整體整合理念融入肝膽胰外科教學(xué)的實(shí)踐與思考

盧杏生

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)術(shù)與醫(yī)德并重，疾病治療與健康維護(hù)同步[1]。在21世紀(jì)的新時(shí)代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)”模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)-環(huán)境”模式，醫(yī)學(xué)教育模式同樣也步入新的發(fā)展階段。隨著國家整體醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平的逐漸進(jìn)步，人民生活水平的日益提高，人民追求幸福生活、健康體魄的意識(shí)和愿望的逐步增強(qiáng)，患者尋求積極診療的同時(shí)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量要求也隨之提高。因此，分析目前醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀及漏洞，選擇新理念、新方法解決這些問題，培養(yǎng)真正能夠迎合新社會(huì)需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，成為目前醫(yī)學(xué)教育的重中之重。新時(shí)代要求醫(yī)學(xué)人才不僅要求醫(yī)生掌握豐富的專業(yè)理論知識(shí)，嫻熟的臨床操作技能，而且更加要求醫(yī)生有崇高的醫(yī)療道德和縝密的臨床思維，不僅看“病”，而且應(yīng)把“患者”一個(gè)整體，從整體觀、整合觀及醫(yī)學(xué)觀出發(fā)，充分結(jié)合醫(yī)學(xué)、倫理、心理、社會(huì)、法律等，全方位、多角度、多層次地去剖析和思考醫(yī)學(xué)問題，關(guān)心患者，弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文精神，培養(yǎng)其查缺補(bǔ)漏，小結(jié)總結(jié)的學(xué)習(xí)習(xí)慣，增強(qiáng)其觀察細(xì)微、勤思多疑的科研敏銳性，最終使其成為一名優(yōu)秀的臨床工作者。目前，多地臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，針對(duì)年輕醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)生的教學(xué)仍然采用以大量醫(yī)學(xué)知識(shí)的灌輸為主、械刻板的操作技術(shù)為輔的教育理念，導(dǎo)致年輕一代的臨床工作者喪失了發(fā)現(xiàn)和探索問題的興趣、積極主動(dòng)提高醫(yī)療水準(zhǔn)的熱情，教學(xué)及培養(yǎng)工作走向邊緣化，其效率低下，浪費(fèi)人力物力資源，不利于國家整體醫(yī)療水平的進(jìn)步與發(fā)展。

1 臨床教育培訓(xùn)的現(xiàn)狀及問題

1.1 “程式化”現(xiàn)象嚴(yán)重

所謂的“程式化”指的是當(dāng)前醫(yī)學(xué)“三生”在輪轉(zhuǎn)科室之間所采取的機(jī)械化管理方式，這背后反映出學(xué)生和帶教人員對(duì)于這一問題的輕視態(tài)度。教師常以臨床工作繁忙為由，教學(xué)內(nèi)容與其他科室無異，毫無本科室特色，考評(píng)簽字也僅僅是機(jī)械地走過場(chǎng)，失去了教學(xué)的真正意義。學(xué)生被動(dòng)地認(rèn)為走流程是臨床學(xué)習(xí)的常規(guī)套路，沒有真正掌握?？浦R(shí)就草率結(jié)束學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)而進(jìn)入下一個(gè)科室，形成了“惡性循環(huán)”。類似的教學(xué)不良現(xiàn)象無疑是對(duì)年輕醫(yī)生向臨床過渡時(shí)期的揮霍和浪費(fèi)。

1.2 理想與現(xiàn)實(shí)“矛盾”重重

當(dāng)前，隨著醫(yī)療行業(yè)人才的大量涌入，醫(yī)學(xué)就業(yè)形勢(shì)日益嚴(yán)峻，研究生錄取考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的競(jìng)爭(zhēng)壓力逐年上升。這使得年輕醫(yī)生在繁忙的學(xué)習(xí)生活中難以同時(shí)兼顧臨床實(shí)踐與考試準(zhǔn)備。他們既不愿放棄寶貴的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，也不愿放棄考試通過的底線。在這種矛盾下，大多數(shù)人通常將后者作為優(yōu)先，在步入臨床工作后，他們對(duì)于一些基本的臨床操作，如書寫病歷、換藥、插胃管等，幾乎毫無概念，臨床實(shí)踐能力嚴(yán)重滯后。

