高血壓的中醫(yī)診療進(jìn)展

★ 許樂 李立 唐娜娜 （.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

隨著社會(huì)生活方式節(jié)奏加快及人口老齡化趨勢(shì)的加劇，中國高血壓患病率不斷上升并日趨年輕化，《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示，我國高血壓患者已達(dá)2.45 億［1］。作為一種心血管綜合征，高血壓病主要臨床表現(xiàn)為頭暈眼花、心悸失眠，伴隨體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓大于或等于140 mmHg，舒張壓大于或等于90 mmHg）的疾?。?］。以夜間血壓高于白晝血壓的反杓型血壓及“雙峰一谷”的勺型血壓在臨床多常見，此類病人病情往往呈漸進(jìn)性加重，可累及心、腦、腎等多個(gè)靶器官造成不可逆之損害，終累及生命。現(xiàn)筆者就運(yùn)用中醫(yī)藥療法治療原發(fā)性高血壓，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，進(jìn)行相關(guān)歸納與探討。

1 病因病機(jī)

高血壓病變臟腑主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟，病機(jī)主要與痰飲內(nèi)停、肝陽上亢、腎精虧虛相關(guān)。病理因素主要為風(fēng)、痰、瘀、虛。

1.1 責(zé)之于風(fēng)

黃元御《四圣心源》記載“厥陰之風(fēng)木，在天為風(fēng)，在地為木”“風(fēng)為百病之長，其性善行而數(shù)變，游走不定，清揚(yáng)開瀉，易襲頭面”，《素問·至真要大論》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故內(nèi)風(fēng)“陽氣之變動(dòng)”者，多與肝腎陰虛、肝陽上擾有關(guān)。顧寧認(rèn)為，高血壓以肝腎陰虛為基，繼則動(dòng)風(fēng)化火，引動(dòng)諸邪［3］。除去先天遺傳因素外，情志失調(diào)對(duì)高血壓影響最大。國醫(yī)大師李士懋教授認(rèn)為，七情內(nèi)傷引動(dòng)肝風(fēng)，分為虛實(shí)兩類，包括木郁化火和木爍生分［4］。長期情志失調(diào)，抑郁惱怒，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，久郁化熱，或耗液傷陰，或思慮傷脾，脾失健運(yùn)或郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，亦致血壓升高。此外，其他情志失調(diào)，如大怒、大喜、過度悲傷、恐懼、驚疑等，亦對(duì)血壓有影響。

1.2 責(zé)之于痰

元代朱丹溪提出痰厥頭痛及分經(jīng)論治的觀點(diǎn)，并在《丹溪心法·頭眩》中道：“頭眩，痰夾氣虛并火……痰因火動(dòng)，又有濕痰者，又有火痰者?！睏畹洛X教授認(rèn)為，原發(fā)性高血壓伴失眠多與痰、濕為基，夾雜瘀、熱［5］。胡元會(huì)教授認(rèn)為，高血壓中期多濕瘀互結(jié)，脾虛濕盛［6］?！捌樯抵?，肺為貯痰之器，腎為生痰之根”，包括體質(zhì)稟賦肥胖和飲食不節(jié)兩方面。平素濕氣盛者，或形體豐腴卻陽氣不足，清陽不升，脾虛運(yùn)化遲緩，釀濕生痰，日久則痰瘀互結(jié)或素體陰虛陽盛，導(dǎo)致血壓升高。飲食不節(jié)包括暴飲暴食、過量飲酒、高熱量飲食等方面，多見于偏嗜膏粱厚味，過食肥甘，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，繼則生濕，濕聚生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，導(dǎo)致痰濁蒙竅型高血壓病。

1.3 責(zé)之于虛

《靈樞·海論》言“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，指出“上虛則?！薄顐魅A教授認(rèn)為，腎主骨生髓，腦為髓海，腎氣虧虛是老年人高血壓的病機(jī)根本［7］。因虛致病者多由于年老體弱，腎精虧損，導(dǎo)致水不涵木，腦髓失養(yǎng)，或陰虛燥熱，日久傷陰，以致陰虛陽亢型高血壓?。换虺闊熀染?，久病勞倦，或水火不濟(jì)，心火上炎，或勞心過度，耗傷陰血，虛火亢盛，坎離失濟(jì)［8］，“水淺不藏龍”，以致“龍雷之火”妄動(dòng)［9］，均可導(dǎo)致以心煩失眠為主癥的心腎不交型高血壓病。

