剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室臨床診治特點(diǎn)研究進(jìn)展

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天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院，天津 300451

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見術(shù)式，在保障高危妊娠、難產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩安全中效果確切。但剖宮產(chǎn)會(huì)給子宮造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。子宮切口憩室是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位供血不足、愈合不良，致使子宮壁局部肌肉缺損及肌功能不全［1］。子宮切口憩室的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，會(huì)引起經(jīng)期異常、腹痛等癥，影響患者正常生活及生理健康。同時(shí)持續(xù)性的異常陰道流血，會(huì)引起宮頸黏液性狀改變，易引起局部嚴(yán)重反應(yīng)，進(jìn)而影響患者生育功能，導(dǎo)致不孕、異位妊娠等，嚴(yán)重的子宮切口憩室甚至?xí)＜盎颊呱?。臨床應(yīng)盡早診斷，并根據(jù)患者病情采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑垣@得最佳治療效果，減輕疾病造成的負(fù)面影響。

1 檢查診斷

1.1 臨床癥狀

（1）異常陰道出血：子宮切口憩室是因子宮切口愈合不良，致使局部有小的分隔形成，導(dǎo)致子宮正常結(jié)構(gòu)及功能異常。子宮切口處憩室的存在會(huì)影響子宮內(nèi)膜周期性增生脫落，導(dǎo)致經(jīng)期延長或經(jīng)血淋漓不盡。同時(shí)憩室處多呈疝狀，經(jīng)血可在此處積聚，致經(jīng)血排除不暢，當(dāng)進(jìn)行性行為或其他活動(dòng)時(shí)，憩室遭受擠壓，經(jīng)血從憩室中流出，導(dǎo)致非經(jīng)期異常出血。故有剖宮產(chǎn)史者一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)警惕子宮切口憩室。（2）下腹痛：下腹痛是子宮切口憩室典型癥狀，與憩室大小相關(guān)。憩室越大，則經(jīng)期下腹痛越重，部分患者甚至伴有慢性下腹痛，同時(shí)部分患者憩室處有異位囊腫形成，囊腫張力高也會(huì)引起腹痛癥狀。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期有下腹痛患者需加以注意，定期檢查。（3）異位妊娠或不孕：子宮切口憩室對(duì)患者的影響還體現(xiàn)再次妊娠上，因子宮切口憩室會(huì)造成子宮完整性破壞，導(dǎo)致受精卵于憩室處著床，形成異位妊娠，或長期經(jīng)血排出不暢，致使宮頸黏液性狀改變，引起局部慢性炎癥，影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕。對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次備孕不成功或出現(xiàn)異位妊娠者，高度懷疑子宮切口憩室。但經(jīng)期異常、不孕、異位妊娠等與多因素相關(guān)，缺乏典型性及特異性，臨床還應(yīng)采取影像學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確。

1.2 超聲檢查

超聲檢查是婦產(chǎn)科檢查最常用的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有操作便捷、重復(fù)性好、無創(chuàng)、價(jià)格低等多種優(yōu)勢(shì)，患者易于接受。在子宮切口憩室檢查中主要采取經(jīng)陰道超聲檢查，有利于貼近宮頸口，對(duì)子宮下段切口情況進(jìn)行觀察，憩室在二維超聲檢查中多表現(xiàn)為瘢痕處液性暗區(qū)，在子宮切口憩室診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。蒲紅生等［2］研究結(jié)果顯示，陰道二維超聲檢查可清晰觀察子宮憩室形態(tài)特征，可見憩室處肌層明顯變薄，有完全不連續(xù)或部分連續(xù)缺損，有弱回聲或無回聲的液性暗區(qū)，有助于憩室的早期診斷。但部分憩室較小，二維超聲檢查診斷易漏診或誤診。

三維彩色則在常規(guī)二維超聲檢查上融入多普勒技術(shù)，建立三維圖像，并能夠獲得子宮肌層血流信息，更全面、直觀地反映子宮形態(tài)、子宮切口形態(tài)、憩室位置、容積等。錢娟等［3］研究結(jié)果顯示，在子宮切口憩室患者中采取經(jīng)陰道超聲檢查，通過二維、三維超聲聯(lián)合檢查，可提高診斷準(zhǔn)確性，有利于確定憩室處殘存肌層厚度。進(jìn)一步提高超聲檢查準(zhǔn)確性，臨床還可通過使用造影劑進(jìn)行聲學(xué)噪音檢查，以增強(qiáng)散射回聲及血流多普勒信號(hào)，更好地反映子宮切口與正常子宮肌層的血流灌注情況，提高超聲診斷的分辨力。朱兆領(lǐng)等［4］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔聲學(xué)造影在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室中的診斷價(jià)值優(yōu)于常規(guī)陰式超聲檢查，能夠更好地確定憩室大小，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1.3 磁共振檢查