1.3 “輸入”和“輸出”比例不對(duì)等

在見習(xí)、實(shí)習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)階段，許多臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以專業(yè)知識(shí)的講授為主，臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)仍然不足。學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)將所學(xué)知識(shí)自我消化，并轉(zhuǎn)化為口頭或文本表達(dá)，以此提升口頭表達(dá)和交流能力，同時(shí)增強(qiáng)對(duì)特定疾病或病例的認(rèn)識(shí)和見解，樹立診療過程中的邏輯思維。

2 “整體整合理念”融入肝膽胰外科教學(xué)的必要性

在龐大的外科體系中，肝膽胰外科隸屬于外科學(xué)的三級(jí)學(xué)科，同時(shí)在臨床外科教學(xué)中占據(jù)著重要地位，在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)以及規(guī)范化培訓(xùn)中相對(duì)難學(xué)，其病種紛繁復(fù)雜、癥狀多種多樣、患者術(shù)前術(shù)后均有較大難以預(yù)測(cè)性，是對(duì)年輕外科醫(yī)生的臨床知識(shí)、技能儲(chǔ)備和反應(yīng)能力的考驗(yàn)。

現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的教育仍然以課目劃分，將學(xué)生的視線聚焦于單一的醫(yī)學(xué)課程上，不同專業(yè)課教師對(duì)為了保證其課目教學(xué)的規(guī)劃性、系統(tǒng)性及完整性，按照章節(jié)講解內(nèi)容，教學(xué)內(nèi)容松散，學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和理解是片面的、碎片化的、不完整的。加之各學(xué)年學(xué)期所學(xué)課目不同，導(dǎo)致學(xué)科知識(shí)聯(lián)系脫節(jié)，缺乏認(rèn)識(shí)整體觀念，學(xué)生在初入臨床階段無疑會(huì)造成“書到用時(shí)方恨少”的現(xiàn)象，以及缺乏臨床思維。再者，患者基礎(chǔ)疾病較多如血壓控制不佳，糖耐量異常，既往心肺肝腎功能不全等將會(huì)對(duì)患者的診療計(jì)劃以及恢復(fù)過程造成較大的影響，肝膽胰患者術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜多樣且后果嚴(yán)重。學(xué)生孤立地思考臨床單一疾病顯然是不夠的，無法在臨床學(xué)習(xí)中培養(yǎng)全面觀念。

整體整合理念的提出符合目前醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的潮流，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。在教學(xué)層面，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及國內(nèi)外多中心、多項(xiàng)研究的發(fā)展，僅僅依靠傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法已不能滿足現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的需要。因此，將臨床各領(lǐng)域最先進(jìn)理論、各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以總結(jié)，并根據(jù)個(gè)體化情況進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、適合人體健康和疾病治療的醫(yī)學(xué)新體系至關(guān)重要[2]。

3 “整體整合理念”融入肝膽胰外科教學(xué)的臨床實(shí)踐

自部署實(shí)習(xí)單位以來，肝膽胰外科對(duì)臨床教學(xué)工作予以高度重視，2021年6月—2022年10月，44名來自蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)5年制的實(shí)習(xí)生，其中男26名，女18名，輪轉(zhuǎn)完成后全部納入本研究。以每批次2名實(shí)習(xí)學(xué)生，共分為22批次于肝膽胰外科實(shí)習(xí)，每批次學(xué)生實(shí)習(xí)周期為3周。臨床帶教老師均一致，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，且所使用教學(xué)模式充分體現(xiàn)了“整體整合理念”。

