從痰論治鼻后滴漏綜合征

★ 楊卓 吳擁軍 （南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029）

鼻后滴漏綜合征（postnasal drainage syndrome，PNDS）又稱為上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），其臨床表現(xiàn)以鼻涕逆吸、咳嗽、咽部異物感及痰附感等為主。西醫(yī)治療以對癥治療為主，包括抗炎、抗組胺藥、吸入用糖皮質(zhì)激素、改善纖毛功能等。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喉痹”“鼻淵”“鼻窒”等范疇，治療上多從風(fēng)邪、風(fēng)痰、痰濕、濕熱等論治?！鞍俨《嘤商底魉睢?，吾師吳擁軍結(jié)合中醫(yī)理論知識(shí)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)，從痰論治鼻后滴漏綜合征，每獲良效，現(xiàn)詳述如下。

1 鼻后滴漏綜合征與痰的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻后滴漏綜合征的病因與鼻部的慢性炎癥有關(guān)，慢性炎癥會(huì)導(dǎo)致機(jī)體白細(xì)胞分泌增多，炎癥細(xì)胞聚集使患者血液呈“濃、黏”的狀態(tài)［1-2］，與痰邪重濁黏滯的致病特點(diǎn)類似。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“咳嗽”“喉痹”“鼻淵”“鼻窒”等范疇。

咳嗽：《素問·金匱真言論》曰：“西方色白，入通于肺， 開竅于鼻， 藏精于肺?！狈伍_竅于鼻，鼻為肺之外竅；痰邪致咳，《素問·生氣通天論》曰：“濕氣內(nèi)攻于臟腑則咳逆?！睆堉倬霸凇督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中載“咳逆倚息……謂之支飲”“膈上病痰，滿喘咳吐”，認(rèn)為痰飲之邪阻礙肺氣的宣發(fā)肅降而致咳。劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》云：“咳嗽者， 治痰為先；治痰者，下氣為上。”痰飲之邪郁于肺經(jīng)，阻礙了肺氣的正常運(yùn)行，津液不行，郁久而為痰，痰壅氣道，使肺氣宣發(fā)肅降無權(quán)而發(fā)病，可見痰邪為咳嗽的常見病因。

咽部異物感：《素問·陰陽別論》言“一陰一陽結(jié)， 謂之喉痹”，首次提出喉痹病名；《素問·痹論》云：“痹，或痛，或不痛，或不仁?！敝赋龊肀灾T癥皆可因清竅痹阻而發(fā)??；《傷寒雜病論》言：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！碧岢鰪奶嫡撝蚊泛藲猓弧夺t(yī)學(xué)心悟》言：“喉間腫痛，名曰喉痹，古人同用甘桔湯主之。”亦以治痰藥為主治療喉痹；《雜病源流犀燭》言“七情氣郁，結(jié)成痰涎，隨氣積聚”，提出喉痹的病因?yàn)樘禋庥舴e?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為喉痹常見證型有：邪犯肺衛(wèi)、痰熱蘊(yùn)結(jié)、痰凝血瘀等，臨床治療也多從痰論治。劉大新教授治療慢喉痹頻次較高的藥物有茯苓、半夏、桔梗、陳皮、甘草、白術(shù)等［3］，其治療喉痹雖從脾胃論治，但常用藥主要為化痰藥。

鼻塞、鼻涕逆吸：《素問·氣厥論》云“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也”，首次提出鼻淵病名，并描述了其主要癥狀；《素問玄機(jī)原病式》述“肺熱甚則出涕……凡痰涎唾涕稠濁者”，提出了痰熱郁閉的病機(jī)；《醫(yī)學(xué)摘粹》言“鼻淵之謂也……總由土濕胃逆，濁氣填塞于上”，指出濕邪為主要致病因素。

