血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎的臨床療效及對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)的影響*

徐 娜，韓 梅，封錦慧，孫 垚，任占芬，賈軍利

（1.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075100）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多發(fā)于青年女性，可引起多系統(tǒng)、多器官損害，當(dāng)累及腎臟時(shí)會(huì)引發(fā)狼瘡性腎炎。臨床治療中常采用皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合細(xì)胞毒免疫抑制劑治療，但會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)［1］，狼瘡性腎炎患者的感染發(fā)生率為33%～60%［2］，而感染可顯著增加狼瘡性腎炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。胸腺肽具有誘導(dǎo)人體免疫細(xì)胞分化成熟，促進(jìn)免疫細(xì)胞生成的作用，可降低感染發(fā)生率，但昂貴的價(jià)格導(dǎo)致長期使用受限。血府逐瘀口服液為中成藥制劑，具有增加血管數(shù)量、促進(jìn)內(nèi)皮祖細(xì)胞分化和血管生成的作用［3］。賀忠寧等［4］的研究顯示，血府逐瘀口服液可促進(jìn)胸腺肽β4 的合成，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)平衡。本研究中探討了血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎的臨床療效，以及對(duì)患者免疫學(xué)指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》中狼瘡性腎炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)腎活組織檢查確診；病理類型為Ⅲ-Ⅴ型；處于疾病活動(dòng)期，SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）［6］評(píng)分大于5 分，血肌酐（SCr）＞133μmol/L，24 h尿蛋白定量＞2 g；中醫(yī)辨證分型為血瘀證［7］；年齡不低于16歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)為202112A4），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；自身免疫性疾?。话樾?、腦、肝等功能異常；妊娠期或哺乳期；對(duì)藥物成分過敏；腎臟替代治療史；惡性腫瘤；急性腎功能損傷，或存在感染；精神疾病；入組前有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾?。徊荒苋虆⒓友芯?。

病例選擇與分組：參照樣本量計(jì)算公式即N=π0（1-π0）［（μα+μβ）/δ］2（其中，μα=1.96，μβ=1.282，π0為常規(guī)治療有效率0.66［8］，π1為試驗(yàn)預(yù)期有效率0.88，δ=π1-π0）計(jì)算得樣本量約為49 例，考慮脫失率（10%）與不依從率（10%），則至少需納入樣本量59 例。選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2021年10月至2022年10月收治的狼瘡性腎炎患者60例，開展前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=30）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療，口服醋酸潑尼松片（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020636，規(guī)格為每片5 mg），起始劑量為0.8～1.0 mg/（kg·d），根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇合適的初始劑量，且隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量，使用6～8 周后減量，每2～3 周減量5 mg，當(dāng)減至20 mg/d時(shí)，每2～3周減量2.5 mg，減至10～15 mg時(shí)，維持治療；同時(shí)，靜脈滴注注射用環(huán)磷酰胺（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024654，規(guī)格為每瓶0.2 g），按體表面積計(jì)算給藥劑量為每次0.5～1.0 g/m2，1 h內(nèi)滴完，開始為每月1次，連續(xù)治療3個(gè)月后，調(diào)整為每3 個(gè)月1 次，共6 次，至少治療12 個(gè)月，用藥期間防止嘔吐，定期檢查血常規(guī)和肝功能，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≤3×109/L或血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜90×109/L，適當(dāng)減量，同時(shí)皮下注射注射用重組人白細(xì)胞介素11（IL-11，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20030014，規(guī)格為每瓶0.75 mg）50 μg/kg，每日1 次。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者口服血府逐瘀口服液（山東宏濟(jì)堂制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050033，規(guī)格為每支10 mL），每日3 次，每次20 mL。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主要療效指標(biāo)

炎性因子：采用PE-6800 型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳市康普電子有限公司）檢測(cè)WBC；采用ESR-30型全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉儀（上海迅達(dá)醫(yī)療儀器有限公司）檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）；采用速率散射比濁法和超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒（深圳市錦瑞電子有限公司，批號(hào)為20132400270）檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）。

