清熱平肝湯加味治療急性胰腺炎（肝膽濕熱證）療效觀察

喻 翩 劉 妍 葉 茂

（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

急性胰腺炎（AP）是因胰腺功能受損及胰酶被異常激活而引發(fā)的胰腺局部無菌性炎癥反應(yīng)，具有起病急、病程進展快等臨床特點，如不及時控制可出現(xiàn)炎癥“級聯(lián)反應(yīng)”即全身炎癥反應(yīng)綜合征［1］。AP 的發(fā)病原因復(fù)雜，與膽源性因素、酒精中毒以及高脂血癥等密切相關(guān)，隨著人們生活水平的提高與膳食方式的改變，AP 呈現(xiàn)年輕化、重癥化態(tài)勢［2］。現(xiàn)階段，臨床對于AP患者的常規(guī)治療措施有解痙止痛、胃腸減壓、抑制消化液分泌、抗感染、營養(yǎng)支持以及液體復(fù)蘇等，大部分患者可獲得病情轉(zhuǎn)歸，也有一些療效欠佳，臨床預(yù)后較差［3］。近年中醫(yī)治療AP的效果已取得廣泛認(rèn)可，根據(jù)病因采取分型、辨證論治能提高治療效果，降低患者的死亡率［4］。中醫(yī)將AP納入“脾熱病”“胰癉”辨治，臨證時多見于濕熱體質(zhì)人群，其中濕熱質(zhì)AP患者又以肝膽濕熱型最多［5］，根據(jù)中醫(yī)“急則治標(biāo)”理論，臨證以清熱化濕、利膽通腑為主。清熱平肝湯出自《古今名方》，功效是清肝利濕、涼血解毒，主治肝膽濕熱型多見于慢性肝炎、膽道感染等癥者。本研究觀察了清熱平肝湯加味對AP（肝膽濕熱證）患者的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷參考AP 診治指南［6］擬定，并經(jīng)實驗室/影像學(xué)檢查證實。肝膽濕熱證辨證參考AP 中醫(yī)診療共識［7］擬定，主癥：脘腹脹痛；大便黏滯不通。次癥：胸悶不舒；發(fā)熱；煩渴引飲；小便短黃；身目發(fā)黃。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。證候診斷：主癥、次癥各2項加參考舌脈即入選本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述中西醫(yī)診斷要求；年齡18～65 歲；發(fā)病至入院在48 h 之內(nèi)；資料完整；簽定受試同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在急、慢性腸道疾??；存在膽道畸形者；妊娠、哺乳期婦女；存在多臟器功能衰竭者；對本次受試藥物過敏者；存在精神障礙者。