磁共振檢查是利用核磁共振原理，根據(jù)釋放的能量在物質(zhì)內(nèi)部不同結(jié)構(gòu)環(huán)境衰減情況的不同，檢測出電磁波情況，構(gòu)建物體位置、結(jié)構(gòu)等，有利于觀察子宮切口憩室解剖特點(diǎn)，并能夠反映人體組織的化學(xué)結(jié)構(gòu)信息，提高反映病變及周圍組織對(duì)比度，有利于憩室確診。杜永強(qiáng)［5］研究發(fā)現(xiàn)，二維超聲、磁共振、造影增強(qiáng)磁共振在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室診斷中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值，造影增強(qiáng)磁共振診斷準(zhǔn)確性更高。王健等［6］研究結(jié)果顯示，磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查軟組織及空間分辨力更高，無檢查時(shí)間窗，有利于了解憩室形態(tài)及子宮周圍組織結(jié)果情況，診斷準(zhǔn)確性較三維彩超檢查更高，敏感性基本一致。但磁共振檢查費(fèi)用較高，患者接受度相對(duì)較低，限制其臨床應(yīng)用，臨床仍以超聲檢查為首選檢查方法。

1.4 內(nèi)鏡檢查

宮腔鏡、腹腔鏡是腹腔疾病診斷的微創(chuàng)外科技術(shù)，通過置入內(nèi)鏡直觀觀察病變部位情況，明確子宮切口憩室位置、大小、形態(tài)、竇道方向以及子宮內(nèi)部情況，目前可作為子宮切口憩室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。章華［7］經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在陰道超聲檢查后進(jìn)行宮腔鏡檢查，可將診斷準(zhǔn)確性提升至100%，有利于明確子宮切口憩室的診斷。因內(nèi)鏡檢查屬于有創(chuàng)操作，重復(fù)性差，且會(huì)引起一定并發(fā)癥，臨床多將內(nèi)鏡檢查用于微創(chuàng)外科治療前，以便對(duì)病變情況進(jìn)一步確定，進(jìn)而為外科治療提供更好的指導(dǎo)。因內(nèi)鏡檢查的有創(chuàng)性，對(duì)于存在亞急性、急性生殖器官炎癥或盆腔感染者，禁忌采取該方法，存在宮頸過硬或?qū)m腔過度狹小者禁用宮腔鏡檢查，檢查時(shí)還應(yīng)避開經(jīng)期，以最大程度預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保障檢查診斷安全性。

2 治療方法

2.1 藥物治療

藥物治療是治療子宮切口憩室的常用方法之一，目的是控制臨床癥狀。目前，臨床主要應(yīng)用的藥物為雌激素和孕激素類藥物，能夠通過影響子宮功能，改善憩室處血液循環(huán)與內(nèi)膜增生，達(dá)到修補(bǔ)缺損效果。同時(shí)，能夠促使憩室與宮腔內(nèi)膜同步發(fā)育，在同一時(shí)間達(dá)到分泌期，同步進(jìn)行脫落，進(jìn)而改善經(jīng)期延長、經(jīng)血潴留、淋漓不盡等癥狀。張建平等［8］研究結(jié)果顯示，在外科治療同時(shí)輔用避孕藥，能夠獲得更加滿意的療效，有利于術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為子宮切口憩室與脈絡(luò)損傷引起的氣虛不足、血不回經(jīng)相關(guān)，益氣補(bǔ)血在控制臨床癥狀中意義重大。李智惠［9］在子宮切口憩室患者中分別采用媽富隆與媽富隆聯(lián)合參芪四花湯治療，均可獲得良好療效，能夠改善經(jīng)期延長、下腹痛等癥狀，憩室假腔面積也明顯縮小，且聯(lián)合用藥效果更佳。但藥物治療僅能緩解臨床癥狀，具有較好的短期療效，但無法根除病變，對(duì)不孕、異位妊娠等遠(yuǎn)期并發(fā)癥無明顯的預(yù)防效果，臨床多用于外科輔助治療。

