“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的思考

秦保東 焦曉棟 臧遠(yuǎn)勝

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，將基因檢測(cè)、生物信息分析、大數(shù)據(jù)科學(xué)集成的新興醫(yī)療模式，是未來(lái)醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)與方向。在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下，臨床診療的“粗線條模式”時(shí)代正在終結(jié)，疾病的診治也逐漸進(jìn)入精細(xì)化時(shí)代[1]。腫瘤學(xué)是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下發(fā)展最為迅速的一個(gè)學(xué)科，部分惡性腫瘤的診療流程也成為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下個(gè)體化醫(yī)療的典范[2]。而當(dāng)前基于內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式開(kāi)展的腫瘤學(xué)住培教學(xué)在順應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、個(gè)體化醫(yī)療等方面正面臨著一些挑戰(zhàn)。文章結(jié)合當(dāng)前腫瘤學(xué)精準(zhǔn)診療發(fā)展現(xiàn)狀與我國(guó)腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀，探討如何通過(guò)優(yōu)化腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下合格的腫瘤?？漆t(yī)師。

1 腫瘤精準(zhǔn)診療發(fā)展現(xiàn)狀

2015年，美國(guó)首先正式將“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”作為國(guó)家研究項(xiàng)目發(fā)布，致力于治愈腫瘤等常見(jiàn)慢性疾病[3]，隨后2016年，中國(guó)國(guó)家科技部也發(fā)布精準(zhǔn)醫(yī)療研究專項(xiàng)指南，明確指出要以惡性腫瘤等高發(fā)、常見(jiàn)、危害重大的疾病為切入點(diǎn)，以臨床應(yīng)用為導(dǎo)向，實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療研究，精準(zhǔn)醫(yī)療也被納入國(guó)家“十三五”重大科技專項(xiàng)，中國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)療此后進(jìn)入快速發(fā)展階段，也成為國(guó)家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的組成部分[4]。

越來(lái)越多的證據(jù)表明惡性腫瘤是一種復(fù)雜又多樣的疾病，存在巨大的異質(zhì)性，從宏觀治療療效上看，同一個(gè)瘤種的不同個(gè)體對(duì)同一個(gè)治療的反應(yīng)差別很大，某一個(gè)特定治療方法往往只能在一部分腫瘤患者中起效，在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代到來(lái)前，臨床無(wú)法預(yù)知不同個(gè)體對(duì)治療的敏感性，導(dǎo)致很多患者成為有效治療的“陪跑者”，接受了不必要的治療[5]。隨著基因檢測(cè)技術(shù)、腫瘤分子學(xué)以及生物制藥技術(shù)的不斷進(jìn)步，證實(shí)了腫瘤異質(zhì)性的存在。從微觀基因?qū)用鎭?lái)看，這種異質(zhì)性源于驅(qū)動(dòng)腫瘤形成的易感基因事件的差異。而腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)正是建立在個(gè)體間在分子遺傳上的差異之上。腫瘤精準(zhǔn)診療的目的就是通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)檢測(cè)出個(gè)體化的基因相關(guān)特征，再給予精準(zhǔn)藥物治療，最終為每名患者提供“量體裁衣”的個(gè)性化治療方案[6]。比如目前通過(guò)基因檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)中國(guó)晚期肺癌人群中將近一半患者存在表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變，給予EGFR靶向治療，有效率高達(dá)80%；而在傳統(tǒng)的“粗線條診療時(shí)代”，不進(jìn)行個(gè)體化基因篩選，在整體人群中給予EGFR靶向治療的有效率也僅維持30%～40%，導(dǎo)致一半的患者接受無(wú)效的治療方案[7-8]。肺癌的精準(zhǔn)診療推動(dòng)了整個(gè)腫瘤領(lǐng)域治療理念的革命性改變，在精準(zhǔn)診療時(shí)代，腫瘤的診斷不在只限于既往組織學(xué)病理診斷，分子基因診斷也已然成為惡性腫瘤的第二張病理單，這種精準(zhǔn)診療的理念貫穿于腫瘤診療的全程管理中，它與精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)預(yù)后以及精準(zhǔn)毒理等理念共同實(shí)施，共同構(gòu)成了腫瘤綜合管理的關(guān)鍵組成部分[9]。作為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下的腫瘤科從業(yè)醫(yī)師，需要在進(jìn)入臨床的規(guī)范化培訓(xùn)期間培養(yǎng)自身的精準(zhǔn)醫(yī)療理念，這樣才能緊跟時(shí)代前沿，提升個(gè)人診療能力，做一名“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代下合格的腫瘤?？漆t(yī)師。

