解毒承氣湯聯(lián)合多潘立酮片治療AECOPD（痰熱壅肺證）患者胃腸功能障礙的療效觀察*

楊小娟 劉 輝△ 儲(chǔ)著華

（1.安徽省岳西縣中醫(yī)院，安徽 岳西 246699；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以長(zhǎng)期不可逆氣流受限為主要病變的呼吸系統(tǒng)疾病，患者在COPD 急性加重期（AECOPD）常因慢性缺氧、張口呼吸、膈肌疲勞、運(yùn)動(dòng)減少等引起胃腸道淤血以及腸道菌群紊亂等病變，出現(xiàn)腹脹、食欲減退等胃腸道功能障礙（GID）相關(guān)癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量，若不給予及時(shí)有效的干預(yù)措施，甚至可能導(dǎo)致多臟器衰竭［1］。據(jù)報(bào)道COPD患者并發(fā)GID的比率高達(dá)50%［2］?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于AECOPD 伴GID多給予抗感染、補(bǔ)液、胃腸減壓等治療措施，但對(duì)于GID 的總體效果仍有待提高［3］。COPD 可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰熱蘊(yùn)肺為其基礎(chǔ)病機(jī)，痰熱之邪壅阻肺氣，影響肺氣宣降功能，而“肺與大腸相表里”，肺病及大腸，以致胃腸升降功能發(fā)生紊亂，以致腑氣不通，出現(xiàn)GID［4］。解毒承氣湯初載于《寒溫條辨》卷五，其作用是清肺化痰、宣肺通腑，臨床適用于胃腸道疾病的治療。多潘立酮片屬于多巴胺受體拮抗劑，可直接作用于胃腸壁，增加胃蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，并能協(xié)調(diào)胃與十二指腸的運(yùn)動(dòng)［5］?；诖?，筆者分析了解毒承氣湯聯(lián)合多潘立酮片對(duì)AECOPD伴GID的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：AECOPD 診斷參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)》（2017年更新版）［6］；GID 診斷以歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性胃腸損傷的定義和處理指南［7］擬定；痰熱壅肺證參照《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南-慢性阻塞性肺疾病》［8］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～75歲；AGI屬Ⅰ/Ⅱ級(jí)；無(wú)認(rèn)知或言語(yǔ)障礙；知情同意且簽署《知情同意書》；病例資料完整且經(jīng)安徽省岳西縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（批準(zhǔn)號(hào)YXZT-2021009）。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：分期屬于COPD 穩(wěn)定期者；存在腹部/消化系統(tǒng)手術(shù)史者；對(duì)受試藥物過敏者；合并支氣管哮喘、活動(dòng)期肺結(jié)核、塵肺、肺纖維化、大量胸腔積液、肺惡性腫瘤、肺栓塞、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病者；心功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)者；合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、急性心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病者；意識(shí)不清者；精神障礙者；妊娠或哺乳期婦女；惡性腫瘤終末期者；局部皮膚破潰或感染者；同期加入其他臨床研究者。

