從“單邊治理”到“協(xié)同治理”：對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的理論邏輯研究

伍丹

摘要：優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是滿足人民群眾享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)有之義，然而醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡問題卻長期存在。對口支援在破解醫(yī)療資源空間分配不均衡中效果卓著，呈現(xiàn)從“單邊治理”到“協(xié)同治理”的邏輯演變，涉及多部門多地區(qū)的跨界協(xié)同治理。對口支援作為一種多元主體共同參與的治理模式，協(xié)同理論為其提供理論支撐。因此，構(gòu)建基于結(jié)構(gòu)、戰(zhàn)略、執(zhí)行相互作用的“組織—規(guī)則—行動”協(xié)同框架，分析對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的理論邏輯。分析表明，組織整合構(gòu)建結(jié)構(gòu)載體，規(guī)則保障提供實施前提，行動支撐為堅實后盾。需持續(xù)推進(jìn)主體、利益、環(huán)境協(xié)同，保證對口支援幫扶機制長效運作，切實促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉。

關(guān)鍵詞：對口支援；單邊治理；協(xié)同治理；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

引言

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作為公共衛(wèi)生的重要組成部分，其配置水平的均衡性是維護(hù)全民健康的有力保障^[1]。我國始終致力探索符合中國特色的“醫(yī)療對口支援”制度，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得突破進(jìn)展。然而，在傳統(tǒng)的治理結(jié)構(gòu)中，基層公共醫(yī)療資源供給根本上是由政府決定，實質(zhì)上是一種由政府主導(dǎo)的自上而下的“單邊治理”，不可避免導(dǎo)致非市場缺陷，引致醫(yī)療資源供給總量不足、供給效率低下。因此，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性失衡等問題仍然嚴(yán)峻，廣泛存在于城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、區(qū)域結(jié)構(gòu)、領(lǐng)域結(jié)構(gòu)中。表現(xiàn)為城鄉(xiāng)間醫(yī)療配置水平差異大呈“倒三角型”結(jié)構(gòu)^[2]，東中西部地區(qū)空間格局呈“東高西低”的分布特征^[3]，由此引發(fā)基層群眾“看病難、看病貴”等社會問題，降低全國醫(yī)療服務(wù)體系的運轉(zhuǎn)效率。圍繞“?；?、強基層、建機制”的醫(yī)改原則，我國正探索多元主體“協(xié)同共治”的治理路徑，組織醫(yī)療資源發(fā)達(dá)地區(qū)和匱乏地區(qū)間結(jié)對幫扶，城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)院，保證資源增量向基層延伸、向農(nóng)村覆蓋、向資源薄弱的地區(qū)和生活困難群眾傾斜到位。

一、醫(yī)療對口支援發(fā)展

醫(yī)療對口支援是在現(xiàn)有財政體制下的橫向轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療資源的再配置，政策實踐過程呈現(xiàn)“單邊治理”走向“協(xié)同治理”的邏輯轉(zhuǎn)換趨勢^[4]。早期的對口支援大多是基于上級政府的統(tǒng)籌安排，開展單一經(jīng)濟(jì)援助為主的橫向資源轉(zhuǎn)移和協(xié)作援助；經(jīng)過多年發(fā)展，對口支援已逐步形成多主體、多層次、多領(lǐng)域、多渠道、多形式的“協(xié)同共治”援助機制^[5]。其聚焦醫(yī)療服務(wù)中的痛點難點問題，促進(jìn)資源縱向流動，推動政府、醫(yī)院、社會公眾等各方主體協(xié)同聯(lián)動，合力解決區(qū)域和相對空間資源配置失衡問題。實踐表明醫(yī)療對口支援促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)“末端現(xiàn)場”供給主體與需求對象之間的精準(zhǔn)高效對接，是破解醫(yī)療衛(wèi)生資源空間分配不均衡的有效途徑^[6]。當(dāng)前多方相關(guān)利益主體的互動已形成網(wǎng)狀的支援格局和以政府為主導(dǎo)的跨界合作治理模式。已有研究大多關(guān)注對口支援的東西部扶貧效益，鮮有研究關(guān)注對口支援賦能資源均衡。鑒于此，本文構(gòu)建協(xié)同框架，研究對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的理論邏輯，有助于進(jìn)一步促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