1.2 臨床資料 收集88 例AP（肝膽濕熱證）患者，均來源于2021 年1 至2022 年1 月在我院就診病例，參考隨機數(shù)字表法分為兩組各44例。對照組男性29例，女性15 例；年齡30～65 歲，平均（51.03±6.25）歲；AP 病程3～29 h，平均（14.93±2.52）h；誘因：膽源性26 例，酒精性4 例，高脂血癥14 例；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分［8］（14.41±2.44）分。治療組男性26例，女性18 例；年齡28～65 歲，平均（50.87±6.21）歲；AP病程3～28 h，平均（15.04±2.55）h；誘因：膽源性25 例，酒精性3 例，高脂血癥性16 例；APACHE Ⅱ評分（14.82±2.49）分。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組依據(jù)AP 指南［6］予常規(guī)措施。初始風(fēng)險評估及監(jiān)護分級、禁食禁飲、吸氧、營養(yǎng)支持、靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、奧曲肽抑制胰酶分泌、抗生素防治感染、維持水/電解質(zhì)和酸堿平衡以及臟器功能衰竭和對癥支持措施等。治療組給予對照組相同的常規(guī)措施，并內(nèi)服清熱平肝湯加味：茵陳蒿25 g，柴胡9 g，龍膽草15 g，小薊15 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，石見穿10 g，白礬6 g，郁金12 g，澤蘭12 g，大黃10 g，厚樸12 g。黃疸熱重者加蒲公英、敗醬草、紫花地丁各10 g；大便黏滯不爽者加滑石9 g、薏苡仁12 g。每日1 劑，均由我院中藥房代煎，包裝成2 袋口服或胃管注入，每次100 mL，每日3次。兩組患者予1周觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄腹部癥狀改善時間。均于治療第1 日開始直至治療1 周后，每天下午記錄檢查1次。2）兩組AP 患者器官功能衰竭評分。分別于治療前及療程結(jié)束后以改良Marshall 評分［6］對患者的呼吸（PaO2/FiO2）、循環(huán)（收縮壓）、腎臟（Cr）給予5 級評分，分別記0、1、2、3、4分，總評分12分，得分越少病情改善更優(yōu)。3）肝膽濕證證候評分［7］。對主癥（脘腹脹痛、大便黏滯不通）、次癥（胸悶不舒、發(fā)熱、煩渴引飲、小便短黃、身目發(fā)黃）行4 級評分，主癥記0、2、4、6 分，次癥記0、1、2、3 分，總分27 分，得分越少肝膽濕熱證改善更優(yōu)。4）血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、乳脂球表皮生長因子8（MFG-E8）、Toll樣受體9（TLR 9）水平。分別在治療前及1 個療程完成后抽取晨起空腹靜脈血3mL，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀體征緩解時間3 d 以內(nèi)及消失時間1 周以內(nèi)，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀體征7 d 以內(nèi)顯著改善，70%≤療效指數(shù)＜95%。好轉(zhuǎn)：癥狀體征7 d 以內(nèi)好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%。未愈：癥狀體征7 d以內(nèi)無改善，療效指數(shù)少于30%［7］。療效指數(shù)=（治療前肝膽濕熱證評分-治療后肝膽濕熱證評分）÷治療前肝膽濕熱證評分×100%?？傆行室灾斡?、顯效、好轉(zhuǎn)計算。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計分析。計量資料均以（±s）表示，予t檢驗分析；計數(shù)資料均以“n、%”表示，予χ2檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腹部相關(guān)癥狀改善時間比較 見表1。與對照組相比，治療組患者腹部相關(guān)癥狀改善時間均顯著下調(diào)（P＜0.05）。

表1 兩組腹部相關(guān)癥狀改善時間比較（d，±s）

表1 兩組腹部相關(guān)癥狀改善時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組對照組n 44 44腹痛消失5.04±0.61△6.31±0.75腹脹消失4.63±0.68△5.11±0.63腸鳴音恢復(fù)3.94±0.41△5.03±0.61肛門初次排氣3.64±0.58△4.93±0.60

2.2 兩組治療前后改良Marshall評分及肝膽濕熱證評分比較 見表2。1 周療程后，兩組Marshall 評分與肝膽濕熱證評分明顯下調(diào)，同時治療組下調(diào)更加顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后改良Marshall評分及肝膽濕熱證評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后改良Marshall評分及肝膽濕熱證評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

時間治療前治療后治療前治療后組 別治療組（n=44）對照組（n=44）改良Marshall 5.33±0.64 2.87±0.39*△5.40±0.65 3.41±0.46*肝膽濕熱證18.01±2.83 7.81±0.87*△17.93±2.81 9.63±1.43*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組治療前后血清CRP、MFG-E8、TLR9 水平比較 見表4。1周療程后，兩組血清CRP、TLR 9水平明顯下調(diào)（P＜0.05），MFG-E8 水平升高（P＜0.05），治療組指標(biāo)改善更加顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血清CRP、MFG-E8、TLR9水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清CRP、MFG-E8、TLR9水平比較（±s）

組 別治療組（n=44）對照組（n=44）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）122.15±13.09 75.41±8.72*△121.92±13.04 87.46±9.94*MFG-E8（pg/mL）103.63±12.06 162.46±17.49*△103.41±12.03 139.44±15.31*TLR9（μg/L）17.03±2.82 15.31±2.63*△17.11±2.85 16.09±2.79