2 腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生完成院校教育后接受的規(guī)范臨床技能培訓(xùn)，是一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细衽R床醫(yī)師的過(guò)程和必由之路[10]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)無(wú)論是輪轉(zhuǎn)計(jì)劃或是出站考試，都是基于內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式進(jìn)行的。由于腫瘤學(xué)?？菩?，這一住培模式在一定程度上造成了輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)內(nèi)科時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、腫瘤科專病技能掌握不扎實(shí)、缺乏專科理論知識(shí)、缺少與腫瘤診療模式如多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary team，MDT）、腫瘤分子腫瘤專家委員會(huì)（molecular tumor board，MTB）等相關(guān)二級(jí)學(xué)科間的互動(dòng)交流[11-12]，在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代下，這些缺點(diǎn)被進(jìn)一步放大。

2.1 缺乏專業(yè)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)

作為二級(jí)學(xué)科，與婦科、兒科、眼科等專科相比，腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)本科階段為數(shù)不多沒(méi)有重點(diǎn)教學(xué)的專業(yè)，本科階段的腫瘤學(xué)教學(xué)主要涵蓋在內(nèi)科、外科學(xué)或婦科學(xué)中，但往往是淺嘗輒止，講授內(nèi)容并不深入，主要停留在了解層面，與腫瘤學(xué)的專業(yè)側(cè)重點(diǎn)存在差異。即使進(jìn)入研究生階段，學(xué)術(shù)型研究生更多聚焦于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[13]，而專業(yè)型研究生則因繁重的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和多學(xué)科課程學(xué)習(xí)，導(dǎo)致腫瘤學(xué)?？评碚撝R(shí)的掌握相對(duì)薄弱[14]。

2.2 腫瘤專科培訓(xùn)時(shí)間過(guò)短

以內(nèi)科學(xué)為基礎(chǔ)的腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)致了腫瘤?？茖W(xué)習(xí)較短，以上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定，在為期36個(gè)月的臨床住培時(shí)間里，雖然包括腫瘤科（放療科）在內(nèi)的12個(gè)科室可作為可選輪轉(zhuǎn)科室，但腫瘤科的培訓(xùn)時(shí)間僅有6個(gè)月。對(duì)于腫瘤學(xué)專業(yè)的住培醫(yī)師而言，腫瘤內(nèi)科通常只能作為自選科室，且最多只有6個(gè)月的?？茖W(xué)習(xí)時(shí)間，這僅占總輪轉(zhuǎn)時(shí)間的1/6，這還是在將腫瘤內(nèi)科作為唯一可選科室的前提下。與其他二級(jí)學(xué)科如眼科學(xué)等相比，腫瘤內(nèi)科的住培時(shí)間顯得尤為短暫。

2.3 腫瘤專科臨床診療知識(shí)過(guò)淺

不充足的基礎(chǔ)理論知識(shí)與較短的腫瘤?？谱∨鄷r(shí)間也導(dǎo)致了無(wú)法深入的學(xué)習(xí)專科診療技術(shù)，導(dǎo)致了傳統(tǒng)的臨床診療知識(shí)與技能培養(yǎng)不夠，盡管個(gè)別腫瘤如消化系統(tǒng)腫瘤、呼吸道系統(tǒng)腫瘤在消化科、呼吸科也可見(jiàn)，但對(duì)于惡性腫瘤診療的全程管理了解不深入，在臨床帶教中，筆者也發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師對(duì)于腫瘤治療藥物的選擇及不良反應(yīng)的處理如放化療后骨髓抑制、化療相關(guān)惡性嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）、腫瘤急癥的處理、癌痛三階梯用藥原則等臨床操作或?qū)嵺`仍較為陌生。這也是當(dāng)前腫瘤科臨床教學(xué)的重點(diǎn)，但由于最終出站考試以內(nèi)科學(xué)為主，上述腫瘤?？圃\療知識(shí)涉及較少，導(dǎo)致多數(shù)住培醫(yī)師“求知欲”較低，無(wú)法沉浸式學(xué)習(xí)上述臨床診療知識(shí)。

