系統(tǒng)CGA護(hù)理模式與SFA在血液透析治療尿毒癥中的應(yīng)用及其對(duì)GDF15、HPMCs和并發(fā)癥的影響

涂 艷

南昌市南昌縣中醫(yī)院，江西 南昌，330200

慢性腎衰竭是由于患者腎臟功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致不可逆性的功能減退甚至功能喪失，從而引起一系列臨床癥狀，慢性腎衰竭終末階段就會(huì)演變?yōu)槟蚨景Y。尿毒癥并不是獨(dú)立的疾病，而是各種晚期腎臟疾病的綜合征，一般臨床癥狀表現(xiàn)為虛弱無力、注意力不集中、厭食、嘔吐以及水電解質(zhì)代謝紊亂等［1］。慢性腎衰竭的治療方法主要為血液透析治療，將患者血液通過透析器與透析液之間進(jìn)行物質(zhì)交換，并將凈化后的血液回流入人體之內(nèi)。在治療過程中，由于很多患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度較低，并且自我干預(yù)能力較低，治療效果較差。因此，我們強(qiáng)調(diào)在治療過程中給予良好的護(hù)理模式，聚焦解決模式（SFA）是一種短期心理干預(yù)模式，主要是挖掘患者個(gè)體資源，激發(fā)自身潛能共同制定目標(biāo)和護(hù)理方案［2］。而系統(tǒng)老年綜合評(píng)估（CGA）護(hù)理模式是一種綜合技能評(píng)估工具，能夠?qū)τ诨颊呓】?、心理、認(rèn)知等展開全方位、多功能評(píng)估［3］。本研究分析系統(tǒng)CGA護(hù)理模式與SFA模式在血液透析治療尿毒癥中的應(yīng)用效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2022 年8 月南昌市南昌縣中醫(yī)院收治的60例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對(duì)照組30 例，男17 例，女13 例；年齡22～73 歲，平均年齡（43.8±2.9）歲。研究組30 例，男16 例，女14例；年齡23～75 歲，平均年齡（44.6±3.1）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過腎功能檢查后，肌酐超過707 μmol/L時(shí)診斷為尿毒癥；符合血液透析治療的標(biāo)準(zhǔn)；自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重軀體功能障礙，一年之內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭、心衰竭或者肝功能損害等［4］。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用SFA 進(jìn)行干預(yù)。（1）在護(hù)理過程中需要全面了解患者的基本情況和身體狀況，進(jìn)而聚焦解決模式，提出新的研究重點(diǎn)。（2）與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通以后，了解患者心理困擾，幫助患者建立積極向上的心態(tài)，樹立治愈信心［5］。（3）根據(jù)患者的實(shí)際身體情況，制定護(hù)理方案以后引導(dǎo)患者提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的了解，從而打消恐懼心理。（4）根據(jù)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理的積極配合程度給予獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)行正向鼓勵(lì)，提高積極性，通過測(cè)評(píng)表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)分?jǐn)?shù)的提升為基本依據(jù)，鼓勵(lì)患者積極康復(fù)［6］。