二、對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的理論邏輯

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置這類復(fù)雜的公共問題，涉及人、財、物、技術(shù)等多項資源區(qū)域均衡配置，無法依靠單一部門和組織解決，應(yīng)由多方利益相關(guān)者以合作伙伴的形式協(xié)同解決。即資源配置空間失衡作為一個結(jié)構(gòu)性命題，面臨著“一元主導(dǎo)”到“多元合作”的協(xié)作治理趨向。協(xié)同治理強調(diào)去中心和多中心化，是適合中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)實需求的治理模式^[7]，其通過多元互動，使社會中的各方主體以合作的方式耦合結(jié)構(gòu)、構(gòu)建統(tǒng)一、權(quán)力共享、資源互補，以最小的代價實現(xiàn)各方利用最大化。協(xié)同治理是公共管理領(lǐng)域解決多主體協(xié)調(diào)、跨域公共合作、探討公共問題解決方案的重要理論依據(jù)，其在諸如公共服務(wù)供給、基層社會治理、生態(tài)環(huán)境保護(hù)等公共領(lǐng)域發(fā)揮作用，是提質(zhì)增效的關(guān)鍵。因此本文利用協(xié)同治理理論構(gòu)建基于結(jié)構(gòu)、戰(zhàn)略、執(zhí)行相互作用的“組織—規(guī)則—行動”協(xié)同框架^[8]，見圖1。分析對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策執(zhí)行的理論邏輯。結(jié)合協(xié)同治理理論內(nèi)涵和對口支援實踐，從組織整合、規(guī)則保障、行動支撐等方面探析醫(yī)療對口支援何以賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉？

（一）組織整合：結(jié)構(gòu)載體

1.組織構(gòu)架：上下聯(lián)動的縱向組織結(jié)構(gòu)

組織架構(gòu)作為戰(zhàn)略實施的政體，本質(zhì)上是為了實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)而進(jìn)行的分工與協(xié)作的安排。醫(yī)療對口支援作為一個上級主導(dǎo)的下級之間進(jìn)行可控性多層競爭的過程，是通過資源的縱向流動實現(xiàn)城市－鄉(xiāng)村的資源區(qū)域聯(lián)動，促進(jìn)不同區(qū)域之間精準(zhǔn)配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。因此，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉需要在層級設(shè)計中體現(xiàn)組織的縱向功能劃分^[9]，實現(xiàn)上下政策執(zhí)行主體間的多層互動。因此，為加強對口支援工作的上下聯(lián)動性，支援醫(yī)院成立以院長為組長，分管院長為副組長，醫(yī)務(wù)處及其他職能處（科）室負(fù)責(zé)人為成員的對口支援領(lǐng)導(dǎo)小組；增設(shè)對口支援工作辦公室，安排專職人員處理對口支援日常工作。形成了院、處、科、人的四級管理縱向組織架構(gòu)。上下聯(lián)動的層級制組織架構(gòu)將對口支援工作形成嚴(yán)密的工作標(biāo)準(zhǔn)和制度，構(gòu)建跨部門協(xié)同合作模式，打破部門間利益梗阻，為對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉提供結(jié)構(gòu)載體。

2.管理模式：“松散式”—“緊密型”

“松散式”的技術(shù)協(xié)作管理方式邁向緊密型的橫向管理模式。相較以往松散型的縱向管理模式，“縱橫交錯”的緊密型管理模式的優(yōu)勢在于實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)籌管理，即統(tǒng)一配套激勵獎懲機制，搭建多形式和多維度醫(yī)療支援平臺，旨在形成利益共同體和責(zé)任共同體。實踐中支援醫(yī)院與受援醫(yī)院經(jīng)溝通協(xié)商明確幫扶目標(biāo)和任務(wù)，共同簽訂《對口支援幫扶協(xié)議書》。并由支援醫(yī)院牽頭成立緊密型醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種形式對口支援平臺，將幫扶的縣級醫(yī)院納入其中，形成支援醫(yī)院統(tǒng)籌管理，受援醫(yī)院負(fù)責(zé)人任職成員的長效幫扶機制。實現(xiàn)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動、服務(wù)銜接、設(shè)備支援等為紐帶的多元協(xié)同合作模式。實踐表明，橫向管理模式促進(jìn)人力資源雙向流動，有效規(guī)避“聯(lián)手不聯(lián)心”困境。

