兒童結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險評估及營養(yǎng)支持的應(yīng)用研究

張鋒 張小佛 周海依 王芳 孫艷 劉曉燕

結(jié)核病是當(dāng)前嚴(yán)重影響兒童健康的重大疾病,存在較高的發(fā)病率及死亡率。結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高,是影響患者臨床治療的一個重要因素,可增加結(jié)核病患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥,降低生活質(zhì)量,延長住院時間,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。與成人結(jié)核病相比,兒童結(jié)核病多為重癥結(jié)核病,是發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的高危人群[2]。因此,在積極化學(xué)藥物抗結(jié)核治療同時,積極進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估患者營養(yǎng)狀況,對進(jìn)一步協(xié)助結(jié)核病治療至關(guān)重要。營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險篩查工具(screening tool for risk on nutritional status and growth, STRONGkids)是由Hulst等首先提出,其簡單實用,具有較高的敏感性和依從性,可有效識別出在住院期間需要營養(yǎng)干預(yù)的兒童[3-4]。近年來,國內(nèi)關(guān)于成人結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的研究較多,但對兒童的臨床研究相對較少,因此,本研究采用STRONGkids評估兒童結(jié)核病患兒營養(yǎng)風(fēng)險及其影響因素,探討營養(yǎng)支持治療的作用,為合理的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

這是一項在南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院學(xué)生兒童結(jié)核科進(jìn)行的觀察性研究,連續(xù)登記了從2020年6月至2022年 6月收治符合結(jié)核病(包含肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腹部結(jié)核和其他肺外結(jié)核)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類[5-6]的136名兒童的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次診斷結(jié)核病患者。(2)年齡1個月至18歲。(3)住院24～48小時內(nèi)評估。(4) 知情同意,愿意合作者。(5)住院時間超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重胸腹腔積液、水腫者。(2)神志不清者。(3) 拒絕參與評估者。(4) 住院時間小于2周。(5)排除合并其他嚴(yán)重疾病,如肝腎功能衰竭、胃腸道疾病。患者家屬或監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意并簽署同意書,并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.201950)。

二、研究方法

1. 臨床資料收集

記錄以下變量:性別、年齡、居住地(農(nóng)村、城市)、身高/身長、體重、主要診斷、住院期間的并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)和住院時間。入院后48小時內(nèi)及治療2周進(jìn)行體重和實驗室檢查,包括血常規(guī)、肝功能和前白蛋白。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備包括電子稱重秤和長度板或高度儀,體重和身高/身長記錄精確至0.1 kg和 0.5 cm,護(hù)理人員以標(biāo)準(zhǔn)化的方式進(jìn)行人體測量,住院醫(yī)師評估研究對象的表現(xiàn)并記錄是否繼發(fā)感染和住院時間。

2. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不良評估

使用STRONGkids進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,篩查內(nèi)容包括主觀評估患兒營養(yǎng)狀況、近1周是否存在進(jìn)食減少或丟失過多、體質(zhì)量下降或不增(<1歲)及潛在疾病風(fēng)險4部分,評分總分為5分,0分為低度營養(yǎng)風(fēng)險,1～3分為中度營養(yǎng)風(fēng)險,4～5分為高度營養(yǎng)風(fēng)險[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的健康兒童和青少年生長標(biāo)準(zhǔn),使用WHO Anthro和WHO AnthroPlus軟件計算Z值[7]。5歲以下兒童采用年齡別體質(zhì)量Z值(WAZ),5～ 18歲兒童采用年齡別體質(zhì)量指數(shù)Z值(BAZ),Z評分<-2表示營養(yǎng)不良。兒科住院醫(yī)師接受過STRONGkids評分的指導(dǎo),參與研究的醫(yī)師對整個樣本進(jìn)行了評估。

3. 分組

根據(jù)評分結(jié)果分為非營養(yǎng)風(fēng)險組(總分為0分)和營養(yǎng)風(fēng)險組(總分為1-5分);營養(yǎng)風(fēng)險組中根據(jù)營養(yǎng)師會診意見及患兒家屬或監(jiān)護(hù)人意愿分為營養(yǎng)支持組和非營養(yǎng)支持組,患兒家屬或監(jiān)護(hù)人均簽署營養(yǎng)支持治療同意書。

4. 治療方案

(1)非營養(yǎng)支持組:給予常規(guī)飲食和常規(guī)治療,包括抗感染、抗結(jié)核、對癥等臨床治療。(2)營養(yǎng)支持組:在常規(guī)飲食和治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)師根據(jù)患兒年齡、體重及腸道功能等情況選擇合適的營養(yǎng)制劑,制定合適的營養(yǎng)治療方案,由主管醫(yī)生監(jiān)督執(zhí)行。營養(yǎng)支持遵循五階梯治療原則,當(dāng)下一階梯不能滿足 60%目標(biāo)能量需求3～5 d時,應(yīng)選擇上一階梯。營養(yǎng)不良五階梯治療依次包括:營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險患兒基本資料分布情況

