糖尿病視網(wǎng)膜病變知多少

王麗，山西省眼科醫(yī)院副主任藥師，臨床藥師，藥學(xué)碩士。主持并參與多項(xiàng)科研項(xiàng)目，連續(xù)兩年被評為科技傳播先進(jìn)個(gè)人；先后在國內(nèi)外雜志發(fā)表論文10余篇。多年來一直致力于眼科用藥科普事業(yè)，多次參與義診工作，向大眾分享專業(yè)權(quán)威的眼科用藥健康科普知識，在眼科科普方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)；目前從事合理用藥和GCP工作。

根據(jù)波及的血管，糖尿病的并發(fā)癥可以分為大血管病變和微血管病變。其中，前者包括心腦血管疾病、下肢血管病變等；后者包括糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變等。術(shù)業(yè)有專攻，作為一名眼科醫(yī)院的藥師，今天就和大家一起聊聊糖尿病視網(wǎng)膜病變。

一、什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的慢性并發(fā)癥，由長期的高血糖影響到眼部的血液循環(huán)而引起。根據(jù)嚴(yán)重程度，糖尿病視網(wǎng)膜病變共分為六期：前三期是背景期，也叫非增殖期；后三期叫作增殖期。其中，第四期作為背景期和增殖期的“分水嶺”，它的標(biāo)志就是眼底有新生血管產(chǎn)生—這種血管彈性差、脆性大，沒有正常血管的功能，很容易破裂出血。

另外，需要提醒的是，作為一種微血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變常和糖尿病腎病同時(shí)發(fā)生。因此，對于確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，也要檢查腎功能，警惕糖尿病腎病。

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法

目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療方法有三種，分別是藥物治療、激光治療、手術(shù)治療。下面，我們逐一來了解。

1.藥物治療

藥物治療的目的：將患者的血糖、血壓、血脂等指標(biāo)控制到正常或達(dá)標(biāo)，降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這些指標(biāo)控制的目標(biāo)值因人而異，比如，就血糖來說，并不是所有患者都需要將空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下，對于老年人群或糖尿病病程長、常發(fā)生低血糖的患者，空腹血糖可以控制在7 mmol/L左右，具體如何控制就診時(shí)醫(yī)生會結(jié)合患者的情況詳細(xì)告知。針對血糖的控制，可以一定程度上緩解視網(wǎng)膜缺氧的情況；但是，患者尤其是長期高血糖的患者要注意，進(jìn)行降糖治療時(shí)要避免血糖降低得太快，防止視網(wǎng)膜缺氧加重。

以上所談主要是全身病的藥物治療，針對眼部的治療藥物大致有如下兩種：

（1）眼內(nèi)注射激素藥物。

常用的是曲安奈德、地塞米松等激素類藥物。激素已經(jīng)被證實(shí)可以抑制VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）的表達(dá)，具有抗炎、抗血管生成的作用，臨床常用來消除黃斑水腫并且有效。但是，激素也有很多缺點(diǎn)：眼內(nèi)注射激素藥物的效果只能維持幾個(gè)月的時(shí)間，比如，地塞米松的效果雖然強(qiáng)勁但清除速度也很快；而且，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，非治療組織也會受到影響。針對需要反復(fù)多次注射的情況，目前已經(jīng)研發(fā)了激素藥物的眼內(nèi)緩釋植入物，并且已經(jīng)開始應(yīng)用—這類藥物可以長時(shí)間有效輸送抑制炎癥的藥物，大大減少注射的次數(shù)，是一個(gè)有價(jià)值的新方法。但是，這種藥物的價(jià)格較貴；不良反應(yīng)也不容忽視，可能引起眼壓升高、青光眼、眼內(nèi)炎和白內(nèi)障等。

（2）眼內(nèi)注射抗VEGF藥物。

常用的是單抗類和融合蛋白類藥物。這兩種藥物最初用來治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性，在我國部分地區(qū)已經(jīng)納入醫(yī)保范圍。大量數(shù)據(jù)表明，這兩種藥物在效果上不分伯仲；價(jià)格方面，現(xiàn)在也基本沒什么區(qū)別。抗VEGF藥物用于治療濕性黃斑變性的原則一般是連打3針，每月1次，之后看隨訪的情況；治療糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)的用法還在探索和討論中，有的認(rèn)為打一針即可，也有的認(rèn)為應(yīng)該打好多次，具體治療方案的制訂要靠專業(yè)醫(yī)生的分析和判斷。這類藥物也可能引起眼壓升高、青光眼、眼內(nèi)炎和白內(nèi)障等不良反應(yīng)，但發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相比激素要小。

臨床上，營養(yǎng)視神經(jīng)的藥物和改善微循環(huán)的藥物也較常用。營養(yǎng)視神經(jīng)的藥物有甲鈷胺片、胞磷膽堿鈉片等，可以修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維，對視神經(jīng)功能有一定的改善作用。改善微循環(huán)的藥物有羥苯磺酸鈣片、胰激肽原酶腸溶片、遞法明片、長春胺緩釋膠囊、丹參顆粒等，可以減輕視網(wǎng)膜血管的滲漏，減少血小板的聚集，阻止微循環(huán)血栓的形成，能夠改善視網(wǎng)膜的功能。除此之外，一些具有活血化瘀功效的中藥或中藥制劑（如葛根、丹參、川穹、云南白藥等）對促進(jìn)眼內(nèi)出血的吸收及改善視網(wǎng)膜的功能也有一定的益處；但是，這些藥物不能夠阻止視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。

