腦卒中后吞咽功能出現(xiàn)障礙的患者實施早期康復(fù)護理效果對照研究

張 丹， 孫艷峰

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，具有較高發(fā)病率、致殘率及死亡率。由于發(fā)病后可對患者神經(jīng)功能造成損害，因此多數(shù)患者經(jīng)過治療后會存在不同程度后遺癥。其中腦卒中后吞咽功能障礙是較為常見的一種并發(fā)癥，具有表現(xiàn)為液體或固體無法順利從口腔進入胃內(nèi)，患者極容易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。相關(guān)研究表明［1］，腦卒中發(fā)病后若能及早進行康復(fù)護理，能在很大程度上降低患者致殘率，改善患者肢體功能，提高其日常生活能力。即使經(jīng)過救治，大多腦卒中患者也存在不同程度的后遺癥，其中25% ～ 50%的患者存在卒中后吞咽障礙表現(xiàn)，以誤吸、吞咽困難等癥狀為主要表現(xiàn)，若不及時干預(yù)可影響機體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，致使患者營養(yǎng)不良，抵抗力弱等［2］。通過早期綜合康復(fù)訓(xùn)練措施可達到改善患者吞咽功能，有利于改善神經(jīng)功能，保障患者的生活能力為目的。鑒于此項研究針對腦卒中后吞咽功能受限患者，實施早期康復(fù)護理，取得了顯著成果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法，將2021年3月—2023年3月期間，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的150例腦卒中吞咽功能障礙患者分為對照組與觀察組。其中，對照組包括45例男性、30例女性，年齡分布在49 ～ 72歲，平均年齡為（53.95±4.82）歲，病程為1 ～ 7天，平均病程為（3.15±1.02）天，其中61例為缺血性腦卒中，14例為出血性腦卒中。觀察組包括48例男性、27例女性，年齡分布在48 ～ 73歲，平均年齡為（54.82±4.79）歲，病程為1 ～ 8天，平均病程為（3.17±1.01）天，其中59例為缺血性腦卒中，16例為出血性腦卒中。對比2組患者的基礎(chǔ)資料，如性別、病程等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者充分知情并給予同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者均符合《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識》［3］中關(guān)于腦卒中后吞咽功能障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，洼田飲水實驗為III～IV級，有進食困難癥狀表現(xiàn)；② 無明顯認知功能障礙，可配合康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 肝腎功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；② 認知功能障礙、意識狀態(tài)改變、深度昏迷者；③ 因食管癌、頸部腫瘤等疾病引起的吞咽障礙；④ 合并精神疾病，無法配合治療和護理。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組開展常規(guī)護理。包括關(guān)注其情緒變化，及時給予心理疏導(dǎo)，減輕其負面情緒；對患者及家屬進行口頭健康宣教，讓其了解吞咽功能障礙發(fā)生原因，鍛煉恢復(fù)方式等；囑咐患者按時用藥，及時清理鼻胃管防止堵塞，同時指導(dǎo)其進行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上開展早期康復(fù)護理。以早期開始、整體康復(fù)為原則對患者開展康復(fù)護理。具體方法如下：

（1）健康宣教：通過對患者開展洼田飲水實驗對患者吞咽困難等級進行評估，并將評估結(jié)果告知患者及其家屬，同時對患者負面情緒進行疏導(dǎo)，根據(jù)患者的知識文化水平，可通過視頻、一對一等方式向其講解卒中吞咽功能障礙發(fā)生原因、訓(xùn)練方式及恢復(fù)情況等，同時通過案例、恢復(fù)情況良好患者現(xiàn)身說教的方式，讓患者及其家屬認識到早期康復(fù)訓(xùn)練的益處，引起其重視，以提高其訓(xùn)練配合性。

（2）間接吞咽訓(xùn)練：① 舌肌運動：指導(dǎo)患者進行舌部上下、左右的主動運動，每次鍛煉時間在5 min，各方向15 ～ 20次；主動訓(xùn)練完成后進行被動訓(xùn)練，在患者舌頭牽拉處放置2塊壓舌板，舌頭向上下左右運動時，用壓舌板抵抗施加阻力。② 咀嚼訓(xùn)練：將咬棒置于患者第二磨牙區(qū)域，引導(dǎo)患者進行周期性的咀嚼動作，每次持續(xù)10 ～ 20次，兩側(cè)交替進行。通過這種方式，對患者的咀嚼功能進行鍛煉，以增強其咬肌力量。③ 口唇訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行噘嘴訓(xùn)練、示齒訓(xùn)練，即指導(dǎo)患者發(fā)“u”“i”音，同時進行鼓腮練習(xí)，以增強口顏面肌肉力量。