2.4 缺乏腫瘤精準(zhǔn)理念，無(wú)法緊密追蹤腫瘤學(xué)前沿

腫瘤學(xué)住院醫(yī)師在掌握腫瘤?？婆R床常規(guī)診療知識(shí)之外仍然需要“自我充電”，由于腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)展最為迅速的學(xué)科之一，每年會(huì)出現(xiàn)大量的新藥物、新方法以及新的診療模式，而隨著臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用速度的不斷加快，這些新技術(shù)、新方法也將很快應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，這就要求腫瘤專科醫(yī)師在臨床工作之余要緊跟腫瘤學(xué)前沿，尤其是進(jìn)入腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，腫瘤相關(guān)臨床研究進(jìn)入爆發(fā)式的井噴發(fā)展，產(chǎn)生了大量的前沿?cái)?shù)據(jù)知識(shí)，與其他學(xué)科疾病相比，腫瘤診療知識(shí)更新速度很快，比如美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）每年都會(huì)進(jìn)行更新，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的治療方案也在動(dòng)態(tài)變化，因此這種更新速度也要求腫瘤科醫(yī)師時(shí)刻把握前沿知識(shí)，而由于時(shí)間有限，住培醫(yī)師往往無(wú)法花費(fèi)大量時(shí)間深入了解學(xué)習(xí)[15-16]。

2.5 無(wú)法滿足腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的診療模式的變化

精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代下腫瘤學(xué)診療體現(xiàn)在二點(diǎn)，一是精準(zhǔn)，二是多學(xué)科協(xié)作?！熬珳?zhǔn)”體現(xiàn)在從傳統(tǒng)的臨床表觀層面已深入到現(xiàn)有的微觀基因?qū)用?，二代基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展帶動(dòng)整個(gè)腫瘤治療的精細(xì)化水平，學(xué)員不能在短時(shí)間掌握這些新技術(shù)、新方法。其二，多學(xué)科協(xié)作，腫瘤學(xué)是體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作價(jià)值的典范，也是當(dāng)前腫瘤臨床規(guī)范化診療必備模式，無(wú)論是MDT模式，還是最新MTB模式，都需要腫瘤學(xué)醫(yī)師在住培期間能夠接觸不同專業(yè)的知識(shí)，而目前的住培計(jì)劃不允許住培醫(yī)師在交叉學(xué)科上的學(xué)習(xí)，比如在MDT或MTB診療中極為重要的病理科與放療科培訓(xùn)也僅僅是自選科室，缺乏交叉學(xué)科、協(xié)作學(xué)科的學(xué)習(xí)也導(dǎo)致了?？漆t(yī)師缺少全方位與全局性的思考[17-18]。

3 腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的新思考

從上述腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析可知，現(xiàn)有的培訓(xùn)模式在順應(yīng)腫瘤精準(zhǔn)個(gè)體化醫(yī)療方面面臨著一些挑戰(zhàn)。如何培養(yǎng)優(yōu)化當(dāng)前的腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式也成為腫瘤?？平虒W(xué)的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)，筆者認(rèn)為可以從培訓(xùn)計(jì)劃、教學(xué)模式兩個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化，從培訓(xùn)計(jì)劃上適當(dāng)增加腫瘤科轉(zhuǎn)輪時(shí)間，提高腫瘤臨床知識(shí)學(xué)習(xí)效率，從教學(xué)模式上將基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)模式（problembased learning，PBL）、基于案例的學(xué)習(xí)模式（case-based learning，CBL）等傳統(tǒng)教學(xué)模式應(yīng)用到腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療理念教學(xué)中[19-21]，豐富且立體化腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)。

3.1 自我學(xué)習(xí)提升腫瘤基礎(chǔ)理論知識(shí)儲(chǔ)備

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間并沒(méi)有像本科階段那樣進(jìn)行集中理論學(xué)習(xí)時(shí)間，因此，自我學(xué)習(xí)是提升專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)的重要方法，在規(guī)范輪轉(zhuǎn)期間住培醫(yī)師以瘤種為學(xué)習(xí)模塊，從發(fā)病機(jī)制、臨床診斷、治療策略等系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，同時(shí)在臨床實(shí)踐中檢測(cè)自我學(xué)習(xí)效果，通過(guò)不斷地查缺補(bǔ)漏進(jìn)而打好基礎(chǔ)。此外，在腫瘤科輪轉(zhuǎn)期間，帶教老師也會(huì)進(jìn)行常態(tài)化、規(guī)律的腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)臨床教學(xué)，住培醫(yī)師要抓住這類集中學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提升理論知識(shí)儲(chǔ)備。

