從“辛以潤之”論治膀胱癌

★ 朱玉 郭丹 姚德蛟 （成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610075）

膀胱癌是發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。在全球范圍內(nèi)，膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的惡性腫瘤之一［1］，在我國其發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第一位［2］。膀胱癌屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“癃閉”范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實：本虛為腎脾虧虛，血運無力，氣血痰瘀濕凝滯，阻塞水道，或氣化無力，膀胱失司，水液代謝失調(diào)；標(biāo)實為濕熱毒邪內(nèi)蘊，毒瘀膠結(jié)，導(dǎo)致膀胱經(jīng)絡(luò)受損［3］?，F(xiàn)代醫(yī)家治療該病多用八正散之類清熱利濕、通利水道，或兼以補虛。如果癌腫日久，阻塞尿路，此時若一味通淋恐將適得其反，正如陳修園所言“癃閉用利水之藥，人所知也。若愈利而愈閉，脹悶欲死，宜治其本……今小水點滴不能出，病在氣化可知”。使用辛味藥以溫陽化氣，調(diào)暢三焦，“開腠理，致津液”，使邪上行而出，達(dá)到不利小便卻治小便的效果；與此同時可以使癌病從濕解，達(dá)到標(biāo)本同治、表里同治的目的。本文以“辛以潤之”理論為基礎(chǔ)，探討膀胱癌的治療策略。

1 “辛以潤之”溯源

原文初見于《素問·臟氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”“腎苦燥”可理解為腎病致燥，表現(xiàn)出多種干燥癥狀，此燥為內(nèi)燥，因外燥主要傷肺，治療當(dāng)以桑杏湯、清燥救肺湯等。原文下句“急食辛以潤之”，由此可知，此“燥”為名詞，乃干燥的病機(jī)狀態(tài)或癥狀表現(xiàn)，并且這里的燥為陽虛或寒凝，使膀胱氣化無力，津液停聚而不能輸布，使某些部位津液相對不足，導(dǎo)致燥象，故此燥為津液不能正常輸布導(dǎo)致的燥。辛指辛味藥物，“辛入肺”，肺司腠理開合。《素問·臟氣法時論》曰：“辛散，酸收，甘緩，苦堅，咸耎?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！崩铌降摹墩渲槟已a遺藥性賦》記載“辛能散，能潤，能瀉”，均指出辛味藥的基本功效是發(fā)散。后文指出辛能“開腠理，致津液，通氣也”，正是基于辛味能散，故能開發(fā)腠理、通達(dá)氣機(jī)，宣通津液要道［4］。從陰陽的角度分析，則可以簡單概括為辛能鼓動陽氣，蒸發(fā)水液，濕潤自然而生，如同釜底加薪，覆蓋其上，則可見蓋下水汽蒸騰，鍋中水濕逐減。

目前對于“辛以潤之”作用機(jī)理的剖析有以下3 種：（1）某些辛味藥本身味甘柔潤，因而藥物本身具有直接潤養(yǎng)作用，如當(dāng)歸，辛甘能養(yǎng)血潤腸；菟絲子，辛甘能補益肝腎；款冬花，辛能潤肺止咳，因而認(rèn)為辛潤是藥物本身固有的二重屬性［5］。（2）肺為腎之母，“虛則補其母”，肺金能生腎水?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！毙寥敕?，故而辛可以通過補肺進(jìn)而補腎之陰，實現(xiàn)“辛以潤之”的效果［6］。（3）辛潤主要是通過辛能行能散而發(fā)揮其濡潤作用。辛之行散能疏通水津、血液運行之道，又能蒸化水液成津以散布周身而達(dá)到濡潤作用［7-8］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，辛能潤非辛味藥直接滋補津液，而是通過“辛走氣”“辛散”的作用宣發(fā)腠理，使氣行津開，津液得以正常輸布、排泄，從而達(dá)到“潤燥”“燥者潤之”“燥者濡之”的效果。值得注意的是，“辛以潤之”針對的燥并非絕對的燥，而是由于陽虛或陰寒凝結(jié)導(dǎo)致的“旱澇相生”，即出現(xiàn)水飲內(nèi)停、水濕泛濫等濕證的同時，伴有口干咽燥、尿少便澀等燥證，此時應(yīng)用辛味藥可使“旱”得潤澤，“澇”得疏泄。

