿酸（UA）526μmol/L，同型半胱氨酸（HCY）17.83μmol/L。肝腎功能正常。心臟彩超示，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）57%，左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）128 g/m2，左室肥厚（LVH）伴二尖瓣輕度反流。頸動(dòng)脈超聲示，雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、粗糙，厚度為1.2 mm，雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處探及數(shù)個(gè)低回聲斑塊，較大的為17.4 mm×2.9 mm（右側(cè)），9.0 mm×2.8 mm（左側(cè)）；局部管腔未見明顯狹窄。查高血壓3 項(xiàng)示，醛固酮（ALD）161 pg/ mL，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）74 pg/mL，腎素（Ren）38μU/mL，醛固酮與腎素比值4.24 pg/ μU，腎血管超聲檢查無異常，排除繼發(fā)性高血壓。臨床診斷為冠心病介入術(shù)后、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。醫(yī)師認(rèn)為，患者血壓、血脂等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）指標(biāo)不達(dá)標(biāo)與用藥不合理、不規(guī)范有關(guān)，推薦患者到藥學(xué)門診進(jìn)行MTM。

2 高血壓患者ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)分層

參考《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》［3］、《中國(guó)血脂管理指南（2023 年）》［4］等，根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥等情況，對(duì)高血壓患者進(jìn)行ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)分層。此例高血壓合并冠心病患者的血壓、心率、LDL-C、TG 控制均不達(dá)標(biāo)，伴高尿酸血癥（UA ＞420 μmol/ L）和高同型半胱氨酸血癥（HCY ＞10μmol/L）等危險(xiǎn)因素，并有LVH、雙側(cè)頸動(dòng)脈低回聲斑塊等靶器官損害，判定其ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層為極高危。藥師在關(guān)注此例患者高血壓治療的同時(shí)，需加強(qiáng)患者ASCVD 危險(xiǎn)因素（如心率及LDL-C，TG，UA，HCY 水平等）的管理。

3 MTM 服務(wù)過程

3.1 藥學(xué)問診

藥師詳細(xì)查閱了患者的病歷資料和檢查指標(biāo)，仔細(xì)詢問了患者的診療過程和用藥情況。患者近期開始出現(xiàn)血壓控制不佳的情況，常出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀?；颊呓邮躆TM前的用藥方案見表1。

表1 患者接受藥物治療管理前用藥方案Tab.1 The patient′s medication regimen before receiving MTM

3.2 用藥評(píng)估與方案調(diào)整

3.2.1 血壓和心率管理

患者服用的降壓藥物為復(fù)方制劑纈沙坦氫氯噻嗪片，其中氫氯噻嗪為利尿劑，可抑制尿酸排泄，有升高血尿酸濃度的效應(yīng)?？紤]此例患者合并高尿酸血癥，纈沙坦氫氯噻嗪片不利于降低血尿酸濃度［5］，建議調(diào)整降壓藥物品種。對(duì)于高血壓合并冠心病患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑可減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等事件的風(fēng)險(xiǎn)，是首選降壓藥物，單用血壓控制不佳時(shí)，可聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）等藥物［6］。對(duì)于高血壓合并LVH的患者，存在心肌質(zhì)量增加和心肌重塑的現(xiàn)象，LVH可顯著增加高血壓合并冠心病患者的心力衰竭、卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，在臨床常用的一線降壓藥物中，血管緊張素受體阻滯劑（ARB）逆轉(zhuǎn)LVH 的作用相對(duì)較強(qiáng)，其次為CCB 和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）［7］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，心率升高是冠心病患者心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心率每增加10 次/分，主要心血管事件增加8%［8-9］?？梢?，控制冠心病患者的心率，可明顯減少心血管事件的發(fā)生。β1受體阻滯劑是冠心病患者的常用治療藥物，通過抑制心臟β1受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，還可通過延長(zhǎng)舒張期而增加缺血心肌灌注。

根據(jù)患者的具體病情、血壓和心率控制水平及既往用藥史，藥師建議停用纈沙坦氫氯噻嗪片，調(diào)整降壓藥物為纈沙坦氨氯地平片，并加用β1受體阻滯劑美托洛爾緩釋片，以進(jìn)一步控制血壓和降低心率。血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下，如患者耐受，血壓可進(jìn)一步控制在130/80 mmHg 以下；冠心病患者的心率宜控制在55～60 次/分，以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。