3.2 調(diào)整腫瘤專科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，適當(dāng)增加腫瘤科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

以內(nèi)科學(xué)為基礎(chǔ)的腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)致了腫瘤?？茖W(xué)習(xí)較短，無(wú)法深入學(xué)習(xí)腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)理論與前沿知識(shí)。由于當(dāng)前惡性腫瘤患者的數(shù)量激增，腫瘤科臨床工作繁忙、周轉(zhuǎn)較快，腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間更多的忙于病患的臨床管理，更加限制了自我學(xué)習(xí)時(shí)間。因此，腫瘤科住院醫(yī)師在參加規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)緊密結(jié)合腫瘤科的臨床需求，將自選科室更多地傾向于腫瘤相關(guān)科室。例如，在上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的6個(gè)月自選科室輪轉(zhuǎn)中，可以將其分配至腫瘤內(nèi)科、放療科以及病理科等[22-23]。同時(shí)，有針對(duì)性提升內(nèi)科亞?？茖W(xué)習(xí)效率，比如腫瘤合并癥與并發(fā)癥的內(nèi)科處理。

3.3 培養(yǎng)“熟基本”“懂常規(guī)”“知精準(zhǔn)”的腫瘤內(nèi)科住培醫(yī)師

腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中綜合性最強(qiáng)的學(xué)科之一，這也意味著，一名合格的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師首先必須是一名合格的內(nèi)科醫(yī)師，這也是當(dāng)前腫瘤學(xué)住院醫(yī)師參與內(nèi)科學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的目的。因此，在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代下，需要培養(yǎng)“熟基本”“懂常規(guī)”“知精準(zhǔn)”的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師?！笆旎尽保涸趦?nèi)科培訓(xùn)中要熟練掌握各亞學(xué)科的基本要求，熟練掌握基本臨床技能，比如四大穿刺技能，消化道出血、心力衰竭等腫瘤常見(jiàn)合并癥的處理。“懂常規(guī)”：在腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)期間，要加強(qiáng)學(xué)習(xí)?？菩暂^強(qiáng)的臨床實(shí)踐技能，比如對(duì)于化療后骨髓抑制、癌痛的處理，能夠通過(guò)數(shù)月的腫瘤內(nèi)科臨床學(xué)習(xí)，掌握如何處理上述腫瘤科?？瞥Ｒ?jiàn)問(wèn)題?！爸珳?zhǔn)”：短期的腫瘤專科學(xué)習(xí)并不能讓住培醫(yī)師能夠迅速掌握精準(zhǔn)醫(yī)療概念與臨床實(shí)施方法，但在住培教學(xué)中應(yīng)當(dāng)始終貫輸精準(zhǔn)醫(yī)療這個(gè)理念，在面對(duì)晚期肺癌患者時(shí)，醫(yī)師在制定治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮精準(zhǔn)診斷，通過(guò)基因分類來(lái)明確患者是否存在基因突變，并據(jù)此判斷患者是否適用靶向藥物治療等方案。

3.4 基于CBL教學(xué)法貫穿腫瘤精準(zhǔn)治療理念，通過(guò)指南學(xué)習(xí)追蹤腫瘤進(jìn)展

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)既體現(xiàn)在精準(zhǔn)診斷又體現(xiàn)在精準(zhǔn)治療上。在腫瘤學(xué)住院醫(yī)師住培期間，若僅單純講解理論知識(shí)，住培醫(yī)師難以準(zhǔn)確深入理解，教學(xué)顯得枯燥乏味，難以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。為提高教學(xué)效果，教師可以結(jié)合CBL教學(xué)法，以實(shí)際臨床病例為講解基礎(chǔ)，引導(dǎo)住培醫(yī)師圍繞病例進(jìn)行深入分析，更有效地幫助醫(yī)師掌握腫瘤精準(zhǔn)診療流程，并深刻領(lǐng)會(huì)精準(zhǔn)診療理念。以晚期肺腺癌為例，教師可以針對(duì)這一病例，深入展開(kāi)腫瘤精準(zhǔn)診療的教學(xué)。首先，聚焦精準(zhǔn)診斷，若患者被診斷為T2N3M1期肺腺癌，應(yīng)如何進(jìn)一步實(shí)施精準(zhǔn)診斷？關(guān)鍵在于明確患者是否存在驅(qū)動(dòng)基因突變，并探討如何有效檢測(cè)這些驅(qū)動(dòng)基因突變。其次，關(guān)于精準(zhǔn)治療，假設(shè)患者存在EGFR突變，應(yīng)如何指導(dǎo)患者選擇合適的藥物？具體是哪一代靶向藥物更為適宜？在臨床帶教過(guò)程中，教師可以詳細(xì)講解精準(zhǔn)靶向治療與傳統(tǒng)化療的研究數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)不完善精準(zhǔn)診斷而盲目使用靶向藥物可能無(wú)法給患者帶來(lái)預(yù)期的治療效果。同樣地，不進(jìn)行精準(zhǔn)診療而直接采用傳統(tǒng)化療也可能使患者錯(cuò)失高效、低毒的精準(zhǔn)治療機(jī)會(huì)。通過(guò)這些實(shí)例，再次強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在腫瘤治療中的重要意義，從而加深學(xué)生的理解和認(rèn)識(shí)。