2.2 手術(shù)

手術(shù)是根治子宮憩室的唯一方法，可通過切除子宮憩室下緣瘢痕組織，清除憩室壞死內(nèi)膜，促使憩室引流通暢，之后縫合修補(bǔ)憩室，達(dá)到根治目的。子宮憩室手術(shù)包括多種形式：入開腹修補(bǔ)術(shù)、陰式修補(bǔ)術(shù)、內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)等。

2.2.1 開腹修補(bǔ)術(shù) 開腹修補(bǔ)術(shù)是治療子宮切口憩室傳統(tǒng)外科治療方法，可在直視下完成憩室修補(bǔ)治療，操作簡單，易于完成憩室狹窄處的縫合，有利于憩室的徹底修復(fù)。但開腹修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較高，術(shù)中腹壁下組織與外界環(huán)境接觸較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，恢復(fù)期較長，腹壁瘢痕較大，故臨床多將開腹手術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重子宮切口憩室患者中。

2.2.2 陰式修補(bǔ)術(shù) 陰式修補(bǔ)術(shù)是利用陰道實(shí)施手術(shù)，以自然腔道完成手術(shù)操作能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)腸道功能干擾小，腹部不會(huì)留下瘢痕，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)原則。但經(jīng)陰道手術(shù)視野相對(duì)較窄，手術(shù)范圍暴露相對(duì)較差，對(duì)主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及操作要求較高。

2.2.3 內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù) 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡、腹腔鏡等在婦產(chǎn)科疾病治療中得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡下手術(shù)可經(jīng)幾個(gè)微小切口完成手術(shù)操作，創(chuàng)傷小、出血量低、降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、有利于術(shù)后恢復(fù)。內(nèi)鏡手術(shù)開展時(shí)需建立氣腹形成高壓隔離，可減少腹部內(nèi)組織與外界環(huán)境的接觸，進(jìn)一步預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)主要包括宮腔鏡修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)等，不同手術(shù)操作方法及療效均存在一定差異。夏偉蘭等［10］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床上各有優(yōu)勢(shì)，但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)療效更佳。李宇迪等［11］研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮憩室修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)陰道子宮切口憩室修補(bǔ)術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室中的治療效果相當(dāng)，腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中損傷更小，陰式手術(shù)更有利于再次妊娠。唐莉鴻等［12］研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式療效好，創(chuàng)傷小但手術(shù)時(shí)間較長且費(fèi)用較高，宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，但療效稍差。劉錦鈺［13］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡聯(lián)合陰式修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床上各有優(yōu)勢(shì)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)視野更好，易于操作，宮腔鏡聯(lián)合陰式修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)視野窄、對(duì)術(shù)者水平要求高，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，可減輕患者術(shù)后疼痛。臨床應(yīng)根據(jù)不同患者具體情況選擇合適的術(shù)式，保障手術(shù)治療有效性及安全性。

2.3 子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)多應(yīng)用于修補(bǔ)治療無效患者，此類患者多合并其他子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤等其他疾病，或瘢痕體質(zhì)者，可通過子宮全切達(dá)到根治目的。但子宮全切手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后失去卵巢功能易引起性激素代謝及內(nèi)分泌紊亂，術(shù)后需做好日常保健護(hù)理，以促進(jìn)恢復(fù)，改善身體健康程度。

3 小結(jié)

子宮切口憩室作為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，對(duì)女性生理健康、再次妊娠造成的負(fù)面影響較大?？赏ㄟ^臨床癥狀、影像學(xué)檢查明確診斷。臨床可根據(jù)患者情況選擇藥物保守治療以及開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行憩室修補(bǔ)治療，不同手術(shù)各有優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡手術(shù)還可發(fā)揮診斷與治療雙重作用。對(duì)于手術(shù)修補(bǔ)治療效果較差者，還可采取子宮切除治療，以達(dá)到根治目的。因子宮切口憩室與子宮切口愈合不良相關(guān)，在行剖宮產(chǎn)時(shí)需注意切口縫合，術(shù)后做好護(hù)理管理，以保障切口愈合效果，預(yù)防憩室的形成。