穴位貼敷聯(lián)合益生菌治療ICU內(nèi)抗生素相關性腹瀉的臨床觀察*

劉 婧 龔桃林 賀資淋 岳 燕 陳詩嘉

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072）

抗生素相關性腹瀉（AAD）是應用抗生素而引起的以腹瀉為主要癥狀的腸道菌群失調(diào)癥的總稱［1］。AAD的癥狀表現(xiàn)從輕度、自限性腹瀉到偽膜性結腸炎（PMC），甚至可能導致嚴重的中毒性巨結腸或死亡，嚴重影響患者生存質量［2-3］。AAD 與抗生素種類、劑量，患者年齡、健康狀況等多種因素有關。ICU 內(nèi)收治的患者多為危重癥，在使用廣譜類抗生素的過程中常出現(xiàn)AAD，并且由于病情特殊，不可直接停用抗生素［4］。ICU 內(nèi)抗生素使用后AAD 發(fā)生率約為10%，其中有1%的患者會出現(xiàn)PMC，其不僅加重了原有的病情，延長了病程，又增加了患者的經(jīng)濟負擔［5］。目前，針對AAD尚無特效治療方法，AAD 的防治成為醫(yī)學界迫切需要解決的問題［6］。穴位貼敷是中醫(yī)特色外治法之一，對腹瀉癥狀具有緩解作用，近年來在治療腹瀉方面也取得了較好療效［7］。本研究對照組將選取目前AAD 最廣泛的治療方式，對照組在此基礎上，增加穴位貼敷治療，擬觀察穴位貼敷聯(lián)合益生菌對ICU 內(nèi)AAD 患者的臨床療效，旨在為AAD 的治療、護理提供新的臨床思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標準：在應用抗生素過程中或之后出現(xiàn)腹瀉，多次糞鏡檢提示球菌和桿菌比例失調(diào)，糞涂片多次發(fā)現(xiàn)陽性球菌或真菌，包括假膜性腸炎、出血性結腸炎、真菌性腸炎［8］。2）中醫(yī)診斷標準：腰酸無力，臍腹冷痛，得溫稍緩，久泄不止，或五更即瀉，完谷不化，或久痢赤白，或浮腫、少尿，舌質淡胖，舌苔白滑，脈遲緩，尺部無力，伴見畏冷、肢涼，面色白［9］。3）納入標準：符合抗生素腹瀉西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準中“脾腎陽虛”證；年齡18～85歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。4）排除標準：急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分＞30分者；合并有消化系統(tǒng)嚴重疾病者，可導致腹瀉疾病如腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等；正在參加其他臨床藥物試驗者；對本研究使用的敷貼或中藥過敏者；惡性腫瘤、免疫功能極度低下、免疫抑制及免疫缺陷者；無法完成本次實驗療程或中途退出者。

1.2 臨床資料 選擇筆者所在醫(yī)院2022 年2 月至2023 年1 月ICU 收治確診AAD 患者84 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組各42 例。研究過程中試驗組1 例患者在治療第4 天主動放棄治療；對照組1 例患者在治療第3 天死亡，1 例患者在治療第5 天自動出院，最終試驗組41例與對照組40例完成本研究。對照組男性20 例，女性20 例；平均年齡77（64，83）歲；APACHEⅡ評分（20.10±5.91）分。試驗組男性24 例，女性17 例；平均年齡74（60，80.5）歲；APACHEⅡ評分（21.20±5.09）分。兩組患者臨床臨床資料經(jīng)基線比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本實驗經(jīng)成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，倫理批件號為：2021KL-090。