（3）吞咽鍛煉：在間接鍛煉一段時間后可進行直接吞咽鍛煉，但需注意進食速度和進食量，如第一次進食量控制在3 ～ 4 mL，之后根據(jù)患者的情況逐漸增加，避免一次進食量過多或過少，導(dǎo)致患者誤吸或無法實現(xiàn)吞咽反射的情況，且在進行此項訓(xùn)練時患者需空腹?fàn)顟B(tài)。進食鍛煉：進食時協(xié)助患者坐位，保證其頭部處于直立位，指導(dǎo)其吞咽時頸部盡量向前微屈，以便于食物下咽。在喂食過程中，應(yīng)選擇淺而小的湯匙，并用湯匙背部盡可能地刺激舌部活動。初始喂食量約為3 ～ 4 mL，即一小湯匙的容量，隨著病情的逐漸改善，可適度增加喂食量，每次約為10 ～ 20 mL。喂食完成后，指導(dǎo)患者進行頸部后伸，模仿點頭動作并進行吞咽，每次喂食間隔一段時間，每次吞咽食物后再指導(dǎo)患者多次空吞，以減少食物殘留，確認完全吞咽后再進行下次喂食，若患者出現(xiàn)哽咽、咳嗽情況并立即停止喂食。每次喂食后對患者口腔進行清潔，保持口腔衛(wèi)生，且進食完觀察一段時間，坐立0.5 h左右，再側(cè)臥位，減少誤吸或食物反流。

（4）物理康復(fù)：可對患者進行電刺激與磁療，以對受損的神經(jīng)進行刺激，促進大腦中樞的恢復(fù)及重建，達到刺激，實現(xiàn)吞咽反射。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）洼田飲水實驗等級：取坐位，給患者30 mL水，讓其像正常飲水，在其飲水過程中觀察并記錄患者飲水所用時間，是否有嗆咳等情況發(fā)生。洼田飲水實驗等級分為5級：Ⅰ級：患者于5s內(nèi)將水飲用完畢，或分兩次飲完，飲水期間無嗆咳、停頓，計1分；Ⅱ級，患者一次將水飲完，但用時超過5 s，或分兩次飲完，此過程無嗆咳、停頓，計2分；Ⅲ級，患者可將水一次飲完，但有嗆咳，則計3分；Ⅳ級，分兩次以上將水飲完，且有嗆咳，則計4分，Ⅴ級，難以將水飲完，存在頻繁嗆咳情況。分級越高表示其吞咽障礙程度越差，Ⅰ～Ⅱ級表示優(yōu)良。

（2）神經(jīng)功能缺損程度評分：針對神經(jīng)功能缺損程度，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估。該量表涵蓋語言、肢體平衡、意識、肢體運動等15個評價指標(biāo)，每項得分范圍為0 ～ 3分，總分最高值為45分。神經(jīng)功能損傷程度與得分成正比，分數(shù)越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

（3）吞咽活動恢復(fù)：針對2組實驗對象的舌骨最大位移距離（HmaxD）、吞咽過程所需時間（PPT）以及食管上括約肌（UES）開放程度進行精確測量和觀察，分析其變化趨勢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 22.0軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析。滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］表示，采用χ2檢驗；NIHSS等相關(guān)指標(biāo)水平用（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組洼田飲水實驗級別比較

觀察組洼田飲水實驗優(yōu)良率為94.47%，比對照組的78.67%高，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 2組洼田飲水實驗級別比較［n（%）］

2.2 2組NIHSS評分比較

干預(yù)后2組NIHSS評分均有所降低（P＜0.05），且相比于對照組，觀察組降低更為明顯，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2組NIHSS評分比較（±s，分）

表2 2組NIHSS評分比較（±s，分）

【注】*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

NIHSS評分t值P值干預(yù)前干預(yù)后觀察組 7521.32±2.15 10.85±3.25* 13.852 4 0.000 0對照組 7522.34±3.02 16.52±2.15* 9.826 70.000 0 t值—0.284 525.382 7——P值—0.852 30.000 0——分組 例數(shù)