3.2.2 血脂、UA 與HCY 水平管理

高膽固醇血癥為高血壓患者最常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素，二者并存使心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。此例患者的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)分層為極高危，其LDL-C 和TG 水平應(yīng)分別控制在1.8 mmol/ L 和1.7 mmol/ L 以下［12］。患者服用常規(guī)劑量阿托伐他汀鈣片，LDL-C 為2.24 mmol/L，控制不達(dá)標(biāo)，藥師建議加用腸道膽固醇吸收抑制劑依折麥布片，以進(jìn)一步降低LDL-C 水平。患者TG 為4.34 mmol/ L，根據(jù)《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》［4］，ASCVD 患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后，如TG ＞2.3 mmol/ L，則可給予高純度ω-3 脂肪酸或非諾貝特、苯扎貝特，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。藥師建議加用非諾貝特片，以進(jìn)一步降低TG水平。

高尿酸血癥為獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素，高尿酸可激活RAS，降低內(nèi)皮型一氧化氮（eNO）水平，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。2018 年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）聯(lián)合制訂的高血壓管理指南中，首次將高尿酸血癥作為獨(dú)立的ASCVD 危險(xiǎn)因素［13］。對(duì)于合并高血壓等ASCVD 危險(xiǎn)因素的高尿酸血癥患者，血尿酸水平應(yīng)長(zhǎng)期控制在360 μmol/ L 以下。非布司他為高選擇性的黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成而降低血清尿酸濃度［14］。藥師建議加用非布司他片，以進(jìn)一步降低尿酸。

高同型半胱氨酸血癥患者更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，是引發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴同型半胱氨酸血癥的高血壓患者的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。此例患者HCY 17.83μmol/L，藥師囑患者每日服用小劑量葉酸片，降低血HCY 水平（目標(biāo)值＜10μmol/L），進(jìn)而降低心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)［15］。硝酸酯類藥物是治療各類心絞痛的一線藥物，但不建議冠狀動(dòng)脈血管重建治療后或心絞痛已穩(wěn)定控制者長(zhǎng)期使用；而曲美他嗪為治療勞力型心絞痛的二線藥物［11］。鑒于患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后未再出現(xiàn)心絞痛和心肌缺血的癥狀，經(jīng)與心血管科醫(yī)師討論，藥師建議停用冠脈擴(kuò)張藥物單硝酸異山梨酯緩釋片和改善心臟能量代謝藥物曲美他嗪片?？寡“逯委熓枪谛牟≈委煹幕A(chǔ)用藥，可有效預(yù)防心肌梗死和改善預(yù)后，藥師囑患者繼續(xù)規(guī)律服用阿司匹林腸溶片［16］。患者接受MTM后的用藥方案見表2。

表2 患者接受藥物治療管理后的用藥方案Tab.2 The patient′s medication regimen after receiving MTM

3.3 用藥宣教與藥學(xué)隨訪

此例患者有高血壓史，未規(guī)律用藥治療，血壓未得到有效控制，分析原因是患者缺乏高血壓的風(fēng)險(xiǎn)、治療原則和合理用藥知識(shí)，治療依從性差，長(zhǎng)期的血壓和ASCVD 危險(xiǎn)因素控制不佳會(huì)引起靶器官損害，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。藥師詳細(xì)介紹了高血壓及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和病理特點(diǎn)，以及每種藥物的作用機(jī)制、服用方法和注意事項(xiàng)，認(rèn)真回答患者的問題，直到患者滿意。如介紹了非諾貝特和阿托伐他汀鈣的潛在肝功能損傷和肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早晚分開服用可避免2種藥物血藥濃度的重疊，降低藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。藥師告知患者，在用藥過程中如出現(xiàn)惡心、腹痛、厭食、肌肉酸痛無力等不適反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，檢查肝功能、磷酸肌酸激酶等指標(biāo)，并采取相應(yīng)治療措施。對(duì)于患者心率控制的疑問，藥師向患者介紹了心率管理的目標(biāo)值及其對(duì)心臟功能改善的意義。藥師在進(jìn)行MTM的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者高血壓的綜合管理，囑患者低鹽、低脂、低嘌呤飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)情緒，保證夜間睡眠時(shí)間［18］。