1.3 治療方法 對照組給予內(nèi)科基礎支持治療和營養(yǎng)支持治療，并維持原有的抗生素治療，停用其他治療抗生素相關性腹瀉的藥品和干擾本研究結果的其他治療。此外給予益生菌治療，予雙歧桿菌三聯(lián)活菌片（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字S19980004）口服或鼻飼，溫水服用，每次1.5 g，每天3 次，療程為7 d。試驗組在對照組的基礎上加用穴位貼敷。穴位貼敷由本院藥劑科采購及配制，制劑批號2021KL-090，藥物組成：桂枝100 g，生白術150 g，茯苓100 g，當歸100 g，陳皮50 g，吳茱萸100 g，肉桂100 g，甘草50 g，生姜汁調(diào)和，制成穴位敷貼備用。選取穴位：天樞穴、大腸俞。每天1 次，貼敷約6～8 h 后取下，療程為7 d。穴位貼敷期間皮膚出現(xiàn)微紅為正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)皮膚瘙癢、丘疹、水泡等，應立即處理。

1.4 護理方法 兩組患者均采用相同護理方式。1）皮膚護理：患者解便后及時予溫水清洗，用紙巾或清潔的毛巾將皮膚拭干，局部涂擦紫草油或凡士林軟膏保護肛周皮膚。2）飲食指導：指導患者合理安排飲食，囑患者進食優(yōu)質蛋白、清淡、易消化食物，忌生冷、肥甘厚膩及辛辣刺激性食物，醫(yī)護人員根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況進行飲食調(diào)護指導。3）腹部護理：ICU 危重患者機體抵抗能力較差，應為其及時地調(diào)整衣被，避免著涼，注意加強腹部的保暖，避免腸道由于過冷蠕動加快從而加速腹瀉。

1.5 觀察指標 觀察治療前、治療7 d 后大便桿球比；腹瀉Hart評分［8］；腹瀉癥狀評分［9］。

1.6 臨床標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］。治愈：療效評分≥90%。顯效：療效評分≥70%，＜90%。有效：療效評分≥30%，＜70%。無效：療效評分＜30%。計算公式采用尼莫地平法：［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。臨床有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后大便桿球比比較 見表1。兩組治療后大便桿球比均較治療前升高（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后大便桿球比比較（±s）

表1 兩組治療前后大便桿球比比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。下同。

治療后2.65±0.95*2.69±0.86*組 別試驗組對照組n 41 40治療前2.29±0.86 2.33±1.12

2.2 兩組治療前后腹瀉Hart評分比較 見表2。兩組治療后Hart評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組Hart評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腹瀉Hart評分比較（±s）

表2 兩組治療前后腹瀉Hart評分比較（±s）

注：與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

治療后5.34±3.18*△7.75±3.83*組 別試驗組對照組n 41 40治療前12.20±4.31 10.65±4.34

2.3 兩組治療前后腹瀉癥狀評分比較 見表3。兩組治療后腹瀉癥狀評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后試驗組的腹瀉癥狀評分改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腹瀉癥狀評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后腹瀉癥狀評分比較（分，±s）

組 別試驗組對照組n 41 40治療前10.07±3.24 9.55±3.10治療后5.63±2.34*△8.03±2.80*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。試驗組患者臨床有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者治療前后三大常規(guī)、生命體征、肝功及腎功均無異常。兩組患者治療過程中均未見明顯不良反應。

