腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

韓宏景　蔡雪芳　宋偉林

【摘要】 目的：探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年3月—2023年2月收治的68例結(jié)直腸癌患者為對(duì)象，按照自然數(shù)順序采用抽簽方式將患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組（n=34）采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組（n=34）采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。對(duì)比兩組臨床恢復(fù)指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)、胃腸功能指標(biāo)、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口更短，且術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)更佳，住院時(shí)間更短（P<0.05）。術(shù)后1周，觀察組血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1周，兩組胃動(dòng)素及與胃泌素水平均降低，觀察組指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1周，觀察組丙二醛（MDA）水平低于對(duì)照組，血清超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)滿足患者微創(chuàng)治療需求，對(duì)胃腸功能的影響小，可減輕炎癥因子，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，幫助患者更快恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 開(kāi)腹手術(shù) 炎癥因子 胃腸功能 并發(fā)癥

結(jié)直腸癌作為消化道高發(fā)的惡性腫瘤，其多見(jiàn)于直腸，其次為乙狀結(jié)腸，再其次為盲腸，常見(jiàn)于中老年群體中，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但多與飲食、社會(huì)環(huán)境及遺傳等因素有關(guān)[1]。此類(lèi)患者以腹痛、便血、發(fā)熱及大便不成形為主要臨床癥狀，由于發(fā)病初期缺乏典型癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已到中晚期，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)取得的效果有目共睹，手術(shù)技術(shù)已十分嫻熟，然而該項(xiàng)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢的劣勢(shì)，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，與當(dāng)前快速康復(fù)理念不符[2]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的代表，在臨床得到廣泛推廣及使用，其可規(guī)避傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的弊端，且達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣的效果[3-4]，因此得到臨床工作者及患者的青睞，在當(dāng)前外科領(lǐng)域占據(jù)重要地位。本次研究選取景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院2021年3月—2023年2月收治的68例結(jié)直腸癌患者為對(duì)象，將其進(jìn)行分組后，探討不同手術(shù)方式治療的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究時(shí)間為2021年3月—2023年2月，研究主體為景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者，合計(jì)68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過(guò)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查得以確診；（2）滿足手術(shù)指征，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）無(wú)腹部重大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在意識(shí)障礙或精神疾?。唬?）合并其他類(lèi)型惡性腫瘤；（3）手術(shù)前接受過(guò)其他方式治療；（4）凝血功能異常；（5）腹腔嚴(yán)重粘連。按照自然數(shù)順序通過(guò)抽簽方式將患者隨機(jī)分為兩組，單數(shù)一組納入觀察組（n=34），雙數(shù)一組納入對(duì)照組（n=34）?；颊邔?duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署相關(guān)知情文件。研究得到景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，術(shù)前先做好胃腸道準(zhǔn)備工作，實(shí)施氣管插管全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置取適宜體位，對(duì)腹部進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)入麻醉后，取下腹部中央位置作為手術(shù)切口，進(jìn)入腹腔后探查內(nèi)部情況，游離出乙狀結(jié)腸及直腸系膜，將腫瘤及結(jié)直腸系膜切除干凈，隨后將腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)組織清除干凈，通過(guò)吻合器吻合結(jié)直腸，隨后沖洗腹腔，在距離腫瘤5 cm位置置入引流管，最后嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成引流、切口縫合的手術(shù)步驟。

