蔣麗霞治療繼發(fā)性不孕用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

★ 黃錦霞 蔣麗霞 （暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 佛山 528300）

不孕癥是指婦女婚后未避孕，有正常性生活，夫婦同居1 年而未孕。其中，既往有妊娠史，繼而未避孕1 年以上，有正常性生活，未采取任何避孕措施，而未能受孕者為繼發(fā)性不孕［1］。近年來，不孕癥發(fā)病率呈逐年增加趨勢，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計顯示，不孕癥是21 世紀(jì)僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大頑疾，發(fā)病率為7%～10%，其中繼發(fā)性不孕約占2/3，呈逐年上升趨勢［2-3］。中醫(yī)對不孕癥的記載可追溯至《周易》：“女子三歲不孕”，首先提出了不孕病名。孫思邈的《備急千金要方》中將原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕相區(qū)別，將前者稱之為“全不產(chǎn)”，繼發(fā)不孕稱之為“斷緒”。不孕癥病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，臨床研究顯示，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥有其獨(dú)特優(yōu)勢［4］。筆者有幸跟隨蔣麗霞教授學(xué)習(xí)，不揣冒昧，抒己拙見，探討名中醫(yī)蔣麗霞教授辨治不孕癥之道，供同道參考。

1 病因病機(jī)

繼發(fā)性不孕病因多種多樣且較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其主要發(fā)病因素有盆腔因素、卵巢因素、免疫因素、精神心理因素、年齡、環(huán)境及其他因素等［3］。近年來，隨著生育年齡的推遲、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，卵巢性不孕的比例較前有所升高，常見的有多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、卵巢早衰以及黃體功能不足等。

蔣教授認(rèn)為，不孕癥病因病機(jī)復(fù)雜，舉凡臟腑、經(jīng)脈、氣血功能紊亂，六淫、七情、瘀血、痰濕等因素皆可影響胞宮，致胞宮陰陽偏頗，寒溫失調(diào)，最終導(dǎo)致胞宮不能攝精成孕。不孕的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，其中，腎虛是該病的基本病機(jī)。《傅青主女科》云：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也?！蹦I藏精，精化氣，先天腎氣不足，或房事不節(jié)，久病大病，或反復(fù)流產(chǎn)致腎氣漸虛，腎虛而不能攝精成孕；腎有陰陽，素體腎陽虧虛，命門火衰，排卵不暢亦難成孕；腎陰亦稱真水，是其發(fā)揮生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，素體陰虛，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，久病生熱，孕卵生成不利，受孕亦難。脾胃為后天之本，氣血生化之源，明代薛己在《校注婦人良方》中曰：“脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任。”說明脾胃化生氣血功能正常對女子正常受孕的重要性。《傅青主女科》載：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門?！备沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，若因情志不舒，肝郁氣滯者，肝調(diào)節(jié)血量失常，就會形成月經(jīng)不調(diào)，久不受孕。不孕癥與肝脾兩臟密切相關(guān)，濕、痰、瘀則皆既為以上臟腑失衡的病理產(chǎn)物，亦為相應(yīng)的病因，二者互為因果，證候多為虛實(shí)夾雜。治療時應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正不忘祛邪。

2 診治思路

2.1 病證結(jié)合，審慎病因，切忌盲目施治

病證結(jié)合是診治疾病的基本法則，辨病首先要明確診斷，根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行辨證，確定治療方案，方可把握疾病的重點(diǎn)和關(guān)鍵。在審查病因方面，蔣教授非常注重不良生活方式的影響，臨證之時每每詳細(xì)詢問病史，如工作壓力大、長期思慮、辛辣飲食、濫用藥物均可暗耗陰血；早婚多育、房勞過度更能直損血海，或有流產(chǎn)、引產(chǎn)史者引發(fā)宮腔感染、盆腔粘連及內(nèi)膜損傷的明確原因；遺傳疾病、藥物毒性或輻射污染也是損傷卵巢功能的隱匿因素。較之其他婦科疾病，不孕癥的診治似更漫長、繁瑣，且與男女雙方皆有相關(guān)，蔣教授主張治療前應(yīng)謹(jǐn)慎求因，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，男女同查，合理檢查明確病因方能對癥治本，獲得良效。