3 討 論

ICU 患者多為老年人，免疫功能低下，易合并感染，經(jīng)常使用廣譜或聯(lián)合使用多種抗生素治療，導致AAD 發(fā)病率由此升高。年齡是AAD 發(fā)病的獨立危險因素，本研究納入病例平均年齡為（70.89±14.03）歲，與學者邵興［11］的研究報道一致。AAD 在中醫(yī)學中屬“泄瀉”范疇，抗生素等苦寒外邪易傷脾陽，致脾陽虛，脾虛則不能運化水濕，加之患者年老體衰，正氣不足，腎陽虧虛，則不能溫煦，水走腸間，發(fā)為瀉泄，故ICU 內(nèi)AAD 患者以脾腎陽虛證最為常見［12］。治療以溫補脾腎、燥濕止瀉為原則。穴位貼敷屬中醫(yī)外治法之一，是將中藥藥材制成細末，調(diào)成糊狀或膏狀直接貼敷于患者穴位處來治療疾病。穴位貼敷所用藥材是根據(jù)患者的病、證進行辨證選擇的，主要依據(jù)為經(jīng)絡學說與中醫(yī)辨證理論，集藥物、穴位、經(jīng)絡為一體共同達到治療作用［13］。俞募配穴法在我國古代疾病治療中發(fā)揮了重要作用，后逐漸演化發(fā)展為前后配穴法的典型代表。根據(jù)中醫(yī)學“陽病治陰”理論，與“深納而久留之，以治頑疾”治療思想，本研究將俞募配穴法應用于指導穴位貼敷選穴，取其調(diào)和陰陽，調(diào)節(jié)臟腑氣血功能之意。研究納入的患者均為脾腎陽虛證，本病位在大腸，與脾、胃、腎等有密切關系，研究表明［14］，天樞穴配合大腸俞能有改善腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境平衡。因此本研究選取大腸俞穴與其募穴天樞穴，俞募相配運用，臟腑、腹背之氣相通應，調(diào)和陰陽，協(xié)同調(diào)節(jié)腸胃臟腑功能失調(diào)而止瀉的作用［15］。

本研究結果說明，穴位貼敷在改善AAD 患者的腹瀉癥狀方面有明顯療效，尤其是在改善腹瀉Hart 評分及腹瀉程度評分上。腹瀉程度評分中以大便次數(shù)、大便性狀、腹脹、腸鳴音4 個方面效果顯著。但值得注意的是，兩組治療均有改善大便菌群桿球比的作用，但是在改善桿球比程度方面無明顯差異，具體機制需進一步研究。近年來，部分學者將穴位貼敷運用于AAD 的治療也取得了良好的效果，如羅勇等［16］采用中醫(yī)敷貼法治療84 例AAD 患者，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率85.70%明顯高于對照組59.52%，說明中醫(yī)敷貼治療AAD療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。盧愛芬等［17］采用穴位貼敷治療ICU 內(nèi)86 例AAD 患者，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷組患者腹脹、腹痛、排便不盡感等癥狀明顯改善，總有效率93.02%高于西醫(yī)常規(guī)治療組的65.12%，且該治療方案安全可靠。本研究主以溫補脾腎、燥濕止瀉為重心，選取肉桂、甘草、白術、茯苓、陳皮、桂枝等藥材，方中肉桂能溫補腎陽命門之火，益陽消陰，溫通經(jīng)脈［18］；白術、陳皮能燥中焦水濕，令濕不困脾［19］；桂枝、茯苓令濕從小便出，則大便實而不溏［20］；同時桂枝為走竄性強的芳香類藥物，具有加強透皮吸收的作用［21］。諸藥合用可行溫補脾腎、健運陽氣、燥濕止瀉的目的。貼敷穴位在基于俞募配穴法的理論指導下，選取天樞穴為大腸募穴，能夠升降氣機，理氣消滯，有調(diào)和脾胃、澀腸止痛之功效，是中醫(yī)治療腹痛、腹瀉癥狀最為常用的穴位；大腸俞能調(diào)節(jié)大腸與脾胃之氣，同時提升陽氣，具有理氣降逆、調(diào)和腸胃之功效［22］。上述俞募相配運用，調(diào)和陰陽，協(xié)同調(diào)節(jié)腸胃達到調(diào)理腸腑而瀉止的作用。

綜上，基于俞募配穴法的穴位貼敷聯(lián)合益生菌治療ICU 內(nèi)AAD 脾腎陽虛證具有一定優(yōu)勢，臨床有效率高于單獨使用益生菌治療，療效確切、安全。此外，ICU 患者多合并多臟器功能障礙，在積極治療原發(fā)病的基礎上，還應及時糾正水/電解質紊亂，同時科學合理使用抗生素，才能有效降低AAD的發(fā)生。