關(guān)刺結(jié)合體外沖擊波治療卒中后下肢痙攣的療效觀察*

饒美林 朱宗俊 縱 亞 陳瑞全 張靚男 劉華勝 王 雅 肖洪波△

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

肢體痙攣是卒中后常見并發(fā)癥，在早期1 個(gè)月內(nèi)發(fā)病率可高達(dá)42.6%［1］。卒中后下肢痙攣可引起站立、行走功能障礙，給患者及其家庭造成沉重負(fù)擔(dān)［2］。目前西醫(yī)治療痙攣主要有物理治療、口服抗痙攣藥物等，療效欠佳，卒中后肢體痙攣已成為是臨床治療難點(diǎn)［3］。關(guān)刺是五刺法的一種，中醫(yī)認(rèn)為這種針刺方法與肝相應(yīng)，而“肝主筋”，本法具有舒利筋肉、緩解攣急的作用［4］。體外沖擊波治療（ESWT）是臨床常用康復(fù)治療技術(shù)，能夠改善下肢痙攣、減輕疼痛、增加活動(dòng)度，長期療效好且安全性較為滿意［5］。故本研究觀察關(guān)刺結(jié)合ESWT 治療卒中后下肢痙攣的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019年《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》［6］中腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［7］中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)；年齡18～80 歲，無精神病病史；初次、單側(cè)發(fā)病且病程＜180 d；下肢伸膝肌群改良Ashworth 量表（MAS）分級＞0 級；自愿參加本研究并簽署知情同意書；經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重凝血障礙者；有意識(shí)障礙或嚴(yán)重躁動(dòng)不能配合治療者；治療局部皮膚破潰、血栓形成者；近2 周服用口服降肌張力藥物者。4）剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途進(jìn)行其他影響肌張力治療者；主動(dòng)退出研究者。