2.2 調(diào)經(jīng)為先，健全周期

調(diào)經(jīng)是孕育的先決條件，必須腎氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事才得以如期來潮，從而具備孕育的功能。蔣教授主張治療不孕以調(diào)經(jīng)為先，根據(jù)“天人相應(yīng)”“種子必先調(diào)經(jīng)”等，并綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于卵巢周期性變化的認(rèn)知，辨證分型的基礎(chǔ)上，通過中藥周期療法，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期并促進(jìn)卵泡發(fā)育以待“的候”，增加排卵率和妊娠率。如月經(jīng)期應(yīng)順勢利導(dǎo)，活血行氣通經(jīng)，不留瘀血，常用藥物有益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、香附等；卵泡期為陰長期，應(yīng)以滋陰養(yǎng)血為主，佐以溫腎助陽藥以增加內(nèi)膜厚度，促卵泡生長，常以左歸丸加減，藥用菟絲子、山茱萸、山藥、熟地、鹿角膠、紫河車等；排卵期是陰陽轉(zhuǎn)換之期，應(yīng)酌加益氣健脾、溫陽活血藥以鼓動氣血運(yùn)行而助排卵，如紅花、雞血藤、皂角刺、淫羊藿、桑寄生、巴戟天等；黃體期為陽長期，應(yīng)以溫陽補(bǔ)腎促黃體功能為主，滋陰養(yǎng)血為輔，陰陽俱補(bǔ)，以期“陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。

2.3 男女同調(diào)，提高受孕概率

《普濟(jì)方·胤嗣》提出：“凡欲求子，當(dāng)先察夫婦有無勞傷痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外和平，則婦人樂有子矣?！薄杜普凇V嗣總論》指出：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！蹦芯珘阎饕感怨δ?、精液正常，女經(jīng)調(diào)包括規(guī)律的月經(jīng)、排卵等。臨床上，女性不孕患者求治時，蔣教授常同時問診男方情況，并要求男方查精液分析以了解精液情況，若精液檢查出現(xiàn)異常，則男女雙方需同時調(diào)治。為了提高受孕的成功率，蔣教授提倡在排卵期用中藥提升優(yōu)勢卵泡的排出及精子的活力，臨床常用的促孕及促精中藥有蛇床子、菟絲子、金櫻子、肉蓯蓉、川楝子、枸杞子、何首烏、當(dāng)歸、澤蘭等。

2.4 重視心理調(diào)節(jié)及中醫(yī)外治法

婦女由于多年不孕或流產(chǎn)，都有明顯的精神心理壓力，如情緒緊張、抑郁，或大驚大恐，或思慮過度，這些精神因素皆可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，以致胞脈阻滯，胞宮失養(yǎng)，阻礙攝精成孕。因此，善醫(yī)者，先醫(yī)其心，后醫(yī)其身，要注重心理因素在治療中的積極作用。治療不孕，除藥物治療外，輔以思想開導(dǎo)和精神煥發(fā)，注重言語的安慰治療，有利于氣血和暢，方易奏效。另外，治療不孕癥時聯(lián)合施以針灸、臍療、中藥灌腸等外治法，可達(dá)到更好的臨床療效［5］。如在月經(jīng)期給患者進(jìn)行盆腔理療獲效甚顯［6］；若施以簡單易行的保健操，如“發(fā)常梳，齒常叩，耳常摩，面常搓”，對孕前調(diào)治也大有裨益。

3 治法用藥

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合不孕患者的基本情況，蔣教授提出繼發(fā)性不孕的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，濕、痰、瘀是病理關(guān)鍵，臨床證候多為虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)以補(bǔ)腎為本，兼顧脾胃，疏肝為要，通補(bǔ)兼施，具體用藥規(guī)律如下。