3.1 入科前準(zhǔn)備工作

3.1.1 帶教老師準(zhǔn)備

在實(shí)習(xí)生入科前3天，帶教老師準(zhǔn)備以下教學(xué)內(nèi)容。（1）了解教學(xué)大綱，制定教學(xué)計(jì)劃：首先充分了解并明確肝膽胰外科臨床實(shí)習(xí)生要求掌握的理論知識(shí)和操作技術(shù)，制定合理、周密的教學(xué)計(jì)劃，將教學(xué)要求和目的落實(shí)到位。（2）選取合適的典型病例：充分了解病房中所有術(shù)前或術(shù)后患者病情，經(jīng)過患者及家屬知情同意后，選取符合教學(xué)要求的病例，取典型的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查等輔助檢查情況。教師在審閱實(shí)習(xí)學(xué)生詳盡記錄后，建議他們利用入科前的時(shí)間完成病例展示的幻燈片制作。幻燈片的主要內(nèi)容應(yīng)包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、一般情況評(píng)估、臨床診斷，以及對(duì)進(jìn)一步檢查和治療計(jì)劃的簡(jiǎn)要描述。同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在進(jìn)一步治療過程中需要關(guān)注的重點(diǎn)和可能遇到的困難。（3）精品課程準(zhǔn)備：根據(jù)典型病例癥狀特點(diǎn)，設(shè)計(jì)臨床問題，充分發(fā)揮實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，逐步引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生參與臨床問題的思考和解決，以“肝切除術(shù)后患者肝衰竭診斷及治療”“患者皮膚黃染的可能原因”為例，引導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生積極思考，搜集相關(guān)資料并解答。

3.1.2 學(xué)生準(zhǔn)備

（1）完成簡(jiǎn)單的病例匯報(bào)：根據(jù)帶教老師所布置的病例，撰寫必要的相關(guān)內(nèi)容，整理成文后，完成幻燈片的制作，評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾病后可適當(dāng)說明臨床注意要點(diǎn)及術(shù)前準(zhǔn)備措施，在完成診治方案簡(jiǎn)述后對(duì)獲取資料遇到的困難進(jìn)行歸納總結(jié)，如?？茊栴}資料的借鑒，臨床標(biāo)準(zhǔn)的獲取途徑等。（2）興趣文獻(xiàn)檢索：根據(jù)自我喜好在中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中搜索1～2篇肝膽胰相關(guān)進(jìn)展研究，閱讀后標(biāo)明文章重點(diǎn)，鍛煉其文獻(xiàn)閱讀水平及思索能力，發(fā)散思維，在原文中注明自己的看法與觀點(diǎn)，在入科討論環(huán)節(jié)進(jìn)行展示匯報(bào)。

3.2 實(shí)習(xí)實(shí)踐過程

3.2.1 查房

病史匯報(bào)及體格檢查。每名實(shí)習(xí)生通過15 min完成1～2名患者的病史詢問，分管床位醫(yī)生跟隨早晚查房過程中完成床旁匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查異常值、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)病灶描述。體格檢查：從視、觸、叩、聽四方面完成腹部體格檢查，說明檢查內(nèi)容及陰、陽性體征所代表臨床意義可能，如發(fā)現(xiàn)臨床意義體征，分析并匯報(bào)進(jìn)一步處理措施。

3.2.2 病例討論及匯報(bào)

分管床位實(shí)習(xí)生分別主持病例匯報(bào)，由帶教老師做補(bǔ)充及點(diǎn)評(píng)，所匯報(bào)病例要求言語流利，邏輯清晰，準(zhǔn)確表達(dá)患者病情要點(diǎn)，涉及基礎(chǔ)情況較差患者應(yīng)嚴(yán)格遵循美國東部腫瘤協(xié)作組體力活動(dòng)狀態(tài)（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）[3]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，涉及各種原因肝功能損害、肝臟手術(shù)病人以及黃疸患者需嚴(yán)格遵循肝功能Child-Pugh分級(jí)（Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)最早由Child于1964年提出）[4]或終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）評(píng)分[5-6]予以評(píng)估肝功能情況；列出進(jìn)一步治療的可選擇措施，查閱中英文資料可適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)疾病最近診治進(jìn)展情況，選擇最優(yōu)治療措施予以說明。

3.2.3 門診與急診

實(shí)習(xí)學(xué)生每周至少參與半日門診及一日值班。參與門診醫(yī)療要求實(shí)習(xí)學(xué)生更高效地掌握患者病情，有助于提高他們對(duì)病情的判斷力，更好地掌握肝膽胰外科相關(guān)疾病的鑒別診斷能力，實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)于臨床初篩和術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目也能展現(xiàn)出相當(dāng)?shù)陌盐漳芰?。參與急診或值班醫(yī)療能夠進(jìn)一步提升實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)對(duì)高危病情或并發(fā)癥的能力，并有機(jī)會(huì)實(shí)踐搶救措施或進(jìn)行清創(chuàng)縫合操作。