1.2 臨床資料 選取2021 年2 月至2023 年2 月岳西縣中醫(yī)院和蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院就診的AECOPD 伴GID患者122 例，其中男性65 例，女性57 例；年齡60～75 歲，平均（68.04±6.63）歲；AECOPD 病程26～63 h，平均（41.90±5.03）h；急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)［6］Ⅰ級(jí)60例，Ⅱ級(jí)62 例；無(wú)創(chuàng)通氣118 例；伴低鉀血癥27 例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與治療組各61 例。對(duì)照組男性30 例，女性31 例；年齡60～73 歲，平均（67.90±6.59）歲；AECOPD 病程25～63 h，平均（41.77±5.01）h；AGI 分級(jí)Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)33 例；無(wú)創(chuàng)通氣58例；伴低鉀血癥15 例。治療組男性35 例，女性26 例；年齡61～75歲，平均（68.18±6.68）歲；AECOPD 病程26～61 h，平均（42.03±5.09）h；AGI 分級(jí)Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)29例；無(wú)創(chuàng)通氣60 例；伴低鉀血癥12 例。兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組均根據(jù)相關(guān)指南［6］行AECOPD 一般治療措施，如吸氧、抗感染、支氣管擴(kuò)張以及祛痰等。對(duì)照組予多潘立酮片（西安楊森制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033213），每次10 mg 內(nèi)服，每日3 次。治療組多潘立酮片用量與用法同對(duì)照組，同時(shí)內(nèi)服解毒承氣湯：白僵蠶6 g，蟬蛻4 g，黃連、黃芩、黃柏各15 g，山梔子、厚樸各12 g，枳實(shí)、大黃各9 g，芒硝10 g。每日1 劑，由筆者所在醫(yī)院中藥房代煎，分裝2袋，早晚內(nèi)服。兩組均連續(xù)觀察10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）GID 評(píng)分［9］：均于治療前以及治療10 d 后進(jìn)行3 級(jí)評(píng)分；腹脹、腸鳴音減弱（1 分）；高度腹脹、腸鳴音近于消失（2 分）；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血（3 分）。2）胃腸激素水平：指標(biāo)包括胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ水平；均于晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者外周血3 mL，常規(guī)離心后冷藏血清，酶聯(lián)免疫吸附法在治療前及治療10 d 后測(cè)定。3）腸道菌群水平：均于治療前及治療10 d 后采集全部患者清晨自然排出的0.5 g 新鮮糞便，并于30 min 之內(nèi)送檢，采取10 倍稀釋法稀釋成10-8，將其中10 μL 分別接種在乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌的培養(yǎng)基，在37℃培養(yǎng)48 h，鑒定和計(jì)數(shù)菌落。4）不良反應(yīng)情況：記錄治療期間兩組不良反應(yīng)情況。

1.5 GID療效標(biāo)準(zhǔn)［9］兩組在治療10 d后進(jìn)行評(píng)估。治愈：GID減分率≥95%。顯效：GID減分率≥70%，＜95%。好轉(zhuǎn)：GID減分率≥30%，＜70%。未愈：GID減分率＜30%。GID減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）÷治療前評(píng)分×100%?？傆行б灾斡?、顯效、好轉(zhuǎn)進(jìn)行計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。連續(xù)治療10 d 后，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后GID 評(píng)分比較 見表2。連續(xù)治療10 d后，兩組GID 評(píng)分與治療前比較均下降，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后GID評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后GID評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

治療后0.81±0.11*△1.14±0.21*組 別治療組對(duì)照組n 61 61治療前1.55±0.23 1.62±0.25

2.3 兩組治療前后胃腸激素水平比較 見表3。連續(xù)治療10 d 后，兩組血清PGⅠ、PGⅡ含量與治療前比較均升高，且治療組均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后胃腸激素水平比較（μg/L，±s）

表3 兩組治療前后胃腸激素水平比較（μg/L，±s）

組 別治療組（n=61）對(duì)照組（n=61）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PGⅠ55.27±6.49 92.43±10.04*△55.40±6.52 71.93±8.04*PGⅡ12.14±2.25 19.46±2.93*△12.03±2.21 15.94±2.51*

2.4 兩組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較 見表4。連續(xù)治療10 d后，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌與治療前比較均升高，腸桿菌、腸球菌則均降低，且治療組以上指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較（CFU/g，±s）

表4 兩組治療前后腸道菌群指標(biāo)比較（CFU/g，±s）

組 別治療組（n=61）對(duì)照組（n=61）時(shí)間治療前治療后治療前治療后雙歧桿菌6.30±0.71 7.33±0.82*△6.39±0.72 6.97±0.79*乳酸桿菌6.44±0.73 7.29±0.81*△6.51±0.74 6.87±0.78*腸桿菌7.40±0.83 6.39±0.73*△7.51±0.84 7.09±0.80*腸球菌7.34±0.82 6.30±0.72*△7.41±0.83 7.03±0.79*