結(jié)核病住院患兒共納入136例,其中男性70例(51.5%),來自農(nóng)村105例(77.2%);年齡范圍為1月至18歲,年齡中位數(shù)為10.0(4.8, 15.0)歲;結(jié)核病類型以肺結(jié)核居多(64.0%),結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎和腹腔結(jié)核分別占14.0%、7.4%和8.8%。非營養(yǎng)風(fēng)險組84例(61.8%),其中營養(yǎng)不良6例(7.1%);營養(yǎng)風(fēng)險組52例(38.2%),其中營養(yǎng)不良22例(42.3%),營養(yǎng)風(fēng)險組營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非營養(yǎng)風(fēng)險組(P<0.05)。與非營養(yǎng)風(fēng)險組相比,營養(yǎng)風(fēng)險組中結(jié)核性腦膜炎、腹腔結(jié)核患者占比更高(均P<0.05),在年齡、性別、居住地方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05) (見表1)。

表1 營養(yǎng)風(fēng)險組和非營養(yǎng)風(fēng)險組營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素分布情況 [n(%)]

二、營養(yǎng)風(fēng)險組和非營養(yǎng)風(fēng)險組臨床指標(biāo)比較

與非營養(yǎng)風(fēng)險組相比,營養(yǎng)風(fēng)險組患兒的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞絕對值均更低(均P<0.05),藥物性肝損傷發(fā)生率更高及住院時間更長(均P<0.05),而繼發(fā)感染發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 營養(yǎng)風(fēng)險組和非營養(yǎng)風(fēng)險組臨床指標(biāo)比較

三、結(jié)核病住院兒童營養(yǎng)風(fēng)險多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險為因變量,將結(jié)核病分類、血紅蛋白量、白蛋白、 前白蛋白及淋巴細(xì)胞絕對值納入模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(見表3),結(jié)果顯示血紅蛋白量水平低于90g/L(OR=8.039,95%CI:1.636～39.510,P=0.010),前白蛋白低于200g/L(OR=2.77,95%CI:1.205～6.368,P=0.016)均是結(jié)核病住院兒童發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素。

表3 結(jié)核病住院兒童營養(yǎng)風(fēng)險多因素 Logistic回歸分析變量賦值表

四、營養(yǎng)支持組和非營養(yǎng)支持組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

在營養(yǎng)風(fēng)險組中,根據(jù)營養(yǎng)師和家屬意愿隨機分成營養(yǎng)支持組30例和非營養(yǎng)支持組22例。相對入院時,營養(yǎng)支持組2周后檢測的血清白蛋白和前白蛋白均明顯升高(均P<0.05),而血紅蛋白和淋巴細(xì)胞絕對值升高均不明顯(均P>0.05);非營養(yǎng)支持組2周后檢測的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和淋巴細(xì)胞絕對值均無明顯升高(均P>0.05)(見表4)。與非營養(yǎng)支持組比較,營養(yǎng)支持組獲增白蛋白和前白蛋白均明顯升高(均P<0.05),獲增的血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值和體重升高均不明顯(均P>0.05)(見表5)。

表4 營養(yǎng)支持組和非營養(yǎng)支持組治療前后各指標(biāo)比較

表5 營養(yǎng)支持組和非營養(yǎng)支持組治療前后各指標(biāo)獲增值比較

討 論

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的,與營養(yǎng)因素相關(guān)且能導(dǎo)致不利臨床結(jié)果的風(fēng)險。通過營養(yǎng)篩查使衛(wèi)生專業(yè)人員能夠識別有營養(yǎng)風(fēng)險的患者,從而實現(xiàn)早期營養(yǎng)干預(yù)。在結(jié)核病患兒入院時及時進(jìn)行營養(yǎng)篩查、準(zhǔn)確營養(yǎng)評估及合理的營養(yǎng)支持十分必要。各種兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具已在歐美國家住院患兒中逐步開展與使用,現(xiàn)認(rèn)為STRONGkids在兒童住院人群中識別營養(yǎng)風(fēng)險的效能最好[9]。Maciel等[4]通過多中心研究評價STRONGkids的準(zhǔn)確性,估計住院兒童營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險的患病率,確定營養(yǎng)風(fēng)險患者的敏感度為84.8%,特異度為26.7%,且能夠預(yù)測臨床結(jié)局。研究報道結(jié)核病住院患者往往存在營養(yǎng)風(fēng)險,而營養(yǎng)風(fēng)險患者并發(fā)癥發(fā)生率高,住院時間長,與疾病的進(jìn)展和預(yù)后有密切關(guān)系。結(jié)核病兒童的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和定制營養(yǎng)治療已成為臨床輔助治療的關(guān)鍵措施[10-11]。本研究通過STRONGkids的篩查有38.2%(52/136)的患兒存在營養(yǎng)風(fēng)險,而Gambra-Arzoz等人[12]報告的營養(yǎng)風(fēng)險有57.8%,可能與樣本量偏小等因素有關(guān)。

