靜脈用藥調(diào)配中心藥師干預(yù)不合理醫(yī)囑效果分析*

張 雪，余鳳瑋，彭中原，陳明蘭，李 斌

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401147）

靜脈給藥的生物利用度高，起效快，但存在一定的用藥風險，用藥過程中需嚴格把控［1-2］。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）主要是根據(jù)臨床發(fā)出的處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥學專業(yè)技術(shù)人員審核，配置人員在潔凈環(huán)境下嚴格按操作規(guī)程對靜脈用藥進行加藥混合調(diào)配［3］。PIVAS是一種集中化管理的新模式，能提升醫(yī)療機構(gòu)的輸液質(zhì)量，保障患者用藥安全［4-5］。目前，臨床靜脈輸液給藥品種多樣，其用法用量及配伍越來越復(fù)雜。由于各專業(yè)領(lǐng)域用藥的不同，醫(yī)師為患者開具醫(yī)囑過程中，可能因不熟悉某些藥物的基本屬性、配伍禁忌等，導致醫(yī)囑存在不合理情況，從而可能影響臨床用藥的安全性和有效性［6-7］。本研究中統(tǒng)計了醫(yī)院PIVAS 2021 年10 月至2022年9月的不合理醫(yī)囑，分析了全院和各科室不合理醫(yī)囑的總體概況、分布情況及不合理醫(yī)囑類型，通過藥學干預(yù)規(guī)范臨床醫(yī)囑，以及不斷優(yōu)化和調(diào)整PIVAS 藥師審核醫(yī)囑的內(nèi)容和流程，最終為患者提供更安全、有效、合理、經(jīng)濟的用藥服務(wù)?，F(xiàn)將干預(yù)效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過PIVAS 配備的超然靜脈用藥調(diào)配中心管理系統(tǒng)收集2021 年10 月至2022 年9 月的用藥醫(yī)囑，篩選和整理不合理醫(yī)囑，并進行點評和分析。

1.2 方法

PIVAS藥師參考藥品說明書和《中國藥典》《靜脈藥物配置中心實用手冊》《臨床藥物治療學》，以及藥學相關(guān)專業(yè)文獻等，并運用回顧性分析法對PIVAS 審核的所有醫(yī)囑進行整理及分類，并對其中的不合理醫(yī)囑進行點評和原因分析。

2 結(jié)果

2.1 全院不合理醫(yī)囑概況

2021 年10 月至2022 年9 月共開具PIVAS 醫(yī)囑79 520條，其中不合理醫(yī)囑552條，占0.69%。2021年10月至12 月，PIVAS 開始試運行，僅嘗試性開放部分科室，且醫(yī)師和PIVAS 藥師均對PIVAS 運行模式和軟件不熟悉，不合理醫(yī)囑數(shù)相對較多；試運行結(jié)束后，隨著運行科室的逐漸增多和對流程的熟悉，總醫(yī)囑數(shù)逐漸增加，且PIVAS 藥師對醫(yī)囑進行了有效干預(yù)，月度不合理醫(yī)囑數(shù)雖有一定波動，但全院每月不合理醫(yī)囑率均低于1%，且總體呈下降趨勢。詳見表1。

表1 2021年10月至2022年9月PIVAS不合理醫(yī)囑概況Tab.1 General situation of unreasonable medical orders in the PIVAS from October 2021 to September 2022

2.2 全院不合理醫(yī)囑分布

PIVAS 不合理醫(yī)囑主要分布在腫瘤科、骨一科、胸外科、呼吸科、胃腸外科，不合理醫(yī)囑分別有336 條、79 條、56 條、39 條、31 條；肝膽科、婦科和骨二科不合理醫(yī)囑數(shù)較少，分別有6 條、3 條、2 條。詳見圖1。腫瘤科不合理醫(yī)囑數(shù)最多，可能與其開科時間最早，試運行期間醫(yī)師和PIVAS 藥師均對PIVAS 運行模式和軟件不熟悉有關(guān)；同時，該科室總醫(yī)囑數(shù)也最多，可能與抗腫瘤藥物品種繁多且使用較復(fù)雜及個體化用藥較多關(guān)系密切。呼吸科雖然開科較晚，但不合理醫(yī)囑占比相對較高，可能是由于呼吸系統(tǒng)感染患者量大，抗菌藥物使用類別和數(shù)量較多，易出現(xiàn)藥物選擇與用法用量開具不規(guī)范。肝膽科和婦科不合理醫(yī)囑發(fā)生率相對較低，是由于這2 個科室開科較晚，且僅配置營養(yǎng)液和化學治療（簡稱化療）藥物，總醫(yī)囑數(shù)較少。骨二科僅在試運行的第1個月開放，總醫(yī)囑數(shù)和不合理醫(yī)囑數(shù)均較少。