免疫功能指標(biāo)：采用免疫透射比濁法測(cè)定補(bǔ)體C3、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平；采用間接免疫熒光金標(biāo)法（北京海瑞祥天生物科技有限公司，批號(hào)為20122400891）檢測(cè)抗雙鏈DNA抗體陽性。

腎功能指標(biāo)：采用CXZ1-FS1 型顯微鏡（日本Olympus 株式會(huì)社）在高倍視野下對(duì)尿紅細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)；采用BS-280 型全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)SCr 及24 h 尿蛋白定量；采用尿素氮含量檢測(cè)試劑盒（濰坊市康華生物技術(shù)有限公司，批號(hào)為20062400040）檢測(cè)血尿素氮（BUN）。

其他：采用溴甲酚綠染料結(jié)合法測(cè)定血清白蛋白（Alb）水平。SLEDAI評(píng)分包括癲癇發(fā)作、精神癥狀、器質(zhì)性腦病、狼瘡性頭痛、關(guān)節(jié)炎、血尿、蛋白尿等，≤4 分為基本無活動(dòng)，5～9 分為輕度活動(dòng)，10～14 分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)［6］。統(tǒng)計(jì)兩組患者感染發(fā)生情況。

1.3.2 次要療效指標(biāo)

療效判定［9］：SLEDAI 評(píng)分不超過4 分，尿常規(guī)正常，24 h 尿蛋白定量＜0.2 g，腎功能和血液相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，為完全緩解；SLEDAI評(píng)分為5～9分，24 h尿蛋白較治療前降低50%及以上，腎功能和血液相關(guān)指標(biāo)接近正常，為部分緩解；SLEDAI 評(píng)分較治療前下降，24 h尿蛋白定量較治療前降低25%～＜50%，腎功能與Alb水平較治療前有所改善，為有效；臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未改善或上升，為無效?？傆行?完全緩解+部分緩解+有效。

安全性：觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、血糖升高及肝功能損害。

1.3.3 探索性指標(biāo)

治療前后，采用人胸腺肽β4酶聯(lián)免疫試劑盒（北京百奧萊博科技有限公司，批號(hào)為M03013）檢測(cè)胸腺肽β4的表達(dá)水平；采用E 玫瑰花結(jié)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)活性E 玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)；采用全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用Attune NxT 型流式細(xì)胞儀（賽默飛世爾科技中國有限公司）檢測(cè)CD4+T 細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、濾泡輔助性T 細(xì)胞（Tfh）所占百分比，計(jì)算CD4+/CD8+。分析胸腺肽β4 水平與SLEDAI 評(píng)分、WBC、ESR、CRP、補(bǔ)體C3、抗雙鏈DNA 抗體、Alb、24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、SCr、BUN、IgA、IgG、活性E 玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T 細(xì)胞亞群、Tfh 細(xì)胞百分率的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表8。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，胸腺肽β4水平與SLEDAI評(píng)分、WBC、ESR、CRP、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、SCr、BUN、IgA、IgG、CD8+T 細(xì)胞、Tfh 細(xì)胞百分率均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.729，-0.418，-0.674，-0.785，-0.651，-0.512，-0.684，-0.676，-0.499，-0.513，-0.624，-0.631，P＜0.05），而與補(bǔ)體C3、Alb、活性E 玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/ CD8+均呈正相關(guān)（r=0.475，0.452，0.619，0.626，0.633，0.645，P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=30］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=30］

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=30］Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

表4 兩組患者炎性因子水平比較（，n=30）Tab.4 Comparison of inflammatory indexes levels between the two groups（，n=30）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（，n=30）Tab.4 Comparison of inflammatory indexes levels between the two groups（，n=30）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表5至表8同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05（for Tab.4-8）.