痰邪上犯鼻竅、咽喉，鼻竅不利則致鼻塞、流涕；咽部經(jīng)絡(luò)不通則咽干、咽癢、咽痛；痰氣互結(jié)阻于咽喉，則出現(xiàn)咽部堵塞感。鼻、咽喉、肺相通，痰邪阻于鼻、咽，久則致肺氣失宣而出現(xiàn)咳嗽［4］。隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，也有很多關(guān)于鼻后滴漏綜合征的新的論治方法提出，如梅文雅［5］從膽論治、陳曉鈺等［6］從風(fēng)論治，其辨證雖不同，但用藥皆含有祛痰藥。吾師基于鼻后滴漏綜合征所產(chǎn)生的一系列癥狀辨證論治并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，將其病機(jī)概括為“痰濕阻肺”，治以“祛痰宣肺”之法，自擬“祛痰宣肺方”。

2 治“痰”藥的應(yīng)用

吾師認(rèn)為鼻后滴漏綜合征多從痰論治，而痰邪致病，又多有寒熱之分。寒痰阻肺，常見鼻涕色白質(zhì)稀，遇冷則流涕、咳嗽等癥狀加重；痰熱蘊(yùn)肺，常見鼻流黃涕、咽干、咯吐黃黏痰，查體可見咽后壁充血，有黃黏涕附著。所以常以寒熱辨證，治以清熱化痰、溫化寒痰。自擬祛痰宣肺方，藥用半夏6 g、陳皮10 g、桔梗6 g、旋覆花10 g、白前10 g、前胡10 g、炙麻黃3 g、苦杏仁10 g、甘草3 g。諸藥配伍，共奏祛痰行氣、宣肺止咳之效。方中半夏辛、溫，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”，《本草新編》言其“統(tǒng)治痰涎甚驗(yàn)”“無論火痰、寒痰、濕痰……俱可用”?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)咳的功效，且具有一定的祛痰作用［7-8］。旋覆花可降氣、消痰、行水、止嘔，《名醫(yī)別錄》中記載其可“消胸上痰結(jié)，唾如膠漆”，《本草匯言》載“消痰逐水，利氣下行之藥也”?，F(xiàn)代藥理研究表明，旋覆花地上部分所含有的成分具有良好的抗炎和鎮(zhèn)咳作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)腹腔給藥有較強(qiáng)的祛痰作用［9-10］。白前性微溫而不燥烈，尤善治療痰濕、寒痰阻肺所致之咳，與旋覆花作用類似，《本草衍義》言其“保定肺氣，治嗽多用”，《本草經(jīng)疏》言其為“肺家之要藥”。現(xiàn)代藥理研究表明，白前具有良好的鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎鎮(zhèn)痛作用［11］。前胡，《本草綱目》言其“清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪”?，F(xiàn)代藥理研究表明，本品可增加呼吸道黏液分泌，有祛痰作用，并能平喘、鎮(zhèn)咳［12］。桔梗具有宣肺祛痰、利咽排膿之效，可載藥上行，使藥效直達(dá)病所，因其具有開宣肺氣之功，取“提壺揭蓋”之意，可通利二便，使肺氣調(diào)達(dá)?，F(xiàn)代藥理研究表明，桔梗具有較強(qiáng)的祛痰止咳作用，且有抗菌、抗炎、抗過敏、免疫增強(qiáng)作用［13-14］。杏仁止咳降氣平喘，潤腸通便。