營養(yǎng)不良是能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙,導(dǎo)致相對的營養(yǎng)缺乏,最終出現(xiàn)一系列癥狀。本研究結(jié)果顯示營養(yǎng)風(fēng)險組患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于非營養(yǎng)風(fēng)險組,說明營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險存在正相關(guān)。國內(nèi)外研究顯示營養(yǎng)風(fēng)險的患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,且重癥結(jié)核病往往合并營養(yǎng)不良[2,13],這與本研究結(jié)果顯示結(jié)核性腦膜炎和腹腔結(jié)核患兒營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率更高相一致,提示應(yīng)對此類結(jié)核病患兒進(jìn)行早期營養(yǎng)篩查。另外,本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險組藥物性肝損傷發(fā)生率更高、住院時間更長,這與Gambra-Arzoz等研究[12]結(jié)果一致?？菇Y(jié)核藥物所致肝損傷主要與藥物代謝異常、線粒體損傷、免疫功能損傷及遺傳因素有關(guān),營養(yǎng)不良是引起藥物性肝損傷的危險因素之一,可增加抗結(jié)核藥物失敗的風(fēng)險[14-15]。因此,結(jié)核病患者存在營養(yǎng)風(fēng)險可能加重肝損傷、延長住院時間,而對預(yù)后造成不良影響。

血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白是常用的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),其中血紅蛋白還常用于評價結(jié)核病的療效[16]。本研究顯示營養(yǎng)風(fēng)險組較非營養(yǎng)風(fēng)險組患兒的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平更低,且血紅蛋白量水平<90g/L前白蛋白低于200g/L是其發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素,這與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。這些指標(biāo)的差異可能與有營養(yǎng)風(fēng)險患兒的結(jié)核中毒癥狀重導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足及疾病高消耗導(dǎo)致的營養(yǎng)損失和代謝變化有關(guān),而營養(yǎng)指標(biāo)降低可能導(dǎo)致病情惡化、影響疾病進(jìn)程,形成惡性循環(huán)。白蛋白和前白蛋白反映機體營養(yǎng)狀態(tài),是預(yù)測臨床并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的可靠指標(biāo),當(dāng)患者處于低蛋白血癥時,并發(fā)癥的風(fēng)險較高,可能造成不良的臨床轉(zhuǎn)歸[18],而當(dāng)血紅蛋白出現(xiàn)明顯下降時,患者可能已進(jìn)入慢性營養(yǎng)不良狀態(tài)。淋巴細(xì)胞計數(shù)可一定程度上反應(yīng)機體的免疫狀態(tài),本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險組兒童淋巴細(xì)胞計數(shù)均明顯下降,提示免疫功能低下,繼發(fā)感染發(fā)生率雖高于非營養(yǎng)風(fēng)險組兒童,但無顯著差別,推測導(dǎo)致繼發(fā)感染可能受其他因素影響。因此,營養(yǎng)風(fēng)險組患者體內(nèi)處于較低蛋白水平及免疫狀態(tài),需及時糾正,可能改善臨床結(jié)局。

早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)核病兒童,及時給予合理的營養(yǎng)管理,可以改善其營養(yǎng)狀況,縮短其住院時間。本研究中,營養(yǎng)支持組中經(jīng)過2周的營養(yǎng)支持治療,白蛋白和前白蛋白明顯升高,血紅蛋白和淋巴細(xì)胞絕對值升高不明顯;此外,營養(yǎng)支持組中獲增的白蛋白和前白蛋白同樣升高顯著,獲增的血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值和體重同樣無明顯變化,提示短時間內(nèi)營養(yǎng)支持治療有無療效可通過白蛋白、前白蛋白來評價,而血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值、體重的增長需要更長時間,可以作為更長觀察周期的評價指標(biāo)。因此,在基礎(chǔ)疾病治療中,同步進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,可提高臨床營養(yǎng)指標(biāo)的水平,有可能緩解患兒病情,改善預(yù)后,這與其它研究觀念一致[19,20].

綜上所述,兒童結(jié)核病患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率,采用STRONGkids對結(jié)核病患兒營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行篩查,能早期識別營養(yǎng)風(fēng)險,指導(dǎo)臨床進(jìn)行精準(zhǔn)的營養(yǎng)管理。營養(yǎng)風(fēng)險與結(jié)核類型、營養(yǎng)指標(biāo)水平值降低、藥物性肝損傷、營養(yǎng)不良發(fā)生率高和住院時間延長相關(guān)。血紅蛋白、前白蛋白水平下降是發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素。營養(yǎng)支持治療可改善臨床營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期對其進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估,及時合理的營養(yǎng)支持,進(jìn)一步改善患者預(yù)后。本研究樣本量偏少,未來需要擴(kuò)大樣本量、多中心進(jìn)一步研究,為兒童結(jié)核病患者的合理營養(yǎng)支持提供更全面的科學(xué)依據(jù)。