2 膀胱癌的中醫(yī)認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中并無膀胱癌病名的記載。中醫(yī)根據(jù)膀胱癌的典型癥狀，將其歸屬于“尿血”“癃閉”范疇，以無痛肉眼血尿為主要癥狀的歸屬于“尿血”，以排尿困難為主的歸屬于“癃閉”。古籍中關(guān)于“尿血”的記載，《素問·至真要大論》有“歲少陽在泉，火淫所勝，民病……溺赤，甚則血便”，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》有“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，指出該病是由“腎氣虧虛而膀胱熱之故也”。中醫(yī)古籍對于無痛性血尿有如下論述：《三因極一病證方論·卷之九·尿血證治》認(rèn)為“病者小便出血，多因心腎氣結(jié)所致，或因憂勞，房室過度，此乃得之虛寒。故《養(yǎng)生》云：不可專以血得熱為淖溢為說，二者皆致尿血，與淋不同，以其不痛，故屬尿血，痛則當(dāng)在血淋門”，《醫(yī)學(xué)入門·溺學(xué)》認(rèn)為“血從精竅中來，乃心移熱于小腸”，《慎齋遺書·血證》認(rèn)為“尿血者，精不通行而成血，血不歸精而入便。然其源在腎氣衰而火旺，治當(dāng)清腎”，《醫(yī)學(xué)心悟·尿血》認(rèn)為“心主血，心氣熱，則移熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉。又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。清心，阿膠主之，平肝，加味逍遙散主之。若久病氣血俱虛而見此癥，八珍湯主之。凡治尿血，不可輕用止?jié)?，恐積瘀于陰莖，痛楚難當(dāng)也”。從以上論述可以看出，無痛性血尿與心、腎、肝、小腸等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，熱聚膀胱，致膀胱熱熾，血溢脈外。

“癃閉”是由于外邪、飲食、內(nèi)傷、瘀濁、體虛等因素導(dǎo)致三焦臟腑氣化功能失調(diào)，膀胱氣化無力，或是痰、瘀、石塊阻滯尿道，水液排泄障礙所致?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，王冰解釋“決瀆之官”為“引導(dǎo)陰陽，開通閉塞”。孫一奎于《赤水玄珠》中指出“膀胱藏水，三焦出水”［9］，一語中的地指出治療癃閉的最直接方法為調(diào)暢三焦氣機(jī)，因其能使“三焦氣暢水調(diào)，膀胱氣化自利”。三焦氣暢的具體表現(xiàn)包括上焦肺氣宣肅、腠理開以通調(diào)水道，中焦脾胃之氣升降以運化水液，下焦肝氣疏泄以調(diào)暢氣機(jī)，以及腎與膀胱之氣蒸騰氣化水液等［10］。

3 “辛以潤之”與膀胱癌的治法

膀胱癌發(fā)病責(zé)之膀胱氣化不利、濕熱蘊結(jié)。氣虛則氣化無力，不能輸布津液，可使水液停聚于某些部位（常在下焦），出現(xiàn)小便不利，甚至水腫等癥狀，同時又可使津液不能布散到其他部位（多為上焦）而致干燥病機(jī)，出現(xiàn)口燥咽干、煩渴而不欲飲，或飲入即吐等燥象。膀胱熱熾則血行脈外，氣機(jī)失調(diào)或癌腫阻滯尿道致使小便不利。癌腫實質(zhì)或痰或瘀或濕，其中以濕為主。2018 年全球膀胱癌確診人群中，55 歲以上患者占90%［11］?！秲?nèi)經(jīng)》記載“丈夫五八，腎氣衰”，年老腎氣虧虛，氣化失司，致水濕運化失常，蘊結(jié)膀胱，終成癌腫?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·本輸》認(rèn)為“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”。可見，治療膀胱癌需從腎與膀胱入手，兼顧肺脾及三焦功能，則能祛濕蠲病。因此膀胱癌患者的治療，治小便是關(guān)鍵。

若膀胱癌毒邪以濕為主，則“辛潤”之法是否背道而馳？前文提到“辛以潤之”潤的燥不是真燥，而是由于陽虛或陰凝導(dǎo)致的“旱澇相生”。辛味藥之所以能潤，主要在于其能補陽、助陽、激陽、升陽，陽氣蒸騰水液。雖說腎陽與腎氣不可完全等同，但從“陽化氣，陰成形”“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”不難看出，腎陽生則腎氣來使，腎氣生則氣化有力。

從癥狀來說，膀胱癌患者多見小便不利，常見原因為癌腫或瘀血阻滯尿道或因年老氣化無力。此時尿路出現(xiàn)梗阻，倘若強行利小便則會“悶脹欲死”。若尿路不通，則邪無路可出；若加大攻邪之力，則會加劇正邪在體內(nèi)斗爭，使癥狀加重。此時可溫陽化氣，從中、上二焦為水液尋找出路。治法宜基于“辛以潤之”溫助陽氣，以辛味藥升、散、行之特性，除下焦?jié)?，潤中、上二焦。我們可以將膀胱形象地比喻為燒水的鐵鍋，鐵鍋完好或鍋底僅有一非常小的孔，倘若想要很快排盡鍋中之水，最好的辦法就是加大灶底之火，使水蒸發(fā)而出。尚可稍加壓力，使水從孔而出；如果強行加壓排水，恐壓力過大將鐵鍋壓爆。對于癃閉型膀胱癌患者，尿路閉塞不通，且命門火衰，無力蒸騰，切不可急于利尿，此時可“辛以潤之，開腠理，致津液”，使小便從汗解，從后陰出，又或去到全身其他干燥之處。將膀胱中的“澇”，潤到相對而言“旱”的中、上二焦，看似沒有利尿卻達(dá)到利尿的目的，使患者癥狀減輕，同時邪從濕解，達(dá)到祛邪療疾的目的。