1.4 責(zé)之于瘀

《仁齋直指方》曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！敝赋鲅哼\(yùn)行不暢或發(fā)生阻滯，則脈道阻滯，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。若貪睡少動(dòng)，或生性喜靜少動(dòng)或因職業(yè)工作所限，終日伏案，長期精神緊張，加之運(yùn)動(dòng)量減少，日久則督脈樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，形成血瘀，“肝開竅于目，目受血而能視”，氣血不能上榮頭目而頭目失于濡養(yǎng)，則發(fā)為高血壓病。呂氏認(rèn)為，腎性高血壓疾病后期，病機(jī)多以氣滯血瘀為主［10］。何世東教授認(rèn)為，“瘀”貫穿老年病高血壓的過程始終，強(qiáng)調(diào)氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻是老年病高血壓的基本病機(jī)［11］。

2 辨證分型

《高血壓中醫(yī)診療指南》［12］將高血壓分為肝火上炎證、陰虛陽亢證、瘀血內(nèi)阻證、痰濕內(nèi)阻證、腎精不足證、氣血兩虛證及沖任失調(diào)證。鐘霞等［13］將高血壓病分為陰虛陽亢證、痰瘀互結(jié)證、肝火上炎證、腎氣虧虛證共4 個(gè)證型，其中高學(xué)歷人群以陰虛陽亢證及肝火上炎證多見。他認(rèn)為高血壓病是以肝病啟動(dòng)火熱因素為先導(dǎo)，肝病及腎介導(dǎo)陰虛陽亢，繼而心脾叢生痰瘀，終累及心腎氣陰。蔡良等［14］將高血壓分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證、瘀血阻竅證，并提出痰、熱是高血壓合并失眠的主要病理因素，肝是主要病位?；蓰惥龋?5］認(rèn)為高血壓病以痰濕壅盛證居多，其他證型由高到低依次為陰陽兩虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證，除陰陽兩虛證外，男性分布比例均高于女性患者，肝火亢盛證平均年齡最低，陰陽兩虛證年齡最高，并且陰陽兩虛證患者更易發(fā)生心律失常。

3 中醫(yī)治療

3.1 經(jīng)典古方運(yùn)用

目前半夏白術(shù)天麻湯在臨床中應(yīng)用最廣，療效最強(qiáng)。其次是血府逐瘀湯、補(bǔ)陽還五湯等，筆者選其中幾個(gè)代表方劑進(jìn)行闡述講解。

3.1.1 半夏白術(shù)天麻湯 在治療痰瘀互結(jié)型高血壓時(shí)，即以后枕部頭暈頭痛、頭部昏蒙、紫黯舌白膩苔、脈滑澀或結(jié)代脈為主癥，在運(yùn)用苯磺酸氨氯地平片5 mg 的基礎(chǔ)上，選用半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加減（法半夏9 g、白術(shù)12 g、天麻20 g、茯苓12 g、陳皮9 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、牛膝10 g、郁金12 g、茯神15 g、酸棗仁15 g、石菖蒲6 g、甘草3 g），此方對(duì)高血壓合并焦慮或伴睡眠障礙患者，根據(jù)嚴(yán)重程度，在服用右佐匹克隆片1～2 mg 的基礎(chǔ)上，亦有療效。連續(xù)用藥4 周后，總體有效率達(dá)98.33%［16］。半夏于仲夏之際生長茂盛，值此夏季之半，正是天氣由陽轉(zhuǎn)陰、地氣由熱轉(zhuǎn)涼的分界線。故《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其能“溝通陰陽”，臨床用半夏治療失眠效果亦不俗。天麻為“肝經(jīng)氣分之藥”，李東垣在《脾胃論》曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療。眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！惫史街邪胂?、天麻互為君藥，二藥合用共奏熄風(fēng)化痰之功。白術(shù)、茯苓者，《藥性賦》曰：“白術(shù)者，味甘，氣溫，無毒?？缮山?，陽也……茯苓者，味甘淡，性平，無毒。降也，陽中陰也?！倍幬陡蕿殛枺湫愿《?，其功降而下，是謂陽中之陰，合用則健脾祛濕以為臣；佐以陳皮理氣化痰，氣順則痰消，使以甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，半夏可抑制自由基產(chǎn)生，具有抗衰老作用［17］；天麻單芐基類化合物具有抗氧化應(yīng)激、保護(hù)神經(jīng)元，以及改善記憶、抗癲癇、抗抑郁作用［18］；白術(shù)內(nèi)酯III 具有抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用［19］；茯苓酸性多糖具有抗抑郁作用［20］；橙皮苷具有抗骨質(zhì)疏松、抗氧化及抗炎作用［21］；甘草酸具有一定改善心肌供血，改善心肌梗死作用［22］。諸藥合用，半夏白術(shù)天麻湯具有抑制神經(jīng)元微管蛋白增生，改善下丘腦神經(jīng)網(wǎng)應(yīng)激，促進(jìn)ATP 生成，保證神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完整及信息傳遞等，從而改善痰濕壅盛型高血壓［23］。血府逐瘀湯能使血管活性物質(zhì)NO 和ET-1、TXB2 和6-keto PGF-1α 處于動(dòng)態(tài)平衡，從而調(diào)控血壓［24］，與苯磺酸氨氯地平聯(lián)用，不僅可增強(qiáng)降壓的協(xié)同作用，還能減少血壓出現(xiàn)大幅度波動(dòng)情況［25］。