觀察組實(shí)施腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，取改良截石位，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉后，插入氣管，通過(guò)5孔法建立操作通道，通過(guò)CO2建立氣腹，腹壓12～15 mmHg，通過(guò)觀察孔注入探頭觀察腹腔內(nèi)部情況，確定腫瘤具體位置，再置入手術(shù)器械，將結(jié)腸提起，確定腫瘤準(zhǔn)確位置后，離斷腸系膜。將腸系膜周?chē)軓氐追蛛x，通過(guò)超聲刀將脂肪及其他組織清除干凈，隨后對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，以防對(duì)其造成影響。通過(guò)超聲刀完全分離結(jié)腸外側(cè)及腹膜，保證結(jié)腸脾曲充分游離，促使吻合口處于松弛狀態(tài)，再將腫瘤組織切除干凈，根據(jù)腫瘤位置，將腹壁切開(kāi)約5 cm取出腫瘤標(biāo)本，取出腸管殘端，采用生理鹽水沖洗腹腔，隨后置入引流管進(jìn)行腹腔引流，再將手術(shù)切口逐層封閉。術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。（2）血清炎癥因子。手術(shù)前及術(shù)后1周，分別在患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下取5 mL靜脈血，離心處理后獲取上層血清，借助酶聯(lián)免疫吸附法，對(duì)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平加以檢測(cè)，采用蘇州露水生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴(yán)格按照其說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。（3）胃腸功能指標(biāo)：手術(shù)前及術(shù)后1周，晨起空腹采集患者靜脈血5 mL，離心后取上層血清，通過(guò)放射免疫法對(duì)胃動(dòng)素和胃泌素水平加以檢測(cè)，采用美國(guó)ALD公司提供的試劑盒，嚴(yán)格按照其說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。（4）氧化應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)前及術(shù)后1周，晨起空腹采集患者靜脈血5 mL，離心后取上層血清，通過(guò)放射免疫法對(duì)血清超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）加以檢測(cè)，采用北京盛世中方公司提供的試劑盒，嚴(yán)格按照其說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。（5）術(shù)后1個(gè)月，記錄患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字²檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男20例，女14例；年齡43～82歲，平均（60.42±5.12）歲；腫瘤直徑≥5 cm 15例，<5 cm19例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例；腫瘤類(lèi)型：結(jié)腸癌20例，直腸癌14例。觀察組男21例，女13例；年齡45～83歲，平均（60.12±5.07）歲；腫瘤直徑≥5 cm 14例，<5 cm 20例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期8例；腫瘤類(lèi)型：結(jié)腸癌21例，直腸癌13例。兩組基線資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)指標(biāo)，如術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口更短，且術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)更佳，住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 血清炎癥因子水平

術(shù)前，兩組血清炎癥因子水平對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組血清炎癥因子水平均顯著高于術(shù)前，觀察組血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 胃腸功能指標(biāo)

術(shù)前，兩組胃腸功能指標(biāo)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組胃動(dòng)素及胃泌素指標(biāo)均顯著低于術(shù)前，觀察組指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組MDA指標(biāo)高于術(shù)前，SOD指標(biāo)低于術(shù)前，而觀察組術(shù)后MDA指標(biāo)低于對(duì)照組，SOD指標(biāo)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，低于對(duì)照組的29.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=4.660，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方式之一，傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)需要在腹部取較大切口行腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)者在肉眼下開(kāi)展各項(xiàng)操作，使得腫瘤及周?chē)M織得以徹底去除，進(jìn)而抑制腫瘤發(fā)展。此種手術(shù)方式效果顯著，但損傷明顯，患者需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，隨著時(shí)代發(fā)展，其越來(lái)越不能滿足患者手術(shù)需求，臨床亟待尋找一種安全有效的手術(shù)措施，保證手術(shù)效果的前提下，最大限度降低對(duì)患者造成的損傷。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可保證手術(shù)視野的清晰，準(zhǔn)確顯示腫瘤位置及淋巴位置，使得手術(shù)順利開(kāi)展，該項(xiàng)手術(shù)通過(guò)微小切口置入腹腔鏡，借助超聲刀將腫瘤及周?chē)馨徒M織切除，不僅可有效控制術(shù)中出血量，還能減小切口長(zhǎng)度，減少對(duì)患者造成的傷害[6-7]。此外，醫(yī)師在直視下進(jìn)行手術(shù)，避免對(duì)周?chē)鞴俳M織及毛細(xì)血管造成損傷，使得盆腔充分暴露在視野下，便于徹底清掃淋巴結(jié)，同時(shí)可避免內(nèi)部臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[8]?？傮w而言，腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，減少盲目操作及失誤，大大提高手術(shù)的安全性。丁宇鋒[9]的研究顯示，實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的觀察組，相比較實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組，術(shù)中出血量更少、手術(shù)切口長(zhǎng)度更短，以及術(shù)后腹脹持續(xù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間更短，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)切口更短，且術(shù)后各指標(biāo)恢復(fù)更佳，更早出院，并發(fā)癥更少，與以上學(xué)者研究結(jié)果幾乎一致，可見(jiàn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)切口更小，可有效控制術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，這與腹腔鏡微創(chuàng)同時(shí)保證手術(shù)視野有關(guān)，對(duì)腹腔臟器造成的影響更小，因此有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