1.2 臨床資料 選取2022 年2 月至2023 年6 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科收治住院的腦卒中下肢痙攣患者70 例，信封隨機(jī)法隨機(jī)分為觀察組與對照組各35 例，患者入院后隨機(jī)拆開一個(gè)信封，根據(jù)分組進(jìn)行相應(yīng)的治療。治療人員不清楚患者整體治療方案，評定人員不清楚患者分組和治療情況，數(shù)據(jù)處理人員不參與本研究設(shè)計(jì)、治療及康復(fù)評定。脫落3 例，觀察組2 例因個(gè)人原因提前出院，對照1 例因行其他相關(guān)治療中途主動(dòng)退出研究。實(shí)際完成病例67例，其中觀察組33 例，男性29 例，女性4 例；平均年齡（55.30±12.81）歲；平均病程（66.36±42.60）d；左側(cè)偏癱10 例，右側(cè)偏癱23 例；腦梗死20 例，腦出血13 例。對照組34 例，男性26 例，女性8 例；平均年齡（55.12±10.74）歲；平均病程（59.15±32.87）d；左側(cè)偏癱16 例，右側(cè)偏癱18 例；腦梗死21 例，腦出血13 例。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)內(nèi)科治療（抗血小板聚集、腦細(xì)胞保護(hù)、調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖等藥物對癥處理）［8］和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（主要包括良肢位擺放、肢體康復(fù)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等）［9］。對照組行ESWT 治療：依據(jù)2019 年版《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南》［10］，由固定康復(fù)治療師為患者行ESWT治療，治療師為經(jīng)培訓(xùn)后的高年資主管治療師。治療時(shí)患者取俯臥位，暴露患者下肢，雙足垂在診療床邊緣。定位小腿三頭肌肌腹、肌腹肌腱連接處，涂抹耦合劑，設(shè)置輸出壓力為2 bar（1 bar=100 kPa），輸出能量為0.05 mJ/mm2，頻率為5 Hz，緊握手柄，輕壓肌腹，由近端向遠(yuǎn)端緩慢移動(dòng)，每次沖擊2 000～4 000 次，治療完畢后囑患者休息片刻后返回病房。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行關(guān)刺治療，固定針灸醫(yī)師為患者治療，為經(jīng)培訓(xùn)后的高年資副主任醫(yī)師。選穴取居髎、鶴頂、委中、委陽、昆侖、太溪，取穴定位參照《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）［11］。針刺方法：患者取仰臥位，于穴位局部75%酒精棉球常規(guī)消毒，以不銹鋼毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm）直刺，緩慢進(jìn)針，得氣后留針，每10 分鐘行針1 次，留針30 min后起針。以上治療均每天1次，每周5次，共治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）MAS 評分［12］：采用MAS 分級對偏癱側(cè)跖屈肌群痙攣程度進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)等級情況（0、1、1+、2、3、4，共6個(gè)等級），分別賦予相應(yīng)分?jǐn)?shù)（0、1、2、3、4 和5 分），分?jǐn)?shù)越高表明下肢痙攣程度越重。2）Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分下肢部分（FMA-LE）評分［13］：采用FMA-LE 評估患者下肢功能，滿分為34 分，分?jǐn)?shù)越高表明下肢功能越好。3）改良Barthal（MBI）評分［14］：采用MBI 評分評定患者日常生活活動(dòng)能力，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明日常生活活動(dòng)能力越好。4）肌骨超聲評定：使用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號(hào)Clover 60），選用線陣探頭，檢查方法參照既往研究［15］。檢查時(shí)患者取俯臥位，暴露偏癱側(cè)下肢，雙足垂在診療床邊緣，踝關(guān)節(jié)處于中立位，厚涂耦合劑避免外界壓力改變肌肉形態(tài)，超聲探頭放置在脛骨外側(cè)髁和外踝連線的中上1/3 交點(diǎn)的小腿三頭肌肌腹處，探頭與下肢長軸平衡，獲取小腿矢狀面圖像。MT 的獲取：根據(jù)所得圖像測量上下肌膜（表現(xiàn)為上下平行的強(qiáng)回聲信號(hào)帶）之間的距離。FL 的獲?。鹤铋L的斜行肌束（表現(xiàn)為弱回聲）長度，如超出探頭范圍，根據(jù)既往研究中公式計(jì)算。羽狀角的測量：下層強(qiáng)回聲信號(hào)帶與斜行肌束（表現(xiàn)為弱回聲）之間的夾角。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者M(jìn)AS 等級治療后的評定結(jié)果及相對于治療前改善情況進(jìn)行綜合療效判定［16］。治愈：經(jīng)治后評定為0級或降低程度≥3級。顯效：經(jīng)治后未達(dá)到0 級且降低程度=2 級。有效：經(jīng)治后未達(dá)到0 級且降低程度=1 級。無效：經(jīng)治后等級無改善或升高?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.6 安全性評價(jià) 研究實(shí)施過程中，如患者出現(xiàn)暈針、治療局部腫脹、皮下淤血、感染等，如實(shí)觀察記錄并進(jìn)行相應(yīng)處理，且進(jìn)一步評估不良反應(yīng)對本研究的影響。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MAS、FMA-LE、MBI評分比較 見表1。兩組治療后MAS 評分與治療前比較均下降，F(xiàn)MA-LE 評分、MBI 評分則均提高，且觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MAS、FMA-LE、MBI評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MAS、FMA-LE、MBI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=33）對照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MAS評分2.12±0.82 0.85±0.94*△2.21±0.91 1.41±1.02*FMA-LE評分19.24±2.33 26.42±1.97*△18.59±2.41 24.06±2.60*MBI評分43.03±5.99 81.06±6.34*△44.26±5.66 75.00±10.22*

2.2 兩組治療前后腓腸肌超聲指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后患者腓腸肌超聲各指標(biāo)MT、FL、PA 均改善，且觀察組均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腓腸肌超聲指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腓腸肌超聲指標(biāo)比較（±s）

組 別觀察組（n=33）對照組（n=34）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MT（mm）12.46±2.30 9.78±1.52*△12.59±2.53 10.63±1.58*FL（mm）39.49±1.40 44.97±2.24*△39.77±1.23 42.62±1.88*PA（°）13.81±1.98 12.06±1.66*△14.12±2.12 13.12±2.30*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 安全性評價(jià) 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明關(guān)刺、ESWT具有較高安全性。

3 討 論

卒中后肢體痙攣臨床發(fā)生率較高，是一種運(yùn)動(dòng)障礙，其特征是緊張性拉伸反射的速度依賴性增加，卒中后下肢痙攣可影響患者平衡及步行功能，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，已經(jīng)成為腦卒中康復(fù)中亟待解決的瓶頸問題［17］。卒中后肢體痙攣可歸屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痙證”“筋病”“拘攣”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，指出筋病后拘攣屬“筋痹”范疇，會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)?！端貑枴ち?jié)藏象論》云“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”。《素問·痿論》曰“肝主身之筋膜”，指出筋痹病位主要在“肝”和“筋”，治療宜“從肝論治”。