將高血壓分為肝腎陰虛型、肝陽上亢型、陰陽兩虛型，分別予以杞菊地黃湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲、六味地黃丸加減治療，4 周后總體治療有效率93.33%［26］。將高血壓分為心陽不足、水濕停滯、脾腎陽虛、血瘀水停4 個(gè)證型，在口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg 1 次/d 及清晨空腹口服纈沙坦膠囊80 mg 1 次/d 的基礎(chǔ)上，分別予以溫心利陽利水法（苓桂術(shù)甘湯合附子湯）、健脾利水法（防己黃芪湯合五苓散）、溫腎利水法（真武湯）、活血利水法（益氣溫陽利水方），連續(xù)用藥2 個(gè)月后，總體有效率達(dá)91.67%［27］。

3.1.2 補(bǔ)陽還五湯 在治療高血壓時(shí)，在運(yùn)用美托洛爾片2 次/d、20～25 mg/次的基礎(chǔ)上，主方選用補(bǔ)陽還五湯化裁（即生黃芪120 g、當(dāng)歸6 g、赤芍5 g、土地龍3 g、川芎3 g、紅花3 g、桃仁3 g），并根據(jù)肝腎陰虛、心腎失交、陰虛陽亢、心脾兩虛等癥狀分別予以加減。如肝腎陰虛酌加山萸肉、女貞子；心腎失交酌加太子參、女貞子、紫石英、桑枝、菖蒲、牛膝、炒遠(yuǎn)志；心脾兩虛茯神、白芍等，連續(xù)使用21 d 后，總體有效率達(dá)98.33%［28］。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪具有抗氧化應(yīng)激、保護(hù)心血管、調(diào)節(jié)免疫和抗炎等作用［29］；當(dāng)歸多糖及揮發(fā)油等物質(zhì)，可降低炎癥因子，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生抗AS 作用［30］；赤芍通過抗氧化治療AS 和心肌受損，以及通過抗炎減少斑塊形成［31］；地龍纖溶酶可預(yù)防血栓形成，抑制心肌纖維化［32］；紅花黃色素能穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊［33］；川芎嗪可抑制斑塊內(nèi)血管新生，減小斑塊面積，達(dá)到抗AS 的作用［34］；桃仁中的槲皮素，其能夠顯著降低線粒體蛋白表達(dá)水平，減少氧自由基生成，起到保護(hù)心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能［35］。

3.2 中成藥、注射制劑及經(jīng)驗(yàn)方

中成藥、注射劑的產(chǎn)出為臨床使用中藥提供快捷便利。常見的中成藥有天麻鉤藤顆粒、養(yǎng)血清腦顆粒、珍菊降壓片、牛黃降壓丸等。若高血壓合并腦動(dòng)脈供血不足者，可選用養(yǎng)血清腦顆粒、銀杏葉片；合并高脂血癥者，可選用血脈康膠囊；證屬氣滯血瘀，可選用心可舒片、樂脈顆粒。其他特殊類型如沖任失調(diào)型高血壓，可選用龜鹿補(bǔ)腎膠囊等。注射制劑如高血壓兼冠心病或心衰、心律失常者，可選用復(fù)方丹參注射液、生脈注射液、黃芪注射液、參麥注射液靜滴；若并發(fā)缺血性心、腦血管疾病或中風(fēng)者，可選用脈絡(luò)寧注射液或燈盞細(xì)辛注射液靜滴。

另外，我院劉中勇教授認(rèn)為，腎虛血瘀是H 型高血壓的主要病理因素，故擬補(bǔ)腎活血為法，在運(yùn)用馬來酸依那普利葉酸片的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎活血湯（六味地黃湯化裁），在臨床取得較好療效［36］。具體方藥如下：熟地黃20 g，丹參20 g，山茱萸15 g，山藥15 g，紅景天6 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，天麻10 g，懷牛膝10 g，南山楂10 g。偏陰虛者加鱉甲、枸杞子；偏陽虛者加仙茅、淫羊藿。12 周后，總體有效率98.33%。