腫瘤學(xué)存在多個(gè)臨床診治指南包括NCCN指南、CSCO指南等，這些臨床實(shí)踐指南都是以循證醫(yī)學(xué)為原則，依照大規(guī)模、多中心、前瞻性研究結(jié)果制定的診療推薦，包括腫瘤篩查、腫瘤診斷、腫瘤治療、腫瘤預(yù)防等貫穿腫瘤診療的全程管理中，且隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展以及臨床研究前沿知識(shí)的不斷更新，臨床診療指南也定期更新，臨床診療指南也是每一名腫瘤?？漆t(yī)師需要學(xué)習(xí)和掌握的基本內(nèi)容[15-16]。在腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)住培期間，帶教老師可以提出相應(yīng)的臨床問(wèn)題，學(xué)員可以從臨床診療指南找到相應(yīng)的答案，以這種PBL教學(xué)模式讓學(xué)員自己尋找腫瘤精準(zhǔn)治療相關(guān)問(wèn)題的答案，以肺癌為例，帶教老師可以提出如何對(duì)肺癌驅(qū)動(dòng)基因進(jìn)行精準(zhǔn)檢測(cè)？哪些驅(qū)動(dòng)基因需要檢測(cè)？為什么有些肺癌不能用靶向治療？為什么有些患者治療后需要再次進(jìn)行活檢？同樣，住培醫(yī)師可通過(guò)預(yù)習(xí)、帶著問(wèn)題聽(tīng)課也可進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效率。

3.5 多學(xué)科協(xié)作診療模式思維培養(yǎng)

多學(xué)科綜合治療已成為當(dāng)前惡性腫瘤臨床治療的重要診療模式，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下，隨著基因組學(xué)與分子生物學(xué)的發(fā)展也出現(xiàn)新的腫瘤診療模式比如MTB診療模式，主要基于患者個(gè)人特征、腫瘤特性以及腫瘤基因分子水平，科學(xué)地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的有效治療手段，進(jìn)而獲得最佳治療效果。在腫瘤科住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)中，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作診療思維的培養(yǎng)。具體而言，住培輪轉(zhuǎn)期間，住培醫(yī)師應(yīng)深入學(xué)習(xí)腫瘤交叉學(xué)科知識(shí)，并積極參與培訓(xùn)單位組織的MDT團(tuán)隊(duì)或MTB團(tuán)隊(duì)討論，以此來(lái)形成系統(tǒng)、科學(xué)的多學(xué)科協(xié)作思維模式[24-25]；另一方面，在臨床教學(xué)中，住培醫(yī)師要將多學(xué)科中涉及腫瘤學(xué)的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行層次化、系統(tǒng)化的重新組合，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展預(yù)后，從微觀基因遺傳水平變化到宏觀藥物治療反應(yīng)性等方面重新全方位的認(rèn)識(shí)腫瘤，這樣才能進(jìn)一步體會(huì)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代下多學(xué)科協(xié)作診療模式的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值[26]。

4 展望

腫瘤學(xué)是當(dāng)前最能體現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的一門理論性和實(shí)踐性都非常強(qiáng)的綜合學(xué)科，腫瘤科住院醫(yī)師在住培期間要提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、普及醫(yī)學(xué)人文教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，還需要培養(yǎng)精準(zhǔn)診療思維，成為”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)“時(shí)代下具備系統(tǒng)理論知識(shí)、出色實(shí)踐技能以及精準(zhǔn)診療思維的腫瘤內(nèi)科?？迫瞬牛玫胤?wù)腫瘤患者。