表5 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（n=30）Tab.5 Comparison of immune function indexes between the two groups（n=30）

表6 兩組患者腎功能指標(biāo)與Alb水平比較（，n=30）Tab.6 Comparison of renal function indexes and Alb level between the two groups（，n=30）

表6 兩組患者腎功能指標(biāo)與Alb水平比較（，n=30）Tab.6 Comparison of renal function indexes and Alb level between the two groups（，n=30）

表7 兩組患者SLEDAI評(píng)分與感染發(fā)生情況比較（n=30）Tab.7 Comparison of SLEDAI scores and incidence of infection between the two groups（n=30）

表8 兩組患者胸腺肽β4表達(dá)水平、活性E玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T細(xì)胞亞群比較（，n=30）Tab.8 Comparison of thymosin β4 expression level，percentage of active E rosette forming cells，lymphocyte count，and T cell subsets between the two groups（，n=30）

表8 兩組患者胸腺肽β4表達(dá)水平、活性E玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T細(xì)胞亞群比較（，n=30）Tab.8 Comparison of thymosin β4 expression level，percentage of active E rosette forming cells，lymphocyte count，and T cell subsets between the two groups（，n=30）

3 討論

狼瘡性腎炎在SLE 中較常發(fā)生，且病情較嚴(yán)重，患者主要死于原發(fā)病。在激素、細(xì)胞毒性免疫抑制劑廣泛用于狼瘡性腎炎的臨床治療后，預(yù)后明顯改善，但感染發(fā)生也明顯增加［10］，且因狼瘡性腎炎住院患者多為病情較嚴(yán)重或疾病處于活動(dòng)期，藥物用量較大，患者的感染發(fā)生情況更嚴(yán)重，甚至危及患者的生命安全。因此，積極探索科學(xué)、有效的治療方法對(duì)于控制疾病的發(fā)展和促進(jìn)預(yù)后改善非常重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的SLEDAI 評(píng)分、WBC、ESR、CRP、24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、SCr、BUN、感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，補(bǔ)體C3 和Alb 水平及臨床總有效率均顯著高于對(duì)照組，表明在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀口服液的臨床療效良好，可有效改善患者的腎功能，調(diào)節(jié)炎性因子與免疫因子的表達(dá)，降低感染發(fā)生率。狼瘡性腎炎患者自身免疫系統(tǒng)異常，且多伴有低蛋白血癥、酸堿平衡失調(diào)等，機(jī)體免疫功能減弱，如Alb 及補(bǔ)體C3 水平降低等［11］。SLE屬中醫(yī)“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病是由于機(jī)體精氣虧虛，火熱之邪侵入，導(dǎo)致陰陽失衡，耗損津液，產(chǎn)生淤血，正虛與邪實(shí)為該病病機(jī)，其中腎虛為本，濕熱毒邪、淤血為標(biāo)，故針對(duì)此病腎陰虧虛、濕熱蘊(yùn)毒的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)以益腎而補(bǔ)虛扶正，活血化瘀、清熱祛濕、透邪外出而攻邪毒之氣為治療原則。血府逐瘀湯中，當(dāng)歸活血、補(bǔ)血；赤芍活血散瘀；川芎活血行氣、祛瘀；桃仁與紅花活血化瘀；牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎，并能引血下行；柴胡疏肝解郁，并有升陽之效；桔梗宣肺；枳殼理氣寬中，而氣為血之帥，氣行則血行；生地黃具有滋陰涼血、養(yǎng)陰生津功效，與當(dāng)歸配伍可養(yǎng)血潤燥，祛瘀且不傷陰；甘草具有緩急止痛作用，調(diào)和諸藥［12-13］。諸藥配伍，可發(fā)揮滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰生津、活血行氣化瘀、透邪托毒的功效，達(dá)到匡扶正氣、祛邪的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，血府逐瘀湯可通過抑制炎性因子和基質(zhì)降解蛋白酶，改善由白細(xì)胞介素1β誘導(dǎo)的細(xì)胞炎性反應(yīng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)腎血流量增加，恢復(fù)病變部位的血供，從而促進(jìn)腎單位損傷的修復(fù)，提高臨床療效［14］。同時(shí)，血府逐瘀口服液還可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子等的表達(dá)，促進(jìn)微血管生成，從而調(diào)節(jié)患者的免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的胸腺肽β4水平、活性E 玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+均顯著高于對(duì)照組，IgA 和IgG 水平、CD8+T 細(xì)胞、Tfh 細(xì)胞百分率均顯著低于對(duì)照組，表明血府逐瘀口服液可提升胸腺肽β4 水平、活性E玫瑰花結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)目，調(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群，改善B 細(xì)胞活躍性。狼瘡性腎炎的發(fā)生、發(fā)展主要與T 細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失衡相關(guān)，患者往往表現(xiàn)為CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+下降，而CD8+T 細(xì)胞升高，且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)降低。有研究表明，SLE患者外周血Tfh細(xì)胞百分率升高，且與SLEDAI 評(píng)分呈正相關(guān)，而與補(bǔ)體C3 水平呈負(fù)相關(guān)［15］，這可能與SLE 的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。狼瘡性腎炎患者會(huì)出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)紊亂，B 細(xì)胞異?；钴S，表現(xiàn)為IgA 和IgG 等水平異常升高［16］。因此，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，對(duì)減輕狼瘡性腎炎病情有積極作用。