3.2.4 精品課程講解

帶教老師主持，引導(dǎo)學(xué)生逐步理解臨床思路：（1）“肝切除術(shù)后患者肝衰竭診斷及治療”：①肝切除術(shù)后肝衰竭[7-8]（post hepatectomy liver failure，PHLF）定義及現(xiàn)流行使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如Balzan等[9]提出的“50-50”方法、國際肝臟外科研究小組（international study group of liver surgery，ISGLS）所歸納的PHLF相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)等[10]。②了解肝臟主要功能，以及肝功能衰竭時(shí)所對(duì)應(yīng)相關(guān)臨床癥狀，如凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、水腫、腹腔積液等。③從患者及手術(shù)兩個(gè)方面分析PHLF的主要影響因素，重點(diǎn)講解糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制情況：血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，血糖偏高對(duì)術(shù)后患者恢復(fù)的不利影響，并舉例說明糖耐量異?；颊邍g(shù)期血糖控制方案，胰島素使用劑量計(jì)算以及電解質(zhì)補(bǔ)充等。④PHLF防治方案。肝功能評(píng)估：Child-Pugh分級(jí)或MELD評(píng)分；評(píng)估擬切除肝體積及總肝體積等，正常肝或肝硬化患者殘肝體積標(biāo)準(zhǔn)（注明講解肝硬化臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)等），并說明殘肝體積不足時(shí)可采取的預(yù)處理措施，如門靜脈栓塞術(shù)[11-12]（portal vein embolization，PVE），聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)[13-14]（accociating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALLPS）等，分析其有效性及安全性；肝功能儲(chǔ)備：吲哚氰綠試驗(yàn)[15-16]，吲哚氰綠15 min滯留率（indocyanine green retention rate 15min，ICGR15）評(píng)估并指標(biāo)對(duì)應(yīng)手術(shù)決策。⑤肝臟手術(shù)：肝血流阻斷方式、選擇及血流阻斷時(shí)間等，阻斷時(shí)間過久的不利影響等；解剖性肝切除及非解剖性肝切除的選擇與對(duì)比。⑥肝衰竭的治療方案，內(nèi)科治療方案以及必要時(shí)血漿置換及生物人工肝等。

（2）“患者皮膚黃染的可能原因”：①對(duì)比分析常見的三類黃疸（溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸）的臨床表現(xiàn)、常見原因及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢查。②結(jié)合“梗阻性黃疸病例”，整合消化系統(tǒng)解剖學(xué)，肝膽胰部分局部解剖學(xué)，簡(jiǎn)述膽汁生成排出途徑，生理學(xué)膽汁分泌與排出，促進(jìn)膽汁排出的因素等，生物化學(xué)中正常膽紅素的代謝過程并分析黃疸類型與膽紅素代謝異常途徑對(duì)應(yīng)。③分析黃疸的各種病因，根據(jù)不同病因所對(duì)應(yīng)的治療措施：如肝膽胰外科手術(shù)（胰腺、膽總管及脾臟等），介入治療（經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)[17]（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影[18]（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以及藥物治療措施。這樣的整體思維方式既不破壞疾病特點(diǎn)的獨(dú)立性，又增強(qiáng)了不同疾病及不學(xué)生科之間的聯(lián)系，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力。

3.2.5 提升閱片能力

影像學(xué)是肝膽胰外科疾病診斷的重要手段之一，帶教老師根據(jù)入院病人情況開展不少于3次的閱片小講課，要求實(shí)習(xí)學(xué)生掌握肝疾病影像學(xué)表現(xiàn)，可區(qū)分原發(fā)性肝癌、肝囊腫、肝血管瘤以及肝轉(zhuǎn)移灶等疾病，并描述其影像學(xué)特點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生初入臨床自主閱片，獨(dú)立思考的能力，提高肝膽胰外科疾病的診斷水平。

3.2.6 參與手術(shù)，實(shí)踐學(xué)習(xí)

為了使學(xué)生更為具象、深刻地理解手術(shù)過程，全面分析術(shù)后膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的可能發(fā)生原因，教師通過手術(shù)視頻或幻燈片的形式，向?qū)W生展示肝膽胰外科手術(shù)中不同疾病的手術(shù)步驟、切除范圍、術(shù)中注意事項(xiàng)以及術(shù)后關(guān)注要點(diǎn)等。此外，要求學(xué)生在為期3周的輪轉(zhuǎn)周期中，至少參與1臺(tái)肝臟手術(shù)，2～3臺(tái)膽囊及膽道手術(shù)，1臺(tái)胰腺手術(shù)，以便在直觀的參與中深化對(duì)手術(shù)過程的理解。