研究組采用系統(tǒng)性CGA 護(hù)理模式。（1）組建CGA 護(hù)理小組：小組成員主要由2 名腎臟科醫(yī)生、2 名責(zé)任護(hù)士共同組成，選取經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生擔(dān)任組長，組員和組長共同負(fù)責(zé)醫(yī)療方案的制定和各項(xiàng)護(hù)理措施的評(píng)估和管理。（2）編制CGA 護(hù)理手冊(cè)：主要評(píng)估內(nèi)容包括認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)以及日常生活能力，此外還包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁評(píng)估等。小組成員主要結(jié)合患者的特點(diǎn)以及腎臟疾病發(fā)展的程度給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并且還要根據(jù)評(píng)估內(nèi)容建立完整的護(hù)理手冊(cè)，經(jīng)過專家統(tǒng)一審核批準(zhǔn)進(jìn)行使用。（3）患者入院5 d 之后，采用CGA 護(hù)理手冊(cè)進(jìn)行評(píng)估，為患者建立個(gè)人檔案，檔案中一般包括治療疾病的具體指標(biāo)、CGA 手冊(cè)等。根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的措施，并將評(píng)估結(jié)果分為達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)和部分達(dá)標(biāo)等，將所有的評(píng)估問題列為護(hù)理重點(diǎn)，多次復(fù)評(píng)后直至護(hù)理問題達(dá)標(biāo)。（4）健康指導(dǎo)：給予患者正確的飲食指導(dǎo)，促使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在安靜環(huán)境中休息，避免發(fā)生一些繼發(fā)性感染。飲食過程中要多補(bǔ)充血液透析失去的營養(yǎng)成分，攝入較多優(yōu)質(zhì)蛋白，保證低脂、低鹽飲食，避免攝入含鉀過多的食物?？梢赃M(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。護(hù)理人員幫助患者了解尿毒癥的具體知識(shí)，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，認(rèn)真傾聽患者生理、心理需求，并且完善社會(huì)支持系統(tǒng)。（5）出院之后每個(gè)月要定期回訪兩次，觀察患者的身體狀況和各項(xiàng)指標(biāo)控制情況，以及自我管理能力，遵醫(yī)行為等，干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（QOL-LC）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，包括心理功能、社會(huì)功能、臨床癥狀、軀體功能4 個(gè)維度，共22 個(gè)條目，采用Likert 10 級(jí)評(píng)分法，總分220分，分值與生活質(zhì)量呈正比。采用Herth 希望量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，主要包括與他人建立友好關(guān)系、生活積極、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來抱有希望，共12個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，分值越高，表明希望水平越高。（2）在干預(yù)前后抽取患者靜脈血液，將血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)生長分化因子（GDF-15）水平，試劑盒購置于武漢塞維爾生物科技公司。（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)腹膜感染、心包積液和低蛋白血癥的發(fā)生率［7］。（4）檢測(cè)患者有腹膜間皮細(xì)胞（HPMCs） 組織血管的納-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT）表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間QOL-LC 評(píng)分和Herth 希望量表評(píng)分情況

出院時(shí)和出院15 d 后，研究組患者QOL-LC 評(píng)分和Herth 希望量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間QOL-LC評(píng)分和Herth希望量表評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者不同時(shí)間QOL-LC評(píng)分和Herth希望量表評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=30）研究組（n=30）t值P值QOL-LC評(píng)分Herth希望量表評(píng)分入院時(shí)95.61±9.65 94.86±9.72 0.300 0.765出院時(shí)100.52±12.48 113.69±13.73 3.888＜0.001出院后15 d 119.45±21.34 136.82±22.59 3.062 0.003入院時(shí)29.42±1.93 29.26±1.76 0.336 0.738出院時(shí)36.43±1.72 38.24±1.95 3.813＜0.001出院后15 d 41.68±2.14 44.39±2.32 4.703＜0.001

2.2 兩組患者不同時(shí)間GDF-15水平情況

隨時(shí)間延長，兩組患者的GDF-15 水平都有所下降。其中，出院后15 d，研究組患者GDF-15 水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間GDF-15水平情況（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間GDF-15水平情況（±s）

組別對(duì)照組（n=30）研究組（n=30）t值P值入院時(shí)1 007.46±78.62 1 006.93±77.29 0.026 0.979出院時(shí)986.54±65.32 952.37±62.91 2.064 0.044出院后15 d 970.81±63.92 921.74±61.56 3.029 0.004

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者發(fā)生腹膜感染、心包積液和低蛋白血癥等并發(fā)癥幾率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 患者HPMCs組織血管SGLT表達(dá)

隨著透析齡的增加，腹膜內(nèi)小血管壁逐漸增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞可以看到SGLT1、SGLT2 弱陽性染色，但不同透析齡患者腹膜血管內(nèi)皮細(xì)胞SGLT1、SGLT2 表達(dá)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

尿毒癥患者主要為內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)異常，體內(nèi)水電解質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)貧血、出血傾向，各器官、系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)中毒癥狀，也是慢性腎功能不全的最嚴(yán)重階段。為延長生命會(huì)進(jìn)行長期的透析治療，也會(huì)導(dǎo)致患者生理功能發(fā)生改變，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率升高，嚴(yán)重影響治療效果?，F(xiàn)階段尿毒癥雖然無法完全治愈，但是為了提高生活質(zhì)量，減緩病情發(fā)展，我們可以采用一些優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施提高治療效果。