祛痰宣肺方以半夏、陳皮為君藥，取二陳湯［15］之意，為燥濕化痰的基礎(chǔ)方［16］。半夏與陳皮合用，“治痰先治氣，氣順則痰消”。徐玥瑾等［17］認(rèn)為旋杏二陳湯（旋覆花、杏仁、二陳湯）治療慢性咳嗽有較好的療效，與吾師祛痰宣肺方中二陳湯加旋覆花、杏仁有異曲同工之妙；桔梗、旋覆花，一升一降，調(diào)理肺氣，使肺氣宣發(fā)肅降調(diào)達(dá)以止咳；桔梗、甘草取《傷寒論》中桔梗甘草湯之意，有宣肺、解毒排膿、祛痰止咳、利咽祛痰之效［18］，能有效緩解咽部異物感［19］，且桔梗有載藥上行之效，可使藥物直達(dá)病所，桔梗又可宣上通下，使肺氣調(diào)暢；麻黃、杏仁、甘草取三坳湯之意，增強(qiáng)調(diào)理肺氣宣降之功，又兼有祛風(fēng)之效；同時(shí)配以前胡、白前增強(qiáng)祛痰止咳之效。

3 病案

病案一：患者張某，男，32 歲，以鼻涕逆吸咳嗽咽部異物感1 月余就診。自訴1 個(gè)月前因進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)鼻涕逆吸、咽部異物感、咳嗽，咳時(shí)難以停止，自服藥物未見明顯好轉(zhuǎn)，仍咳嗽咳痰，先為白黏痰后變?yōu)辄S痰，久咳后出現(xiàn)痰中帶血絲，平素體胖，性格急躁，喜食油膩，納可，夜寐稍差，小便可，大便黏膩不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩以中后部為多，脈滑數(shù)。無吸煙飲酒等不良嗜好，無藥物過敏史。查體：雙下甲充血紅腫，鼻道通暢，有少量涕痂附著；咽后壁充血，色紅，淋巴濾泡增生，見黃黏涕樣分泌物附著；間喉下見舌根淋巴濾泡增生，會(huì)厭（-），聲帶未窺及。證屬痰熱蘊(yùn)肺，治以清熱化痰、宣肺止咳。處方：半夏6 g，陳皮10 g，苦杏仁10 g，桔梗6 g，射干10 g，百部10 g，旋覆花10 g，蜜枇杷葉10 g，赤芍6 g，竹茹6 g，甘草3 g。7 劑后復(fù)診：鼻涕逆吸、咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，查體：咽后壁淋巴濾泡較前減輕，咽后壁稍充血?；颊叻幒蟀Y狀改善明顯，效不更方，繼服前方7 劑鞏固病情，后癥狀消失。1 個(gè)月后復(fù)診，患者訴上述癥狀未再復(fù)發(fā)，囑患者飲食清淡，增強(qiáng)鍛煉。

按：患者平素體胖、性情急躁、喜食油膩，在進(jìn)食火鍋后，出現(xiàn)鼻涕逆吸、咽癢咳嗽咳痰、痰色由白轉(zhuǎn)黃?；颊弑揪蛯偬禎耋w質(zhì)，而火鍋屬辛辣炙煿之物易助濕生痰，痰濕之邪阻于肺部，肺失宣降，而致鼻涕逆吸、咽癢咳嗽咳痰；痰濕郁久化熱，則痰色由白轉(zhuǎn)黃。治以清熱化痰、宣肺止咳。方中半夏、陳皮取二陳湯理氣化痰之意，痰去則肺之宣降功能得以恢復(fù)，鼻涕逆襲、咳嗽咳痰癥狀自止；佐以杏仁、桔梗，一宣一降，調(diào)理肺氣，止咳化痰；射干、百部、旋覆花、枇杷葉助止咳之功，又兼有清熱化痰之效；患者咳久見痰中帶血絲，且查體見咽后壁充血、淋巴濾泡增生，其痰中帶血絲雖與久咳致喉中血絡(luò)受損有關(guān)，待其咳止后自會(huì)緩解，但考慮患者癥狀少佐赤芍活血化瘀、清熱涼血，以促進(jìn)患者癥狀改善，同時(shí)配以竹茹清熱化痰，同時(shí)又可清心火，諸藥合用方可獲效。