2.3 2組吞咽活動恢復(fù)情況比較

干預(yù)前2組比較HmaxD、PPT、UES開放率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組HmaxD、UES開放率均高于對照組，PPT短于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 2組吞咽活動恢復(fù)情況比較（±s）

表3 2組吞咽活動恢復(fù)情況比較（±s）

【注】*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

HmaxD/ cm PPT/ s分組例數(shù)UES開放率/ %干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組750.63±0.171.38±0.19*0.27±0.080.10±0.02*20（26.67）70（93.33）*對照組750.65±0.191.07±0.15*0.25±0.060.17±0.03*21（28.00）58（77.33）*t/χ2值—0.679 411.090 31.732 116.813 50.033 37.619 3 P值—0.498 00.000 00.085 30.000 00.855 10.005 8

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙是腦卒中疾病發(fā)病后的一種常見并發(fā)癥，多是由于發(fā)病后其迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)受到損害，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難、乏力等情況，增加吸入性肺炎、嗆咳等發(fā)生率。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后有25% ～ 50%的患者存在吞咽功能障礙的表現(xiàn)［4］。若不及時進行干預(yù)，長此以往會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，使機體抵抗力降低，在很大程度上增加患者死亡率。因此，對于腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者，及時、及早地進行干預(yù)，對于改善其預(yù)后狀況具有極為重要的價值［5］。

早期康復(fù)護理是近年來臨床提出的一種新型護理干預(yù)手段，利用未受損的大腦代償作用，通過神經(jīng)的可塑性，于早期對患者進行刺激治療而調(diào)節(jié)其興奮性，從而促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進患者癥狀的改善，相關(guān)功能的恢復(fù)。本次研究旨在探討對腦卒中后吞咽功能障礙患者實施早期康復(fù)護理干預(yù)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組洼田飲水實驗優(yōu)良率為94.47%，比對照組的78.67%高，且護理后觀察組NIHSS評分低于對照組，且HmaxD、UES開放率均高于對照組，PPT短于對照組（P＜0.05）。可見早期康復(fù)護理能促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進患者吞咽功能的改善。這是由于傳統(tǒng)的護理方式主要以被動護理為主，且大多患者選擇在病情穩(wěn)定后回家休養(yǎng)，加之對疾病缺乏正確認知，康復(fù)訓(xùn)練意識薄弱，從而致使病情逐漸嚴(yán)重。而早期康復(fù)護理在患者治療后48 h內(nèi)即開展康復(fù)鍛煉，在訓(xùn)練前通過健康教育對患者展現(xiàn)人文關(guān)懷，了解患者所思所想，針對其存在的心理問題進行科學(xué)疏導(dǎo)，對患者安慰和鼓勵，使其以良好心態(tài)面對疾病和治療；在此基礎(chǔ)上對其進行健康教育，通過多種形式、不同角度對腦卒中吞咽功能的發(fā)生原因、康復(fù)方式、恢復(fù)情況等進行講解，讓患者對疾病有更為準(zhǔn)確的認知，意識到早期康復(fù)的重要性，以增強其康復(fù)訓(xùn)練配合性。在康復(fù)治療過程中，結(jié)合患者病情與康復(fù)手法，為其量身定制逐步推進、適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方案，旨在促進腦側(cè)支循環(huán)功能的形成，優(yōu)化病變周邊組織的代償與重塑，以促進受損神經(jīng)元的修復(fù)［6］。通過對患者進行面部肌肉訓(xùn)練，促進患者麻痹肌肉的恢復(fù)；通過進行口唇、舌的主被動鍛煉，使吞咽反射得到刺激，從而促進患者吞咽功能的恢復(fù)。故經(jīng)過患者后觀察組吸入性肺炎、嗆咳、誤吸的發(fā)生率明顯低于對照組?？梢娫缙诳祻?fù)護理重塑其功能與結(jié)構(gòu)，對患者神經(jīng)系統(tǒng)形成良性刺激作用，促進相關(guān)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，針對腦卒中后吞咽功能障礙患者，實施早期康復(fù)護理干預(yù)措施有助于顯著緩解患者的吞咽困難癥狀，促進吞咽功能的恢復(fù)，減少嗆咳、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率，對促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，患者生活質(zhì)量提高具有積極意義。