無(wú)論實(shí)施何種腹腔手術(shù)，均會(huì)影響腹腔內(nèi)臟器功能，主要是因?yàn)榍秩胄允中g(shù)使得機(jī)體炎癥因子水平提升，進(jìn)而導(dǎo)致免疫抑制，而不同手術(shù)類(lèi)型對(duì)臟器功能的影響存在差異[10]。IL-6可介導(dǎo)炎癥，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程；TNF-α為多效性細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，其水平顯著提升；CRP為急性時(shí)相蛋白，一旦機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷，其水平異常升高，以上三個(gè)指標(biāo)是判斷機(jī)體損傷的敏感指標(biāo)。從本次研究成果來(lái)看，術(shù)后觀察組血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組，與韓祥松等[11]的研究結(jié)果一致，可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟腑的損傷程度更小，因此機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，可一定程度上抑制應(yīng)激損傷造成的炎癥反應(yīng)。

胃腸道蠕動(dòng)功能的控制關(guān)乎神經(jīng)內(nèi)分泌因素，胃動(dòng)素和胃泌素是胃腸道蠕動(dòng)重要指標(biāo)，為興奮性胃腸激素，可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，刺激胃酸分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)牽拉消化道，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生，機(jī)體會(huì)分泌大量?jī)翰璋狈?，使得?yīng)激反應(yīng)加重，胃動(dòng)素和胃泌素異常分泌，不利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。而實(shí)施腹腔鏡手術(shù)可減少對(duì)消化道的牽拉，降低局部創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)可調(diào)控胃腸道蠕動(dòng)，術(shù)中減少對(duì)內(nèi)臟組織的牽拉，保護(hù)胃腸道功能，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)[12]。張文天[13]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可平衡機(jī)體胃動(dòng)素及胃泌素含量，促使患者術(shù)后盡快排氣，且術(shù)后腸鳴音盡快恢復(fù)，達(dá)到較好的術(shù)后恢復(fù)效果。從本次研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)后胃動(dòng)素及與胃泌素水平均降低，觀察組指標(biāo)均高于對(duì)照組，可見(jiàn)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃動(dòng)素和胃泌素分泌的抑制較小，可較好保護(hù)胃腸道功能，這也從另一個(gè)角度解釋了腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸恢復(fù)更快的原因。

MDA為脂質(zhì)過(guò)氧化物，通過(guò)檢測(cè)其水平可了解機(jī)體內(nèi)氧自由基含量，間接了解組織損傷程度；SOD為抗氧化酶，可維持機(jī)體氧化及抗氧化平衡，以上二種指標(biāo)是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)[14]。從本次研究結(jié)果來(lái)看，術(shù)后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異顯著，其中MDA指標(biāo)高于術(shù)前，SOD指標(biāo)低于術(shù)前，但觀察組術(shù)后MDA指標(biāo)低于對(duì)照組，SOD指標(biāo)高于對(duì)照組，與朱恩宇[15]研究結(jié)果一致，可見(jiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)影響更小，間接表明該種術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小。

綜上所得，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)滿足患者微創(chuàng)治療需求，對(duì)胃腸功能的影響小，可減輕炎癥因子，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥少，幫助患者更快恢復(fù)。

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