《靈樞經(jīng)·官針》有云“凡刺有五，以應(yīng)五臟”，是五刺法最早的描述，指出了治療五臟有關(guān)的疾病可以使用的五種針刺方法，故五刺法又名五臟刺。《靈樞經(jīng)·官針第七》曰“三曰關(guān)刺，關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應(yīng)也；或曰淵刺；一曰豈刺”。指出關(guān)刺是五刺法之一，為肝之應(yīng)也，又名淵刺、豈刺，可以用來治療筋痹。中醫(yī)認(rèn)為“肝主筋”，卒中后痙攣屬“痙證”“筋病”范疇，這是關(guān)刺治療筋痹的理論基礎(chǔ)。但是對于關(guān)刺的具體操作方法，歷代醫(yī)家有不同見解，主要集中在“左右”和“盡筋”的理解不同，《類經(jīng)·三刺淺深五刺五臟》曰“關(guān)，關(guān)節(jié)也。左右，四肢也。盡筋，即關(guān)節(jié)之處也”，可以理解為在四肢關(guān)節(jié)肌腱處附近進(jìn)行針刺，對針刺的方向和深度等不做特殊要求；《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五刺》云“刺關(guān)身之左右，盡至筋上，以去筋痹，故曰關(guān)刺，或曰開刺也”，《內(nèi)經(jīng)評文·官針第七》曰“謂直刺又左右之其深盡筋上也”，這兩處對關(guān)刺的表述，“左右”理解為是針刺方向，往多個(gè)方向針刺，“盡筋”理解為是針刺的深度，指關(guān)刺時(shí)應(yīng)達(dá)到筋的層次，認(rèn)為關(guān)刺是先直刺，然后提針至皮下做多向刺，均到達(dá)筋的層次?？傊壳岸鄶?shù)學(xué)者對關(guān)刺傾向于“在關(guān)節(jié)附近的肌腱處針刺”和“多向針刺達(dá)到筋的深度”兩種理解［18］。根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)，傾向于關(guān)刺法是在四肢關(guān)節(jié)肌腱處附近進(jìn)行直刺，對針刺深度不做特殊要求，根據(jù)不同穴位的深淺，得氣即可。因此本研究選穴為居髎、鶴頂、委中、委陽、昆侖、太溪，其中居髎穴在髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)連線中點(diǎn)處，在髖關(guān)節(jié)附近，可調(diào)節(jié)闊筋膜張肌狀態(tài)；鶴頂穴位于髕骨上緣正中凹陷處，其下有股四頭肌肌腱；委中穴在腘窩中央，在股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間；委陽穴在股二頭肌肌腱內(nèi)緣；昆侖、太溪穴分別定位跟腱與內(nèi)外踝之間的凹陷中，在跟腱兩側(cè)。本研究結(jié)果示，關(guān)刺可“舒利筋肉、緩解攣急”，改善患者肌張力，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。

ESWT 是一種非侵入性康復(fù)治療技術(shù)，最早應(yīng)用于腎結(jié)石碎石治療，后引入康復(fù)治療領(lǐng)域，對腦卒中后痙攣有較好療效，能夠改善下肢痙攣、減輕疼痛、增加活動(dòng)度，其治療原理主要是利用特殊形式的聲波在治療局部進(jìn)行“微小按摩式”治療，從而改善治療局部的血液循環(huán)，其作用機(jī)制主要是機(jī)械作用，在局部的“微小按摩式”治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、毛細(xì)血管再生、改善代謝，最終達(dá)到松解局部軟組織、改善肌張力的作用［19］。另外有研究表明，ESWT 能夠促進(jìn)機(jī)體一氧化氮的合成，從而促進(jìn)機(jī)體正常神經(jīng)再生，加強(qiáng)局部神經(jīng)支配，利于患者功能恢復(fù)［20］。本研究依據(jù)2019年版《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南》選擇低級能流密度，結(jié)合以往研究［21］，選擇具體參數(shù)為“輸出壓力為2 bar（1 bar=100 kPa），輸出能量為0.05 mJ/mm2，頻率為5 Hz，每次沖擊2 000～4 000 次”。本研究結(jié)果示，ESWT 治療可改善患者肌張力、日常生活活動(dòng)能力，可提高患者肌肉超聲參數(shù)，有利于患者肢體功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果示，治療后兩組患者M(jìn)AS 評分下降，F(xiàn)MA-LE 評分、MBI 評分提高，腓腸肌超聲指標(biāo)改善（MT、PA 減小，F(xiàn)L 增加），且觀察組均優(yōu)于對照組，同時(shí)觀察組臨床有效率優(yōu)于對照組，這表明關(guān)刺結(jié)合ESWT 能更好地改善小腿三頭肌張力，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力和臨床療效，值得進(jìn)一步探討其科學(xué)價(jià)值。