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

AECOPD 引起GID 的病機(jī)較為復(fù)雜，可能由于AECOPD 引起胃腸系統(tǒng)供血供氧不足或局部缺血缺氧，繼而破壞胃腸道生理屏障，腸道內(nèi)細(xì)菌、毒素移位，從而誘發(fā)本?。?1］。AECOPD 引起GID 使患者攝入營(yíng)養(yǎng)成分減少，其與原發(fā)病疊加致病情惡化［12］。故改善GID對(duì)于AECOPD患者的康復(fù)具有重要意義。然而，目前西醫(yī)臨床治療AECOPD以對(duì)癥為主，療效不理想。多潘立酮片通過降低由多巴胺介導(dǎo)的胃腸道平滑肌松弛，促進(jìn)上胃腸道張力、蠕動(dòng)恢復(fù)至生理狀態(tài)，以及加快胃排空，加強(qiáng)十二指腸與胃竇的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)食道蠕動(dòng)和食管下括約肌的動(dòng)力，減低膽汁與胃酸對(duì)食管黏膜的損傷［13］。

AECOPD 之病位在肺，其病機(jī)表現(xiàn)為痰熱互結(jié)、壅塞于肺，引起肺失宣降、肺氣上逆，根據(jù)中醫(yī)理論“肺與大腸相表里”，以及病變之間亦可互傳，肺宣肅功能障礙，導(dǎo)致津液不能下達(dá)，濁氣堵塞中焦、大腸，使胃腸失于傳導(dǎo)，出現(xiàn)GID［14］。中醫(yī)認(rèn)為“六腑以通為用、以降為順”，故中醫(yī)臨證AECOPD 患者的GID 以清肺化痰、宣肺通腑為主。解毒承氣湯組方以大苦大寒之黃芩清上焦之火，為主藥。黃連清瀉中焦之火；黃柏瀉下焦之火；山梔子清瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，引邪熱從小便而出；大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通；以上合用為臣藥。白僵蠶歸肺、胃經(jīng)，其作用是化痰散結(jié)；蟬蛻祛熱解痙；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。以上諸藥合用，清熱與化痰、理氣、通腑并進(jìn)，則諸癥可愈。本研究結(jié)果示，連續(xù)治療10 d后治療組總有效率95.08%高于對(duì)照組的81.97%；連續(xù)治療10 d后，兩組GID 評(píng)分低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，表明解毒承氣湯聯(lián)合多潘立酮片對(duì)AECOPD 患者的GID的療效明顯，有助于臨床癥狀的改善。

AECOPD 伴GID 患者的胃腸激素存在紊亂。PG屬胃蛋白酶前體，有PGⅠ、PGⅡ亞型，PG 由胃腸黏膜分泌后在胃液作用下可活化為胃蛋白酶，兩種亞型均可有效評(píng)價(jià)胃蛋白酶分泌和胃黏膜功能，GID 時(shí)胃黏膜受損使胃黏液分泌功能減弱，繼而影響胃蛋白酶原的釋放［15］。本研究結(jié)果示，連續(xù)治療10 d 后兩組血清PGⅠ、PGⅡ含量與治療前比較均上調(diào)，且治療組上調(diào)更明顯，表明解毒承氣湯聯(lián)合多潘立酮片能有效改善AECOPD 伴GID 患者的胃腸激素水平。AECOPD 患者的機(jī)體免疫力低下，腸道黏膜屏障功能亦降低，細(xì)菌感染后繼發(fā)桿菌感染，引起腸道菌群失衡；并且濫用抗生素，可使腸內(nèi)益生菌的生長(zhǎng)受抑制，而革蘭陰性桿菌和霉菌相對(duì)增殖，引起菌群失調(diào)［16］。而AECOPD 患者出現(xiàn)腸道菌群微生態(tài)失衡，又會(huì)引起致病菌移位誘發(fā)機(jī)會(huì)性感染，革蘭陰性桿菌釋放腸源性內(nèi)毒素入血，并經(jīng)血液循環(huán)至肺，導(dǎo)致肺內(nèi)毒素?fù)p傷，使COPD 病情惡化，也進(jìn)一步加重胃腸功能損傷［17］。本研究結(jié)果示，連續(xù)治療10 d后，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌與治療前比較均提高，腸桿菌、腸球菌則均減少，且治療組以上指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明解毒承氣湯聯(lián)合多潘立酮片可有效糾正AECOPD伴GID患者的腸道菌群失衡。

綜上所述，解毒承氣湯聯(lián)合多潘立酮片治療AECOPD伴GID的療效明顯，能有效改善患者的GID與胃腸激素水平，糾正腸道菌群失衡，具有一定的借鑒意義。