玫瑰花結(jié)試驗(yàn)是反映人與動(dòng)物細(xì)胞免疫功能的重要體外檢測(cè)方法，具有操作簡單、快捷、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，是檢驗(yàn)胸腺肽在藥品標(biāo)準(zhǔn)中活性的主要方法。胸腺肽在胸腺細(xì)胞發(fā)育的整個(gè)過程中十分重要，胸腺肽β4對(duì)機(jī)體淋巴系統(tǒng)發(fā)育及維持免疫系統(tǒng)平衡有重要作用，可誘導(dǎo)和促進(jìn)胸腺依賴性T 淋巴細(xì)胞分化與成熟，提高總T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/ CD8+［17］，并可協(xié)助干細(xì)胞分化為輔助性T 細(xì)胞（Th）、抑制性T 細(xì)胞及殺傷性T細(xì)胞等；可提升巨噬細(xì)胞的吞噬作用與抗原提呈能力，促進(jìn)成熟淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)增強(qiáng)［18］；能促進(jìn)白細(xì)胞介素2（IL-2）生成［19］，增強(qiáng)其受體表達(dá)水平與受體親和力，而IL-2 作為參與免疫應(yīng)答的重要炎性因子，在免疫效應(yīng)中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，能推動(dòng)多種免疫細(xì)胞活化與增殖，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體免疫功能增強(qiáng)。胸腺肽β4 具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可使過強(qiáng)或受抑制的免疫反應(yīng)趨于正常，能抑制B 細(xì)胞活躍性，促進(jìn)CD4+T 細(xì)胞提升等。本研究結(jié)果顯示，胸腺肽β4 水平與SLEDAI評(píng)分、WBC、ESR、CRP、24 h 尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、SCr、BUN、IgA、IgG、CD8+T 細(xì)胞、Tfh 細(xì)胞百分率均呈負(fù)相關(guān)，而與補(bǔ)體C3、Alb、活性E 玫瑰花結(jié)形成細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/ CD8+均呈正相關(guān)，提示胸腺肽β4 水平變化可能會(huì)影響狼瘡性腎炎患者病情恢復(fù)及機(jī)體免疫水平。因此，通過上調(diào)胸腺肽β4 的合成，有助于調(diào)節(jié)狼瘡性腎炎患者機(jī)體的免疫功能，從而控制病情，改善癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。李麗等［20］的研究結(jié)果表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽能顯著提高生殖器皰疹患者的CD4+T 細(xì)胞水平和CD4+/CD8+，降低CD8+T細(xì)胞水平，本研究結(jié)果與其一致。有研究表明，當(dāng)歸多糖能提高環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的免疫低下模型小鼠的細(xì)胞免疫功能，川牛膝水提物能明顯改善此類小鼠脾臟T 淋巴細(xì)胞亞群中的CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD4+/ CD8+等水平［21-22］。血府逐瘀口服液通過中醫(yī)活血祛瘀養(yǎng)血、疏肝行氣和血，能改善肝郁血瘀、腎陰不足的征象，上調(diào)胸腺肽β4 的合成，進(jìn)而改善狼瘡性腎炎患者的免疫水平。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性較好。

綜上所述，血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎的臨床療效良好，可提升患者機(jī)體的免疫水平，改善腎功能，減少感染的發(fā)生，促進(jìn)病情恢復(fù)，其作用機(jī)制可能與血府逐瘀口服液能促進(jìn)胸腺肽β4的合成相關(guān)。