3.1 燮理陰陽，補(bǔ)腎為本

胎元是父精母血，陰陽交合的結(jié)果，陽氣是促進(jìn)生長的動力，陰氣則是重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎為五臟陰陽之本，腎虛為本病基本病機(jī)，補(bǔ)腎是基本法則。大量的現(xiàn)代藥理研究及臨床實(shí)踐證實(shí)補(bǔ)腎中藥本身雖不是激素，但其中許多具有雌激素樣作用，對下丘腦-垂體-卵巢軸有多水平、多靶器官的作用。補(bǔ)腎中藥不但可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢功能，且無“激素替代療法”的副作用［7］。蔣教授在臨床用藥時遵循“陽中求陰，陰中求陽”理論，注重陰陽互濟(jì)，臨證多用杜仲、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、紫河車等溫補(bǔ)腎陽，同時常配女貞子、旱蓮草、桑椹、百合、黃精等滋腎益陰，以求陰平陽秘，固沖促孕。

3.2 脾胃兼顧，補(bǔ)養(yǎng)后天

脾胃為后天之本，氣血生化之源，后天之本不濟(jì)，化源不足，氣血虧虛，則先天之本漸涸，難于孕育。女子以血為用，脾胃為氣血生化之源，脾運(yùn)健旺，化血有源，則能滋腎養(yǎng)肝，氣血化生有源，則沖任充盈。臨證選方常用四君子湯、異功散，藥用白術(shù)、茯苓、陳皮、黨參、黃芪等益氣健脾以顧護(hù)脾胃，以助脾運(yùn)。

3.3 疏肝達(dá)木，調(diào)暢氣血

婦女因其生理特性易肝氣郁結(jié)，故而治療不孕應(yīng)以疏肝為要，腎藏精，肝藏血，肝腎同治，精血相資，孕育有望。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，故在臨床診治時活用逍遙散以調(diào)和肝脾，臨證遣方用藥，常選用柴胡、白芍、香附、當(dāng)歸、白術(shù)、牡丹皮、茯苓等，以解肝氣之郁，宣脾氣之困，肝脾得宣，則腰臍利而任帶通達(dá)，胞胎之門自啟。

3.4 滌痰祛濕，調(diào)經(jīng)通胞

患者素體肥胖或脾腎不足，恣食膏粱厚味，導(dǎo)致濕聚成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯沖任胞宮，不能攝精受孕。如《女科經(jīng)綸·嗣育門》引朱丹溪語：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞胞宮故也?！迸R證時常以蒼附導(dǎo)痰丸以燥濕化痰，輔以輕疏靈動行氣之品如香附、陳皮、木香、砂仁等以醒脾消滯，黃芪、黨參、巴戟天、菟絲子等健脾益腎，標(biāo)本兼顧，祛痰化濕，經(jīng)調(diào)則子嗣。

3.5 化瘀消癥，通利胞宮

寒、熱、虛、實(shí)、外傷所致瘀血阻滯沖任，或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，房事不節(jié)亦可致瘀，胞宮胞脈阻滯不通導(dǎo)致不孕，“宿血積于胞中， 新血自不能成孕”，故當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》所云：“血實(shí)者宜決之?！苯Y(jié)者散之，治療應(yīng)以活血化瘀、通利胞宮為主，可選用四物湯、少腹逐瘀湯等加減，常用藥物如當(dāng)歸、川芎、五靈脂、蒲黃、澤蘭、益母草等。有熱象者，加紅藤、敗醬草，寒象明顯者加小茴香、艾葉，有癥瘕者，可合用桂枝茯苓丸，助胞脈暢通，自能受孕。

4 典型醫(yī)案

患者張某，女，38 歲，工人，2020 年9 月13 日初診。主訴：婚后備孕10 年未育。平素口苦口干，喜嘆息、喜溫飲，畏寒、四肢冷，睡眠多夢，盜汗，胃納可，小便黃，大便干結(jié)，每天1 次。末次月經(jīng)：2020 年9 月1 日，7 d 干凈，周期規(guī)律，量多，色偏暗，血塊多，痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行腰酸乏力，孕2產(chǎn)0，男方體健。2016 年自然流產(chǎn)史，2018 年7 月因胚胎停育行藥流術(shù)，有右側(cè)乳房結(jié)節(jié)病史。