圖1 不合理醫(yī)囑科室分布Fig.1 Distribution of unreasonable medical orders in each department

2.3 各科室不合理醫(yī)囑分布

分析不合理醫(yī)囑科室分布情況發(fā)現(xiàn)，肝膽科和婦科的不合理醫(yī)囑發(fā)生率較高（分別為17.14%，9.09%），骨二科的不合理醫(yī)囑發(fā)生率最低（0.13%）。詳見表2。肝膽科和婦科僅配置營養(yǎng)液和化療藥物，配置量過低；而骨二科僅在試運行第1個月開科，其結(jié)果并不具有代表性和參考價值，若要更準確地分析該科室的不合理醫(yī)囑發(fā)生率，需更多樣本量進行統(tǒng)計與分析。

表2 各科室不合理醫(yī)囑分布Tab.2 Incidence rates of unreasonable medical orders in each department

分析各科室不合理醫(yī)囑類型分布情況發(fā)現(xiàn)，骨一科和骨二科最常見的不合理類型為使用頻率不合理，腫瘤科、胸外科、呼吸科、婦科最常見的不合理類型為用法用量不合理。詳見表3。

表3 各科室不合理醫(yī)囑類型分布（條）Tab.3 Distribution of unreasonable medical orders types in each department（n）

2.4 不合理醫(yī)囑類型分布

對PIVAS 不合理醫(yī)囑進行分類發(fā)現(xiàn)，主要類型為用法用量不合理、溶劑不合理、給藥濃度不合理、使用頻率不合理，分別占29.71%，21.92%，21.74%，19.20%。詳見圖2。

圖2 不合理醫(yī)囑類型分布占比餅狀圖Fig.2 Pie chart of the proportion of unreasonable medical order types

3 討論

3.1 不合理醫(yī)囑類型與原因分析

用法用量不合理：此類醫(yī)囑發(fā)生率最高（29.71%），主要表現(xiàn)為給藥方式不符合PIVAS 用藥規(guī)則及給藥劑量不適宜。合理的給藥方式才能確保藥物的安全性和有效性，PIVAS藥物的給藥方式應(yīng)為靜脈滴注，而部分藥品以非靜脈滴注的給藥方式發(fā)送至PIVAS，如將注射用青霉素鈉（皮試）、地塞米松注射液（靜脈注射）、氟尿嘧啶（靜脈推注）等醫(yī)囑發(fā)送至PIVAS。上述錯誤可能與臨床科室對PIVAS的工作范圍和開設(shè)目的不明確有關(guān)。對于此類問題，藥師直接與醫(yī)師溝通，幫助其了解PIVAS 工作流程和規(guī)范，督促其立即修改該類醫(yī)囑。隨著持續(xù)的干預(yù)和反饋，以及對PIVAS的熟悉，此類問題明顯減少。但新開科室如溝通不到位或理解有偏差，仍會有少量此類問題發(fā)生。此外，給藥劑量不適宜也是不合理醫(yī)囑的重要類型。合理的給藥劑量是藥物治療的基礎(chǔ)，給藥劑量過大，不但不會提高藥物療效，還會增加藥品不良反應(yīng)（ADR），引起毒性反應(yīng)；給藥劑量不足，會降低藥物療效，無法有效控制病情［8-9］。還有一些藥物用于老年患者時需減量而未減量，可能對老年患者產(chǎn)生毒副作用。針對上述問題，PIVAS藥師會將醫(yī)囑退回臨床，督促醫(yī)師修改。以上問題提示，部分醫(yī)師對藥品說明書推薦的用法用量不夠熟悉，在醫(yī)囑開具前也缺乏對藥品說明書的再次核對。因此，PIVAS藥師應(yīng)嚴格審核和監(jiān)測用藥劑量，以有效預(yù)防潛在ADR的發(fā)生，保障臨床安全用藥。