（二）規(guī)則保障：實施前提

1.硬法規(guī)制：主體權(quán)責(zé)劃分

在我國壓力型體制之下，治理現(xiàn)狀往往是事權(quán)層層下移，財權(quán)、人權(quán)等卻向上集中，這導(dǎo)致上級政府和下級政府間事權(quán)相互錯位。醫(yī)療對口支援政策執(zhí)行也存在相應(yīng)的懸浮困境：責(zé)任和資源下沉的“非對等性”。長期的非對稱性下放就會造成基層醫(yī)療機構(gòu)管理當(dāng)中“權(quán)”與“責(zé)”間不適配甚至背離。因此，對口支援運作離不開法治的有力保障，健全的法制體系可明確各政策執(zhí)行主體的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)，提供合法性依據(jù)。因此，規(guī)則保障是對口支援政策執(zhí)行的實施前提，能有效消除對口支援運作下政府與醫(yī)院間的“決策—執(zhí)行”偏差?！吨腥A人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》和《“十四五”時期三級醫(yī)院對口幫扶縣級醫(yī)院工作方案》等現(xiàn)有政策法規(guī)雖有規(guī)定相關(guān)主體權(quán)責(zé)，但該領(lǐng)域立法仍存缺失，制度規(guī)范化不足，亟須完善相關(guān)立法體系，構(gòu)建規(guī)范化的對口支援長效機制。

2.軟法配合：簽訂互助協(xié)議

相較于剛性的制度和組織框架，柔性的協(xié)商機制同樣不可或缺。協(xié)商機制作為一種對等性的行政契約，以自愿、平等、協(xié)商為理念簽署協(xié)議建立協(xié)作關(guān)系的基礎(chǔ)和制度保障，具有準(zhǔn)立法的性質(zhì)。即對口支援政策執(zhí)行主體雙方根據(jù)自身資源稟賦和醫(yī)療服務(wù)能力，通過對等協(xié)商的方式簽訂長期的對口合作協(xié)議，以期實現(xiàn)從單邊無償支援到互利共贏合作的轉(zhuǎn)變。對口支援實踐中支援醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)專家團(tuán)隊進(jìn)行實地調(diào)研，結(jié)合受援醫(yī)院實際需求，明確幫扶目標(biāo)和任務(wù)，雙方共同簽訂《對口支援幫扶協(xié)議書》。其內(nèi)容明確援助條件、援助方式、援助內(nèi)容、援助期限等具體細(xì)則，確保對口支援不“走形式”，將對口支援工作落到實處。同時為保障協(xié)議內(nèi)容的有效實施，近期可通過公開協(xié)議信息、邀請第三方監(jiān)督等方式形成社會制約，在未來還需完善相應(yīng)立法，實現(xiàn)“軟法的硬法化”。旨在構(gòu)建“硬法+軟法”協(xié)作體系共同強化對口支援運作的規(guī)則保障，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策執(zhí)行落地。

（三）行動支撐：堅實后盾

1.激勵約束制度

城市支援醫(yī)院和基層受援醫(yī)院作為“輸血”和“造血”的功能主體，是醫(yī)療服務(wù)供給主體，共同決定優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的現(xiàn)實效果。而目標(biāo)與成員的行為需要通過激勵加以連接，因此激勵應(yīng)貫穿對口支援運作全過程。完整的激勵鏈條包括兩個環(huán)節(jié)：上級設(shè)置目標(biāo)，并配套績效考核指標(biāo)；下級通過完成目標(biāo)獲得獎勵。這兩個環(huán)節(jié)共同作用將組織利益與個體行為相連，激勵的有效性極大程度取決于這兩者的“利益兼容”。具體到醫(yī)療對口支援政策實踐中，要解決基層醫(yī)務(wù)人員“引不進(jìn)、留不住”“淺嵌低效”的懸浮局面，就必須考慮醫(yī)務(wù)人員的“個人理性”，完善人才激勵制度強化主體內(nèi)生動力為實現(xiàn)政策目標(biāo)提供行動支撐。激勵支援人員包括兩種形式：壓力式的負(fù)面懲處、鼓勵獎賞式的正面激勵。其一，加強支援人員績效考核管理。每月、每季度、每年按期對支援人員進(jìn)行績效評估。規(guī)定支援人員若在支援周期內(nèi)考核不合格，不能領(lǐng)取配套支援補助資金，3年內(nèi)不得晉升等懲處。其二，規(guī)范激勵和利益補償機制。首先，建立激勵制度，包括職位晉升、福利待遇提升、社會榮譽獎勵評選優(yōu)先考慮等方式，提升支援人員的工作認(rèn)同感和獲得感，形成有效的內(nèi)生動力。其次，建立利益補償機制，包括對支援方在稅費減免、補助發(fā)放等經(jīng)濟(jì)利益上的補償機制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員自主參與醫(yī)療支援的積極性。