現(xiàn)代藥理學(xué)證明，熟地黃中含有的梓醇具有降血糖、抗腫瘤、保護(hù)心血管的作用［37］；丹參酮IIA有擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血液黏度、修復(fù)受損血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用［38］；山茱萸多糖具有保護(hù)心肌缺血再灌注損傷的作用［39］；山藥多糖具有抗氧化、降血糖的作用［40］；紅景天苷具有抑癌、抗炎作用［41］；茯苓酸A 具有抑制氧化與炎癥作用，抗腎間質(zhì)纖維化作用［42］；澤瀉總?cè)凭哂幸种企w內(nèi)炎性介質(zhì)釋放，保護(hù)心血管的作用［43］；丹皮酚具有抗炎、降糖、保護(hù)心臟和肝臟及抗腫瘤等功效［44］；天麻多糖具有抗氧化、抗腫瘤、提高免疫等作用［45］。

3.3 針灸推拿

針灸推拿等中醫(yī)特色治療對(duì)高血壓的癥狀改善亦有不俗療效。何永昌等［46］對(duì)高血壓病患者開展針對(duì)性的高血壓病防治干預(yù)和健康促進(jìn)，在此基礎(chǔ)上于每年三伏天和三九天期間進(jìn)行針刺治療，為期2 年。治療后，患者血壓明顯改善，有效率達(dá)96%。馮虹等［47］采用溫針灸配合耳針療法治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓伴肥胖的患者，結(jié)果顯示患者血壓、體質(zhì)量、肥胖度、體質(zhì)量指數(shù)和體脂百分率均顯著下降，總有效率為91.7%。由此可見，針灸對(duì)改善高血壓癥狀效果顯著，臨床常采用針?biāo)幉⒂?，有事倍功半的效果。李宗霖等?8］認(rèn)為，保健按摩穴位如三陰交、腎俞穴、手三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)穴等，每次2 min，3次/d，對(duì)高血壓癥狀有一定改善。

3.4 其他療法

食療對(duì)高血壓亦有預(yù)防保健作用?？捎密底?、夏枯草、決明子、黃芩、鉤藤代茶飲?！靶臍馔ㄓ谙摹?，心氣與長夏相通，陽氣漸長而陰氣漸消，人體新陳代謝加快，血管擴(kuò)張，血壓相應(yīng)下降，可選食療。韋剛［49］認(rèn)為可多食芹菜、綠豆、萵苣、西紅柿等蔬果，也可煮桑葚粥、銀耳粥等服用?！昂篂樾闹骸?，可以補(bǔ)充夏季丟失的水分，對(duì)心臟亦有保護(hù)作用。

4 討論與展望

原發(fā)性高血壓普遍存在患病率高、死亡率高、殘疾率高的“三高”和知曉率低、治療率低的“三低”特點(diǎn)。當(dāng)前，高血壓的發(fā)病群體愈發(fā)年輕化，西藥治療存在下肢水腫等多種副作用，中醫(yī)藥作為潛力巨大的寶庫，在治療高血壓的臨床實(shí)踐中取得了較好的療效：其一，以“陰平陽秘，精神乃治”為基本原則，主張“辨證論治”，著重強(qiáng)調(diào)以人為本，重視個(gè)人機(jī)體的體質(zhì)差異，倡導(dǎo)“同病異治”，為高血壓提供更多治療方法；其二，中醫(yī)治療高血壓雖不如西藥來得迅速，但它的作用卻是多靶點(diǎn)的，并且在保護(hù)靶器官方面有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也具有穩(wěn)定性強(qiáng)、副作用小等特點(diǎn)。

中醫(yī)藥在養(yǎng)生方面對(duì)高血壓也提出了指導(dǎo)性意見?！端貑枴ち?jié)臟象論篇》曰：“心者，生之本，神之處也；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于受氣。”明確提出心氣與夏氣相通，夏季陽氣最為充盛。陽氣足則血脈通行順暢，血?dú)庖嗌闲懈∮诿妗，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，夏季人體血管擴(kuò)張，血流速度加快，血管壓力減輕，血壓會(huì)相應(yīng)下降甚至趨于正常；反之冬季氣溫低，血流速度變慢，血管收縮，血管壓力增加，則心血管疾病冬季發(fā)作頻率高。故高血壓病在冬季要積極降壓治療，同時(shí)在夏季也不可忽視，雖然血壓在夏季自然下降，但此時(shí)可以通應(yīng)夏氣，對(duì)體質(zhì)進(jìn)行好好調(diào)理，到冬季血壓不至于升得太高。