3.2.7 考核創(chuàng)新制

開創(chuàng)性的考核方式具有節(jié)約時(shí)間、針對(duì)性強(qiáng)、鍛煉思維能力突出等特點(diǎn)，具體形式如下：（1）病歷書寫考核：“大病歷”的書寫是臨床醫(yī)生對(duì)患者病情掌握全面性的重要考察標(biāo)準(zhǔn)，但手動(dòng)書寫“大病歷”目前已基本“電子化”，且實(shí)習(xí)學(xué)生理論學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，手寫工作將占用大量復(fù)習(xí)和備試時(shí)間，從床旁病例匯報(bào)和病例討論展示兩方面進(jìn)行考察方式的創(chuàng)新；病史口述環(huán)節(jié)不僅有助于實(shí)習(xí)學(xué)生提升臨床表達(dá)能力，更能加深其思考過程，有效避免手寫病例時(shí)可能出現(xiàn)的敷衍了事現(xiàn)象。（2）理論知識(shí)問答。在傳統(tǒng)的多數(shù)臨床機(jī)構(gòu)中，“出科考”往往局限于一張內(nèi)容極為不全面的書面答卷，這種形式答案易查詢且頗具形式主義。為了改進(jìn)這一狀況，教師可以采用類似“面試問答”的方式，每名實(shí)習(xí)學(xué)生需回答帶教老師提出的理論問題、影像閱片以及開放性問答各一個(gè)。根據(jù)學(xué)生的作答情況，帶教老師會(huì)給予相應(yīng)的補(bǔ)充和評(píng)價(jià)，從而更全面地評(píng)估學(xué)生的臨床能力和知識(shí)水平。（3）書面考核規(guī)定學(xué)生在3 h內(nèi)完成某個(gè)疾病的描述概括（1 000～1 500字，可查閱文獻(xiàn)不可抄襲教學(xué)材料）臨床癥狀、體征、診斷方式，肝膽胰外科治療手術(shù)方式，多學(xué)科綜合治療方式以及該疾病的術(shù)后復(fù)查及生存預(yù)后等。除了要求內(nèi)容全面且準(zhǔn)確外，教師還應(yīng)增加對(duì)語言流暢度、敘述邏輯、書面化語言把握以及寫作文采等方面的考核分?jǐn)?shù)占比，以更全面地評(píng)估學(xué)生的表達(dá)能力與文學(xué)素養(yǎng)。（4）操作考核：熟練掌握單純間斷縫合，連續(xù)縫合，“八字”縫合以及皮內(nèi)縫合等常用縫合方式，考察實(shí)習(xí)學(xué)生在2 min內(nèi)完成4針單純間斷縫合打結(jié)，要求手動(dòng)打結(jié)和器械打結(jié)各2個(gè)（每項(xiàng)包括方結(jié)合外科結(jié)各一，打結(jié)數(shù)不少于3個(gè)）。根據(jù)縫合效果及打結(jié)熟練度，帶教老師評(píng)估后酌情給分。

3.2.8 分享與互動(dòng)

每名學(xué)生至少完成1次文獻(xiàn)分享與解讀，時(shí)長不少于15 min，將入科前所查詢文獻(xiàn)標(biāo)明要點(diǎn)后完成論文講解，重點(diǎn)描述文章探討的主題，值得借鑒的實(shí)驗(yàn)或?qū)懽鞣椒ǎ约拔恼聞?chuàng)新點(diǎn)等，闡述原文獻(xiàn)作者結(jié)論的同時(shí)發(fā)表自己的看法和觀點(diǎn)，并且發(fā)散思維與同組學(xué)生和帶教老師共同探討新診斷方式、治療方式或方案的必要性及可行性。實(shí)習(xí)生在每次分享結(jié)束后可根據(jù)最近實(shí)習(xí)或理論學(xué)習(xí)過程中遇到的困惑，提出問題，帶教老師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)或典型病例予以解答。