溶劑不合理：此類醫(yī)囑發(fā)生率排第2（21.92%）。藥物溶劑的合理使用尤為重要，當藥物與不適宜的溶劑混合后，可能發(fā)生理化性質(zhì)改變，出現(xiàn)降解、沉淀、渾濁、變色等現(xiàn)象，會對藥物的溶解性及穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，降低靜脈輸液的質(zhì)量，從而影響藥物的有效性和安全性［10-12］。本研究中最常見的為溶劑種類選擇不合理。此外，還存在滅菌注射用水使用不規(guī)范的情況。一種是需使用滅菌注射用水溶解而未開具注射用水，可能會導致藥品溶解不完全；另一種是不需要使用滅菌注射用水而開具注射用水。此類問題仍可歸為規(guī)范性問題，但錯誤的溶劑可能導致藥效降低或用藥風險，PIVAS藥師應(yīng)加強此類不合理醫(yī)囑的攔截和提醒；醫(yī)師需加強對藥品說明書推薦溶劑的學習，不能完全依賴PIVAS藥師或?qū)彿较到y(tǒng)的攔截。

給藥濃度不合理：此類醫(yī)囑發(fā)生率排第3（21.74%）。成品輸液的濃度過高，可能造成藥物溶解不完全，輸液時引起局部刺激，增加ADR；濃度過低，可能達不到藥物本身的治療效果［13］。為保證用藥安全和治療效果，配置后的終濃度需與治療需求相符［14］。給藥濃度問題是PIVAS醫(yī)囑審核中非常重要且不易發(fā)現(xiàn)的問題，給藥濃度一旦錯誤，可能導致治療失敗甚至威脅患者生命，藥師和醫(yī)師須高度重視此類問題。

使用頻率不合理：此類醫(yī)囑發(fā)生率排第4（19.20%）。藥物的使用頻率直接影響治療效果。在體內(nèi)消除快的藥物若給藥頻率太慢，會引起血藥濃度過低，達不到治療效果；在體內(nèi)消除慢的藥物若給藥過于頻繁，易在體內(nèi)蓄積，引起毒副反應(yīng)［15］。因此，一定要遵循藥品說明書中規(guī)定的使用頻率或遵醫(yī)囑用藥，以保證治療效果及用藥的安全性。PIVAS使用頻率不合理醫(yī)囑主要有以下2 種情況：1）用藥時間不明確。如長期醫(yī)囑頻率為立即執(zhí)行、一次性等，導致無法準確判斷用藥時間。2）未遵循藥品說明書中的使用頻率進行用藥。

其他：其他不合理醫(yī)囑發(fā)生率為7.43%，包括與醫(yī)師溝通后主動退回的，醫(yī)囑開重，醫(yī)囑取消，系統(tǒng)識別錯誤，醫(yī)師對醫(yī)囑開具流程不熟悉，操作失誤等。

3.2 PIVAS 藥師干預(yù)不合理醫(yī)囑效果分析

結(jié)合PIVAS 藥師對醫(yī)囑問題的溝通和干預(yù)，上述不合理醫(yī)囑常見原因主要有以下五點。1）前期與臨床科室溝通不充分，導致科室對PIVAS 的用藥規(guī)則、工作范圍、開設(shè)目的及運行模式不明確。2）臨床醫(yī)囑模板化，醫(yī)師開具醫(yī)囑時直接套用模板醫(yī)囑，未根據(jù)患者情況進行針對性調(diào)整。3）醫(yī)師未仔細閱讀藥品說明書及相關(guān)指南，對部分藥品的用法用量、適應(yīng)證、給藥途徑等藥品信息不熟悉。4）醫(yī)師、護士對系統(tǒng)操作不熟悉、不規(guī)范。5）醫(yī)師重點關(guān)注疾病的治療，有時忽略了藥品的濃度和溶劑的選擇。

針對上述問題，采取了一系列措施，進一步降低PIVAS不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，主要有以下措施。1）新科室開科前，由PIVAS 負責人對臨床科室進行開科培訓，與醫(yī)師、護士溝通PIVAS 的用藥規(guī)則、工作職責及運行模式。2）不斷優(yōu)化審方系統(tǒng)，并根據(jù)藥品說明書和相關(guān)指南制訂合理的審方規(guī)則，確保系統(tǒng)能成功攔截不合理醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。3）PIVAS 藥師在日常工作中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時及時與醫(yī)師溝通，提醒其修改醫(yī)囑，特別是及時調(diào)整模板醫(yī)囑和告知全科室人員，并做好不合理醫(yī)囑登記與記錄。4）對于新藥及出錯率較高的藥品，PIVAS藥師通過院內(nèi)信息平臺發(fā)放藥品說明書或治療指南，以及到臨床科室針對上述易錯醫(yī)囑開具注意事項進行專門的點評和指導。5）PIVAS藥師每月對全院不合理醫(yī)囑進行分析與總結(jié)，制訂不合理用藥分析反饋表，每月將不合理情況反饋至臨床科室，積極與醫(yī)師、護士溝通，并與臨床藥師配合，降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率。6）藥學部定期對醫(yī)師進行藥學知識培訓，使其熟練掌握藥物使用規(guī)范和禁忌，杜絕不良事件的發(fā)生；藥師常態(tài)化督導醫(yī)師的藥學知識掌握情況，建立評分表，并納入考核。7）PIVAS藥師也應(yīng)加強自身藥學專業(yè)知識的學習，積極參加審方知識培訓，積累臨床合理用藥經(jīng)驗，提高醫(yī)囑審核質(zhì)量和效率。