3 討 論

AP 的病因復(fù)雜，涉及酗酒、暴飲暴食、膽道疾病等，目前病機仍有待進一步闡明，一般認(rèn)為其發(fā)病主要由于體內(nèi)胰酶水平異常增加所引起［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AP 主要通過抑制胰腺分泌，以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，然而對抑制炎性遞質(zhì)釋放等效果欠佳，病情發(fā)展易引起腸道內(nèi)細菌移位，進而破壞機體免疫功能［10］。而中醫(yī)對AP有一定的治療優(yōu)勢，其與西醫(yī)合用可互助互補，顯著提高治療效果［11］。中醫(yī)認(rèn)為AP 的病位雖在胰腺，但發(fā)病與肝、膽諸臟腑的聯(lián)系密切，飲食不節(jié)、情志失暢、外邪侵入等，均可直接或間接引起脾胃運化功能障礙，致使?jié)駶醿?nèi)傷、郁久生熱，濕熱蘊結(jié)，遏制肝膽，形成肝膽濕熱之證；加之本病易傳變，濕熱毒邪易經(jīng)肝膽內(nèi)傳陽明腸腑，使腑氣不暢，加重病情［12-13］。因此，中醫(yī)臨證在審證求因基礎(chǔ)上，結(jié)合病情傳變規(guī)律，治以清熱化濕、利膽通腑為主。

清熱平肝湯加味組方以茵陳苦泄下降，善清熱利濕；大黃瀉熱通腑，逐瘀通經(jīng)，導(dǎo)瘀熱從大便而下；龍膽草清利肝膽實火，清利肝經(jīng)濕熱；白礬燥濕解毒；郁金理氣解郁，利膽化瘀；厚樸行氣散結(jié)、消痞除滿；赤芍、牡丹皮、石見穿合用可清熱解毒，散瘀止痛；澤蘭、小薊合用可化瘀消腫；柴胡舒暢肝經(jīng)之氣，引諸藥歸入肝經(jīng)；以上藥物合用，起到清熱化濕、利膽通腑功效。本組治療數(shù)據(jù)顯示，與對照組相比治療組患者腹部相關(guān)癥狀改善時間均顯著下調(diào)；1 周后，兩組改良Marshall評分與肝膽濕熱證評分明顯下調(diào)，同時治療組下調(diào)均更加顯著；1周后與對照組（77.27%）相比，治療組的總有效率（95.45%）顯著增加。表明清熱平肝湯加味治療AP（肝膽濕熱證）患者的療效確切，有助于臨床癥狀體征的恢復(fù)，改善患者的中醫(yī)證候。

AP 可損及腸黏膜屏障，增加腸黏膜通透性，腸道細菌、內(nèi)毒素進入血液循環(huán)引發(fā)膿毒血癥及全身炎癥反應(yīng)，進而造成多器官功能障礙［14］。血清CRP 是反映急性胰腺炎患者全身炎癥反應(yīng)綜合征或感染的重要指標(biāo)。MFG-E8 屬于外周糖蛋白，參與AP 的病理生理過程，具有抗自身免疫性和炎性疾病等活性，是AP 的內(nèi)源性保護介質(zhì)，其通過緩解胰腺細胞損傷，抑制AP 炎癥反應(yīng)，從而恢復(fù)線粒體功能、修復(fù)腸黏膜屏障以及阻斷腸道細菌移位等［15］。TLR9 是一種細胞內(nèi)模式識別受體，大量表達于腸上皮細胞，其可結(jié)合高遷移率族蛋白B1，激活核因子κB 信號通路，刺激細胞因子及趨化因子釋放，加重炎性反應(yīng)，在AP 的病情演變中發(fā)揮作用［16-17］。李湘成等［18］發(fā)現(xiàn)，與健康人群比較，AP 患者血中MFG-E8 水平顯著減少，TLR9 水平明顯提升，與腸黏膜屏障功能呈顯著性相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，1周療程后兩組血清CRP、TLR9水平明顯下調(diào)，MFG-E8水平上升，治療組改善均更加顯著。表明清熱平肝湯加味治療AP 患者能明顯改善患者的腸黏膜屏障功能及抑制炎癥反應(yīng)，可能是其作用機制之一。

綜上，清熱平肝湯加味治療AP（肝膽濕熱證）患者的療效確切，有助于患者癥狀體征的恢復(fù)，改善中醫(yī)證候和腸黏膜功能，抑制炎癥反應(yīng)，有一定的借鑒意義。