病案二：患者李某，女，25 歲，以鼻涕逆吸伴咳嗽3 月余就診。自訴3 個(gè)月前氣溫驟降后出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流清涕等癥狀，去當(dāng)?shù)卦\所就診，予抗生素治療（具體藥物不詳），藥后鼻塞流涕癥狀緩解，但是出現(xiàn)鼻涕逆吸、咽部異物感，晨起時(shí)明顯，伴有咽癢咳嗽咳痰、痰白清稀量多等，自服抗生素治療后無效，因影響其日常生活，遂前來就診。患者自訴平素怕冷，遇冷后易感冒，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。無煙酒等不良嗜好。查體：雙下甲不大，鼻道內(nèi)見白黏涕；咽后壁稍充血，淋巴濾泡增生；間喉下見舌根淋巴濾泡增生，會(huì)厭（-），聲帶清白。證屬痰濕阻肺，治以溫肺化痰、理氣止咳。處方：半夏6 g，陳皮10 g，干姜3 g，桂枝6 g，白芍10 g，五味子6 g，旋覆花10 g，白前10 g，烏梅10 g，黃芪6 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，甘草3 g。7 劑后復(fù)診：患者上述癥狀較前好轉(zhuǎn)，但時(shí)有咽干、飲水多等，原方中加蘆根30 g、茯苓10 g，繼續(xù)服藥7 劑，后諸癥消失。繼續(xù)服藥7 劑鞏固療效，1 個(gè)月后隨診未再復(fù)發(fā)，囑患者注意保暖，少食生冷及堅(jiān)果類食物。

按：患者平素怕冷，易感冒，體質(zhì)屬陽虛，易感寒邪。咳嗽、咳痰清稀量多，屬痰濕阻肺證。治以溫化寒痰、宣肺止咳。方中以半夏、陳皮為君藥理氣化痰；配以干姜、桂枝溫肺化飲以助痰消，白芍苦酸微寒，有斂陰之效，可緩解諸藥過于溫燥之性；干姜、桂枝、白芍、半夏、五味子、甘草，取小青龍之意以溫化痰濕水飲；旋覆花、白前、烏梅、五味子又有斂肺止咳化痰之效，可改善患者咳嗽之癥；考慮到患者平素易感冒，故又配以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)，取玉屏風(fēng)散意益氣固表，諸藥合用方得佳效?；颊邚?fù)診訴藥后鼻涕逆吸、咽部異物感、咽癢咳嗽諸癥好轉(zhuǎn)，但又出現(xiàn)咽部時(shí)有咽干不適，且欲飲水。吾師認(rèn)為，本方主以溫化寒痰、宣肺止咳，雖恐用藥過于溫燥傷陰，因而在方中配伍了酸斂滋陰之品，但恐用藥量小，遂于原方中加入蘆根30 g、茯苓10 g，以增強(qiáng)此方滋陰之效，藥后諸癥緩解。此例病案可看出，吾師治病以辨證論治為主，不拘泥于其自擬的祛痰宣肺方，臨床上常根據(jù)患者癥狀辨證施治。

4 總結(jié)

吾師認(rèn)為鼻后滴漏綜合征發(fā)病與痰邪致病密切相關(guān)，臨床上應(yīng)用祛痰宣肺之法，以自擬祛痰宣肺方為基礎(chǔ)方加減治療，偏于寒者常配以白附子、旋覆花、白前等，偏于熱者常配以貝母、瓜蔞、前胡、桔梗等。在使用祛痰宣肺方的同時(shí)，又不拘泥于此方，若患者氣滯之癥顯著者也常常會(huì)配以行氣藥，取“治痰先治氣，氣順則痰消”之意，以助祛痰之功；伴咽癢、咳嗽等風(fēng)邪外襲之象，則配以祛風(fēng)之品，如麻黃、荊芥、防風(fēng)、紫蘇等，常獲佳效。總之，鼻后滴漏綜合征雖常從痰論治，但臨床病機(jī)復(fù)雜多變，須靈活加減，方可獲良效。