SFA 是一種現(xiàn)代心理學(xué)護(hù)理干預(yù)模式，強(qiáng)調(diào)以患者的個(gè)人經(jīng)歷為主，采用根據(jù)問題解決導(dǎo)向的主要思維方式，并且逐漸提升患者抗外界因素干擾能力，提高自我管理能力，激發(fā)自身潛能，與患者共同構(gòu)建護(hù)理目標(biāo)而達(dá)到預(yù)期結(jié)果。而系統(tǒng)CGA護(hù)理模式是從心理、認(rèn)知、生理功能以及社會(huì)環(huán)境因素和全面的醫(yī)療等多方位評(píng)估的健康管理工具，這種模式相比SFA 更強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，對(duì)于患者的社會(huì)生活、情感認(rèn)知功能和生活自理能力、睡眠情況以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，從而提出個(gè)性化的治療和護(hù)理方案［8］。CGA 能夠更加完整了解患者的身體狀況，更具有科學(xué)性、完整性，還能夠盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和各種缺陷，查漏補(bǔ)缺，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，避免安全隱患。本研究結(jié)果也證實(shí)研究組患者QOL-LC 評(píng)分和Herth 希望量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，也表明干預(yù)后能夠提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)生理、心理功能康復(fù)，改善臨床癥狀。

引起尿毒癥疾病的原因有很多，腎炎、腎小球硬化、尿結(jié)石、膀胱癌、糖尿病等。通過控制高血壓、高血脂、肥胖，適量增加運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣都能夠促進(jìn)疾病康復(fù)，系統(tǒng)CGA護(hù)理模式從全方位進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，幫助患者改善GDF-15 水平。GDF-15 是一種應(yīng)激反應(yīng)性因子，在缺氧、組織損傷、炎癥狀態(tài)刺激下都會(huì)導(dǎo)致該指標(biāo)升高，也預(yù)示著心血管疾病和腎臟疾病的嚴(yán)重程度增加，血液透析治療后給予良好的護(hù)理干預(yù)措施能夠提高治療效果，降低GDF-15表達(dá)水平［9］。

HPMCs 由于長時(shí)間暴露于含糖的腹膜透析液中，HPMCs 內(nèi)的SGLT 的含量可能會(huì)發(fā)生變化，影響腹膜對(duì)于葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和腹透液滲透壓，進(jìn)而影響腎透功能。SGLT 能夠?qū)⑵咸烟菑母邼舛绒D(zhuǎn)移到血液中，使得患者血糖升高。通過免疫組化實(shí)驗(yàn)可以看到隨著透析齡的增加，HPMCs 的體積逐漸變大，數(shù)量減少，并且SGLT 蛋白也下降，推測(cè)可能產(chǎn)生的原因是長時(shí)間透析液的沖刷使得HPMCs 減少，或者葡萄糖增高后對(duì)HPMCs 有致死作用，細(xì)胞數(shù)量減少。

疾病的發(fā)展過程中是由很多危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的，而系統(tǒng)CGA 護(hù)理模式將引發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素作為干預(yù)的重點(diǎn)，通過制定行為干預(yù)理論，將其作為指導(dǎo)原則，并鼓勵(lì)患者積極參與，從各方面進(jìn)行改善，糾正錯(cuò)誤的行為及認(rèn)知，規(guī)范患者在入院之后對(duì)于各種危險(xiǎn)因素的錯(cuò)誤理解，避免患者由于癥狀暫時(shí)得到緩解之后放松管理，從而進(jìn)行一些不科學(xué)的活動(dòng)，或者對(duì)危險(xiǎn)因素過度緊張而限制自身的活動(dòng)，導(dǎo)致食欲下降、營養(yǎng)不良等。研究結(jié)果表明入院之后，CGA 護(hù)理模式從個(gè)體出發(fā)，采取個(gè)性化管理，全面評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況制定一些有效的方案措施，使得評(píng)價(jià)系統(tǒng)能更加完善，提高了患者的管理能力和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［10］。

綜上所述，系統(tǒng)CGA護(hù)理模式能夠提高患者的自我管理能力，提高生活質(zhì)量評(píng)分，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，可以作為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理首選方案。