3.2.9 教學(xué)評(píng)價(jià)及感想

實(shí)習(xí)學(xué)生教學(xué)反饋對(duì)于教學(xué)實(shí)踐中存在的失誤予以批判和改進(jìn)的作用至關(guān)重要，在每輪實(shí)習(xí)周期結(jié)束時(shí)，應(yīng)用資質(zhì)問卷調(diào)查和舉行肝膽胰教學(xué)培訓(xùn)座談會(huì)的形式，對(duì)每一輪實(shí)習(xí)情況，收益或缺陷進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。問卷內(nèi)容包括是否了解整合醫(yī)學(xué)理念，這種教學(xué)模式是否可以提高學(xué)習(xí)興趣，查閱資料能力，發(fā)現(xiàn)、分析和處理問題能力，總結(jié)知識(shí)能力，拓展知識(shí)能力、溝通交流能力，團(tuán)隊(duì)合作能力；是否可以促進(jìn)臨床思維培養(yǎng)以及對(duì)將來工作的影響等[19]。學(xué)生在座談會(huì)暢談肝膽胰外科實(shí)習(xí)中收獲及感想，帶教老師對(duì)每個(gè)人實(shí)習(xí)情況做出細(xì)致評(píng)價(jià)并給予適當(dāng)建議，所謂“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)”，激勵(lì)每一名實(shí)習(xí)學(xué)生成為為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超、溝通能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高的臨床醫(yī)師。

4 肝膽胰外科教學(xué)的思考

截至目前，“整體整合理念”融入臨床教學(xué)工作已取得了效果，使實(shí)習(xí)學(xué)生掌握教學(xué)大綱內(nèi)容，鞏固理論知識(shí)的同時(shí)，更加增進(jìn)了其初入臨床實(shí)習(xí)的參與度，提高了其語言邏輯表達(dá)能力。初步形成的臨床思維對(duì)學(xué)生今后參與臨床工作起到重要的作用。

然而，“整體整合理念”臨床教學(xué)雖然取得一定成效，肝膽胰外科教學(xué)工作的改進(jìn)及優(yōu)化仍然道阻且長。首先，在整體整合理念的理解上，不同臨床機(jī)構(gòu)或帶教老師理解不同，不能夠完全適應(yīng)這種新的教學(xué)模式，教學(xué)效果可能會(huì)參差不齊。教學(xué)理念應(yīng)不拘泥于固定的方式方法，而是將重點(diǎn)落在提升學(xué)生的興趣、引導(dǎo)他們思考、激發(fā)他們的主動(dòng)性以及培養(yǎng)他們的思維能力上。這不僅是提高肝膽胰外科教學(xué)水平，甚至是整個(gè)臨床教學(xué)水平、推動(dòng)教學(xué)方式創(chuàng)新的基礎(chǔ)。因此，“整體整合理念”融入教學(xué)需要多名帶教老師和學(xué)生共同深入探討，尋找更具創(chuàng)新性的教學(xué)方法，并使其應(yīng)用更為靈活和順暢。實(shí)習(xí)學(xué)生在語言表述和闡述觀點(diǎn)方面仍有待提高。如前所述，“輸入”與“輸出”比例失調(diào)的現(xiàn)象仍普遍存在，不同個(gè)體之間的表達(dá)能力存在差異。因此，教師仍在不斷探索臨床教學(xué)的“個(gè)體化”方案，以期能夠便捷、高效地解決這些問題，確保每一名學(xué)生在這一關(guān)鍵時(shí)期都能得到充分的成長，不讓任何一人“掉隊(duì)”。具體實(shí)施過程中所遭遇的最為突出的問題是學(xué)生容易淡忘已學(xué)知識(shí)和，在問及既往知識(shí)時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生含糊其詞甚至遺忘現(xiàn)象突出，大大降低了臨床教學(xué)的效率。針對(duì)這一問題，專業(yè)課老師需要將課堂專業(yè)知識(shí)進(jìn)行“要點(diǎn)化”和“重點(diǎn)化”處理，而臨床帶教老師則需要在此基礎(chǔ)上進(jìn)行鞏固和補(bǔ)充。雙方緊密配合，才能確保醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)穩(wěn)固扎實(shí)。盡管廣泛的“覆蓋式”教學(xué)能夠全面覆蓋知識(shí)點(diǎn)，但在當(dāng)前強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)醫(yī)療”的時(shí)代背景下，這種教學(xué)方式值得深入思考并進(jìn)行必要的改進(jìn)。