4 醫(yī)案舉隅

患者李某，男，77 歲，成都人，2018 年10 月11 日初診?；颊?018 年5 月出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，診斷為非肌層浸潤性膀胱癌。2018 年8 月行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，2018 年9 月開始膀胱灌注化療?？滔掳Y見：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡，夜尿10～15 次，腰膝酸軟，倦怠乏力，咽干口燥，自覺汗少，皮膚干燥，大便正常，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈沉細(xì)。患者自述小便很難排凈，膀胱叩診為濁音。檢驗：CEA 13.5 ng/mL。中醫(yī)診斷：膀胱癌-氣虛夾濕。治以溫陽化氣、利濕通淋為法，選方五苓散加減。處方：桂枝10 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，蒲公英10 g，瞿麥30 g，金錢草30 g，石斛10 g，生黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，人參片9 g，建曲20 g，雞內(nèi)金20 g。10 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次，飯后30 min 溫服。

1 個月后復(fù)診：訴尿頻、尿急、尿痛癥狀好轉(zhuǎn)，自覺小便費力但可排凈，夜尿減少至8 次左右，口干較前好轉(zhuǎn)，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)無力。前方減石斛，繼續(xù)服用15 劑。此后患者每次復(fù)診均在前方基礎(chǔ)上隨癥加減。每3 個月復(fù)查CEA 未增反降。2020 年12 月底復(fù)查CEA 已降至正常水平，腹部CT 及泌尿系超聲均未見復(fù)發(fā)征象。

按語：氣虛則膀胱氣化不利，無力蒸騰津液，水濕停聚在下，足太陽膀胱經(jīng)為諸陽之屬，故濕易從熱化，可見尿頻、尿急、尿痛甚至尿血等膀胱濕熱癥狀。選方五苓散以利水滲濕、溫陽化氣，增強膀胱氣化功能。方中去掉豬苓、澤瀉2 味長于利尿之品，實則為膀胱減壓，用“辛潤”之法增強水液運動，使其上承上焦，此為治標(biāo)，同時使病從濕解，濕出則病除，此乃治本，達(dá)到標(biāo)本同治的目的；柴胡配伍黃芩以“解郁熱”，搭配清熱解毒的蒲公英、瞿麥、金錢草可清化濕熱、通利下焦，減輕尿頻、尿急、尿痛、尿不盡等癥狀；黃芪、當(dāng)歸、人參氣血雙補；建曲、雞內(nèi)金調(diào)暢中焦，補后天以養(yǎng)先天；單用一味石斛是恐陽不能驟升，水液蒸騰過慢而不能迅速潤上焦之燥，待二診咽干口燥癥狀稍減即去石斛。本方中辛味藥有桂枝、柴胡、當(dāng)歸、建曲等，但基于“辛以潤之”且最有代表性的藥物當(dāng)屬五苓散中的桂枝。桂枝味辛性溫，既能入肺經(jīng)發(fā)汗解表開腠理，又能入膀胱經(jīng)溫陽化氣利小便，使得氣行津開而燥證得消，發(fā)揮了“辛潤”作用。金代成無己在討論五苓散時強調(diào)：“桂味辛熱。腎惡燥，水蓄不行，則腎氣燥。《內(nèi)經(jīng)》曰：‘腎惡燥，急食辛以潤之。散濕潤燥，可以桂枝為使。’”點明由腎燥引起的水蓄不行當(dāng)用桂枝等辛熱之品，進(jìn)一步證實了“辛以潤之”對此類因濕而成的病癥的作用?！靶磷邭狻?，辛味藥能行能散而好動，帶動臟腑氣化，調(diào)暢三焦，使水濕上行，則上焦燥得潤，下焦?jié)竦媒狻?/p>

5 結(jié)語

臟腑的功能由氣化表現(xiàn)。膀胱癌變，氣化功能失常，而膀胱的氣化是腎的氣化的延續(xù)，膀胱氣化功能失常則見膀胱內(nèi)水液的輸布失常，常表現(xiàn)為下焦?jié)裥安蝗?，上焦燥熱?nèi)生，本在下焦?jié)?，?biāo)在上焦燥，故治療當(dāng)以恢復(fù)膀胱氣化為本，氣化恢復(fù)則濕、燥自消，腎病致燥，故當(dāng)使辛藥以潤上；又因膀胱為“州都之官”“津液之腑”，處下焦而主水，屬寒腑為陰，而辛為陽，故選方當(dāng)以辛味方劑為主。