中醫(yī)診斷：不孕（腎虛肝郁）；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕?；颊呋楹蠖嗄晡从?，平素受孕壓力大，情志不舒，肝郁氣滯，故經(jīng)前乳房脹痛、痛經(jīng)、喜嘆息，氣郁化火，上則膽汁逆流感口苦口干，多夢，下則小便黃，大便干結(jié)。且患者先天稟賦不足，加之兩次流產(chǎn)，損傷腎氣，腎虛則肢冷、畏寒、喜溫飲，陰血受損，虛火內(nèi)生，迫使津液外泄則盜汗。四診合參，本病屬腎虛肝郁，治以益腎通絡(luò)、疏肝調(diào)沖為主。擬毓麟珠合四逆散加減治之。遣方如下：柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g，酸棗仁15 g，枳殼10 g，菟絲子15 g，延胡索15 g，白芍10 g，鱉甲15 g，炙甘草5 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，山藥30 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，熟地15 g，桑椹20 g，砂仁15 g，黃精15 g。共7 劑，水煎服，每日1 劑。

2020 年9 月20 日二診：癥如前述，服藥后諸癥改善。現(xiàn)覺納呆，餐后胃脘飽脹，惡心、乏力，睡眠可，大便每天2 次。2020 年9 月14 日行子宮－輸卵管造影術(shù)提示：雙側(cè)輸卵管通暢。上方去郁金，加雞內(nèi)金健胃消食，共7 劑。

2020 年9 月27 日三診：癥如前述，服藥后精神狀態(tài)良好，時有左下肋陣發(fā)性疼痛，約1 min 可自行緩解。晨起時自覺汗多，伴左前臂麻木感，雙小腿抽筋，活動后減輕，食欲可，睡眠一般，多夢，偶爾易醒，大便每天2 次，成型，小便稍黃，末次月經(jīng)：2020 年9 月1 日。因值經(jīng)前期，上方去枳殼、鱉甲，加蓮子益腎健脾、養(yǎng)心安神，共7 劑。本案患者守上方加減，經(jīng)歷8 個月中藥的孕前、孕中調(diào)治后，于2021 年10 月16 日順利產(chǎn)下3.1 kg 男嬰。

《景岳全書·婦人規(guī)》言：“產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”《婦人良方大全》曰：“有喜怒不節(jié)，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，乃至胞門不固?！本f明了肝郁導(dǎo)致不孕。女子常有余于氣，不足于血，若其素性憂郁，或七情內(nèi)傷，情志不暢，或因久未受孕，繼發(fā)肝氣郁久化熱，耗灼肝陰，肝腎同源，日久累及腎陰，肝腎陰虛，胞脈胞絡(luò)失于潤養(yǎng)，精卵及黃體化源不足，則影響精卵及黃體生長發(fā)育。所以在治療不孕癥時應(yīng)注意心理的調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，避免精神過度緊張、焦慮。

5 結(jié)語

不孕癥常見腎虛與肝郁并存，腎虛為本病發(fā)病的核心，肝郁為標(biāo)，治療時應(yīng)以氣血為本、肝腎為總綱，運(yùn)用益腎通絡(luò)、疏肝調(diào)沖的方法。方用毓麟珠合四逆散加減治之，毓麟珠藥方出自《景岳全書》，用于補(bǔ)腎益氣、填精益髓，為治療不孕癥之專方。早期以柴胡、郁金、延胡索疏肝行氣，配合鱉甲、桑椹、黃精、山茱萸等補(bǔ)肝腎、滋陰潛陽。脾胃為后天之本，是人體正氣的根本，疾病后期應(yīng)當(dāng)顧護(hù)脾胃，保養(yǎng)正氣，以助受孕。