最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，以上所有藥物均須嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥。

2.激光治療

激光治療是一種“舍車保帥”的治療方法，可分為光凝和冷凝兩種：

（1）光凝治療。

光凝治療是將部分缺氧的視網(wǎng)膜組織破壞后，使視網(wǎng)膜耗氧量減少，不再產(chǎn)生新生的血管，從而保住部分視網(wǎng)膜的功能，尤其是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能，使其長期處于穩(wěn)定的狀態(tài)。光凝治療是治療視網(wǎng)膜病變有效的方法，可以降低發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的機(jī)率。為減少光凝術(shù)后的反應(yīng)，一般需要3～4次完成，每次間隔1～2周。光凝治療在破壞病變區(qū)域的同時(shí)，也會破壞部分正常的區(qū)域，所以可能損害部分有用的視力，或使看東西的范圍縮??；除此之外，其不良反應(yīng)還包括夜間視力、顏色視力和周邊視力的減退以及出現(xiàn)眼前閃光等癥狀。但是，光凝治療可以起到長期保存中央最有用視力的作用，利大于弊。

（2）冷凝治療。

冷凝治療針對的是眼球表面的結(jié)膜和鞏膜，對視網(wǎng)膜周邊進(jìn)行治療以達(dá)到與光凝治療類似的效果。冷凝治療用于不能采用光凝治療的患者。不過，因廣泛的冷凝也可以引起玻璃體收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，重度玻璃體視網(wǎng)膜牽拉的患者應(yīng)慎重選擇。

3.手術(shù)治療

手術(shù)治療主要用于治療增殖性視網(wǎng)膜病變及相關(guān)并發(fā)癥，如新生血管引起的玻璃體出血、視網(wǎng)膜玻璃體增殖條索引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離等；也可以在術(shù)中通過玻璃體腔注射抗VEGF藥物抑制新生血管的生成，減少術(shù)中出血。

以上幾種方法（藥物治療、激光治療、手術(shù)治療）從不同角度對糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療都具有一定的作用。不過，使用時(shí)一定要遵醫(yī)囑。

三、日常生活中的注意事項(xiàng)

眾所周知，吃藥、打針、手術(shù)等是治療疾病的重要方法；殊不知，生活方式的調(diào)整也是疾病治療的重要手段—對于糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者尤其如此，患者在日常生活中一定要做好飲食、運(yùn)動、情緒等的管理。

1.飲食管理

飲食方面，經(jīng)常有“糖友”問類似這樣的問題：“我得了糖尿病，還能吃香蕉嗎？”“以后我還能不能吃炸醬面？”“大米粥是不是不能喝了？”……

對于這些問題，科學(xué)地講，目前的權(quán)威指南和專家共識從來沒有說明哪種食物糖尿病患者必須禁止食用—進(jìn)一步地說，糖尿病患者沒有什么食物是絕對不能吃的，雖然糖尿病患者的飲食有限制，但這種限制只是一種限量，或者是少量。

不過，為更方便“糖友”做好飲食管理，飲食上還是應(yīng)該有些講究：盡量少吃“軟稀爛油”的食物。首先，越軟稀爛的食物，越容易消化吸收入血并轉(zhuǎn)化為葡萄糖，進(jìn)而快速升高血糖。油性大的食物（如瓜子、花生、松子等）的脂肪含量也高，很容易引起肥胖，而肥胖是糖尿病并發(fā)癥的高危因素，可能會加速糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與進(jìn)展。

利用閑暇時(shí)間，“糖友”們可以多琢磨一下食物的烹飪方法：比如，熟土豆中的淀粉消化吸收很快，我們可以用開水焯一下，將淀粉過濾出去后再吃，這樣血糖升高的速度會慢一些；再比如，蒸米飯的升糖指數(shù)比白米粥低很多，吃大米時(shí)要盡量選擇蒸的，同時(shí)大米的顆粒也盡量選擇硬的，這樣不會快速升高血糖。

2.運(yùn)動管理

運(yùn)動方面，建議“糖友”根據(jù)自身情況選擇中等強(qiáng)度以下的運(yùn)動。所謂“中等強(qiáng)度”，通俗地說，就是你在運(yùn)動的同時(shí)還能和別人進(jìn)行語言交流，而不是氣喘吁吁不能說話。不要選擇可能引起腹壓或者顱內(nèi)壓增高的運(yùn)動，比如吹樂器、潛水、跳水、蹦極等。與此同時(shí)，避免長時(shí)間看手機(jī)、PAD等電子產(chǎn)品。

3.情緒管理

典型的如“糖友”的觸景生情—一見某人或者一到某地，血壓、血糖就會升高。這是情緒變化（如激動、悲痛、生氣等）引起的應(yīng)激反應(yīng)。因此，我們要學(xué)會調(diào)整情緒，保持積極樂觀的心態(tài)。

最后，希望糖尿病視網(wǎng)膜病變能引起大家—尤其是廣大“糖友”的重視，更加關(guān)注自己的眼健康，早發(fā)現(xiàn)、早治療。