2.協(xié)同監(jiān)督制度

多層次、全方位的協(xié)同監(jiān)督體系，對政策執(zhí)行主體產(chǎn)生外部約束力，是促進(jìn)政策落實和保障實施效果的重要手段。在醫(yī)療對口支援運作中約束政策執(zhí)行主體朝著正確的方向行動，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高質(zhì)量下沉。因此，醫(yī)療對口支援政策執(zhí)行過程中需嚴(yán)格執(zhí)行“支援單位平時督查、受援單位日?？己?、派駐隊員相互自律、社會群眾公開監(jiān)督”的協(xié)同監(jiān)管制度，形成監(jiān)督合力，規(guī)避政策落地變形現(xiàn)象，切實提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。同時，堅持自下而上、自上而下的雙向監(jiān)督機制，并引入第三方監(jiān)督和評價。首先，支援人員每月按規(guī)定完成《城鄉(xiāng)對口支援工作月報》，上級通過受援醫(yī)院按月上報的考核情況，動態(tài)掌握派駐人員工作量和支援效果。其次，上級醫(yī)院安排打卡簽到、微信定位、線上會議、走訪考察等多種形式不定時抽查醫(yī)務(wù)人員在崗情況，確保支援人員的到崗率，提升對口支援工作質(zhì)量。最后，拓寬社會組織的監(jiān)督渠道，如公開協(xié)議信息、邀請第三方監(jiān)督等方式形成社會制約。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生作為一個社會公共問題，亟待社會多元主體進(jìn)一步合作解決醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡問題。醫(yī)療對口支援也在破解醫(yī)療資源空間分配不均衡中效果卓著，經(jīng)過多年實踐發(fā)展呈現(xiàn)從“單邊治理”到“協(xié)同治理”的邏輯演變。本文構(gòu)建基于結(jié)構(gòu)、戰(zhàn)略、執(zhí)行相互作用的“組織—規(guī)則—行動”協(xié)同框架，分析對口支援賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的理論邏輯。分析表明，在醫(yī)療對口支援實踐中組織整合構(gòu)建結(jié)構(gòu)載體，規(guī)則保障為實施前提，行動支撐為堅實后盾。

醫(yī)療對口支援雖在組織整合、規(guī)則保障、行動支撐等方面取得積極成效，但“協(xié)同共治”機制還有待深化和完善。因為支援者與受援者雙方內(nèi)生動力和主動需求主導(dǎo)下的共建共享機制尚未真正形成，結(jié)對幫扶主要停留在“對口支援”層面，距離“雙向協(xié)作”還存在一定距離。政策實踐過程中參與主體間相互獨立和高度分化、公共理性與個人理性偏差、短期績效與長期目標(biāo)的沖突、針對性的補償和相關(guān)法律法規(guī)滯后等多重原因形成醫(yī)療對口支援的協(xié)同治理困境，導(dǎo)致醫(yī)療對口支援過程中協(xié)同機制的不順暢和政策執(zhí)行偏差。主要包括參與主體力量不均衡、公益和經(jīng)濟(jì)屬性的利益偏差、缺乏有效的協(xié)同環(huán)境支撐等困境。在未來需進(jìn)一步推進(jìn)主體協(xié)同、利益兼顧、環(huán)境協(xié)同以彌合困境。最終促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)“大病不出縣，小病不出村”的政策目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊歡.中國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置水平的區(qū)域差異及動態(tài)演進(jìn)研究[J].西北人口，2022，43（4）：92-103.

[2]白雪潔，程于思.醫(yī)療資源配置的城鄉(xiāng)區(qū)域差異與中老年人個體健康[J].西安交通大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2019，39（2）：80-89.

[3]陳志勇，韓韻格.基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的動態(tài)演進(jìn)及空間差異[J].中南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報，2021（2）：53-64.

[4]陳亮.從“問題迭代”到“協(xié)同演進(jìn)”：毗鄰黨建的邏輯轉(zhuǎn)換及其治理網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)[J].探索，2023（5）：106-118.

[5]張?zhí)鞇?從支援到合作：中國式跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展的演進(jìn)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)家，2021（11）：82-90.

[6]孫海婧.以衛(wèi)生健康對口支援助力健康貧困治理[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理，2021（6）：70-74.

[7]郭道久.協(xié)作治理是適合中國現(xiàn)實需求的治理模式[J].政治學(xué)研究，2016（1）：61-70.

[8]李楠楠.跨區(qū)域應(yīng)急協(xié)同治理的財政進(jìn)路——以對口支援為切入點[J].中國行政管理，行，2022（12）：127-135.

[9]成婧.隱性層級：解釋中國科層激勵的一個組織視角[J].中國行政管理，2022（8）：137-143.

（作者單位：湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院）

（責(zé)任編輯：袁麗娜）