通過多措并舉，PIVAS醫(yī)囑中給藥濃度、溶劑、使用頻率、用法用量不合理等情況均有效改善，月度不合理醫(yī)囑發(fā)生率雖有一定波動，但仍處于較低水平，且試運行結(jié)束后不合理醫(yī)囑發(fā)生率均低于1%，總體呈下降趨勢。由表1可知，醫(yī)院試運行期間，全院不合理醫(yī)囑發(fā)生率較高，2021 年11 月至12 月分別為2.36%和1.44%；試運行結(jié)束后，PIVAS藥師采取了大量措施對醫(yī)囑進行了有效干預(yù)，自2022 年1 月開始，全院不合理醫(yī)囑發(fā)生率降至1%以下，特別是2022年7月至9月下降更明顯，不合理醫(yī)囑發(fā)生率分別為0.49%，0.53%，0.35%。進一步對各科室的不合理醫(yī)囑發(fā)生率進行分析發(fā)現(xiàn)，各科室在PIVAS 藥師的有效干預(yù)下均呈下降趨勢。以不合理醫(yī)囑數(shù)最多的腫瘤科為例，該科室于2021 年11 月開始試運行，第1 個月不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.96%。試運行結(jié)束后，PIVAS藥師分析了該科室不合理醫(yī)囑發(fā)生的主要原因，特別是對藥品的給藥濃度和溶劑等進行專項點評和指導。通過干預(yù)，腫瘤科不合理醫(yī)囑情況得到明顯改善，特別是在2022年7月至9月，不合理醫(yī)囑發(fā)生率分別降至0.45%，0.50%，0.40%。

然而，各類醫(yī)囑不合理的情況仍持續(xù)存在，主要是部分醫(yī)師長期用藥的習慣在短時間內(nèi)難以更改，這需要PIVAS 藥師與醫(yī)師反復(fù)溝通，同時加強考核，不斷督促并糾正不良用藥習慣，確保臨床用藥安全。此外，PIVAS 藥師不應(yīng)僅局限于醫(yī)囑合理性的審查，還應(yīng)對適應(yīng)證進行審查，積極參與臨床查房，加強與醫(yī)師的溝通，提高醫(yī)囑審核質(zhì)量和效率，促進臨床合理用藥。

3.3 結(jié)語

PIVAS可為臨床藥品配置提供更潔凈的環(huán)境，有效提升臨床用藥的安全性。本研究結(jié)果顯示，自2021 年10 月PIVAS 運行1 年以來，不合理醫(yī)囑發(fā)生率為0.69%，主要發(fā)生在PIVAS 剛開始運行的前3 個月，主要分布于腫瘤科、骨一科、胸外科、呼吸科、胃腸外科。

隨著開科科室的增多和運行時間的延長，PIVAS運行逐漸步入正軌。同時，PIVAS 藥師不斷對醫(yī)囑進行審核干預(yù)，通過優(yōu)化審方系統(tǒng)，加強臨床科室溝通，及時發(fā)布藥品信息，組織藥學知識培訓，加強督導考核，強化藥學查房等方式，有效降低了醫(yī)囑不合理發(fā)生率，規(guī)范了臨床科室醫(yī)囑的開具，逐步提高了臨床合理用藥水平。雖然醫(yī)囑不合理情況得到了有效改善，但不合理用藥情況仍存在，且目前對藥品適應(yīng)證的審查較薄弱。今后要不斷優(yōu)化PIVAS 審查流程，精進自身專業(yè)技能，提升醫(yī)囑審查的全面性。同時，保持與臨床科室的良好溝通，及時解決、追蹤存在的問題，并形成閉環(huán)管理，以有效提升全院的合理用藥率，保障患者用藥安全。