藥師囑患者嚴(yán)格按治療方案用藥，通過微信、電話隨訪和藥學(xué)門診復(fù)診，每周監(jiān)測(cè)血壓、心率，定期檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果和ADR，建立MTM檔案。經(jīng)藥師3 個(gè)月近20 次的藥學(xué)隨訪，藥師提供專業(yè)、細(xì)致的MTM，取得了良好的治療效果，患者血壓降至130/ 80 mmHg 以下，心率降至55～60 次/ 分；MTM后第1 個(gè)月和第3 個(gè)月分別檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，各指標(biāo)持續(xù)改善（見表3）；患者規(guī)律用藥3個(gè)月后，各項(xiàng)ASCVD指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，患者的頭痛和頭脹癥狀消失，生活質(zhì)量明顯改善，肝腎功能正常，無ADR 發(fā)生。藥學(xué)門診就診3 個(gè)月后，患者復(fù)查心臟彩超示，LVEF 61%，LVMI 126 g/m2，LVH伴二尖瓣輕度反流，心臟功能改善。

表3 患者藥物治療管理前后ASCVD指標(biāo)改善情況Tab.3 Improvement of ASCVD indexes of the patient before and after receiving MTM

通過MTM 服務(wù)，藥師與患者建立了長(zhǎng)期的微信和電話聯(lián)系，及時(shí)解答患者的用藥疑問和治療困惑，藥師主動(dòng)宣教合理用藥知識(shí)，取得了患者的信任，患者用藥依從性好，對(duì)藥師的工作給予了高度評(píng)價(jià)，治療效果滿意。藥師告知患者規(guī)律用藥，并囑患者在規(guī)律治療6個(gè)月和12 個(gè)月后復(fù)查相關(guān)生化指標(biāo)、頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲等，評(píng)估治療效果，根據(jù)檢查結(jié)果適時(shí)調(diào)整治療方案，為患者提供持續(xù)的MTM。

4 討論

2021 年10 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范》［19］，是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)門診服務(wù)的指導(dǎo)性文件，有望推動(dòng)和促進(jìn)我國(guó)藥學(xué)門診工作質(zhì)量的提升。藥學(xué)門診是醫(yī)師門診的有益補(bǔ)充，可提高患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和依從性［20］。

近年來，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已在藥學(xué)門診服務(wù)方面進(jìn)行了很多探索，并取得了良好的成效和經(jīng)驗(yàn)。張瑞雪等［21］探討了藥師如何在老年患者多重用藥管理方面發(fā)揮作用，共納入48 例老年患者，發(fā)現(xiàn)276 個(gè)藥物相關(guān)問題；提供202 條干預(yù)措施，其中175 條得到接受并實(shí)施，最終解決了118 個(gè)藥物相關(guān)問題。通過藥學(xué)門診服務(wù)，患者的用藥依從性、治療效果和生活質(zhì)量均得到顯著提高。普燕芳等［22］結(jié)合自身開展藥學(xué)門診妊娠用藥咨詢工作的經(jīng)驗(yàn)研究認(rèn)為，加強(qiáng)孕期用藥安全和教育是促進(jìn)妊娠人群合理用藥的關(guān)鍵，藥師通過藥學(xué)門診提供個(gè)體化用藥評(píng)估建議，對(duì)改善妊娠人群的安全用藥具有重要意義。

藥學(xué)門診體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與藥學(xué)多學(xué)科服務(wù)患者的工作新模式，該院藥學(xué)門診患者的每次接診時(shí)間一般為30 min。通過藥師的MTM，讓患者成為治療的自我管理者，有效保證了患者的合理用藥、用藥依從性和治療效果。通過該院藥學(xué)門診多次的MTM，此例高血壓合并冠心病患者的血壓、心率及LDL-C，TG，UA，HCY 水平均得到了有效管理，通過控制高血壓合并冠心病患者的ASCVD 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可有效預(yù)防心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。