絕經(jīng)期激素療法聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)的影響

高帥英，楊慕坤，孫明利，白文佩*

1.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科

2.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥物一期臨床試驗研究室

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor disorders，PFD）是女性常見的慢性疾病之一，主要包括盆底支持結(jié)構(gòu)退化或損傷導(dǎo)致的包括盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和性功能障礙等一系列疾病，與肥胖、分娩次數(shù)、年齡及盆腔手術(shù)史等因素相關(guān)［1］。SUI在我國女性中的發(fā)病率高達18.9%［2］，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)抑郁或焦慮狀態(tài)［3］。研究表明，絕經(jīng)后PFD患者的羞恥感總分較高，明顯高于國內(nèi)常模水平［4］。盆底肌肉（pelvic floor muscles，PFM）在盆腔器官的支持中起著關(guān)鍵作用，而雌激素對于維持女性盆底肌力起著至關(guān)重要的作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，雌激素缺乏是PFD發(fā)生的危險因素之一［5］。有研究提出絕經(jīng)期激素療法（menopausal hormone therapy，MHT）可能對PFM功能起作用［6］；然而，一些大型試驗和系統(tǒng)綜述表明，MHT不能緩解尿失禁，甚至?xí)黾討?yīng)激性和急迫性尿失禁的風(fēng)險［6-10］；并且尿失禁程度還與激素種類及給藥途徑相關(guān)［11］。目前有關(guān)PFD治療和女性激素狀態(tài)之間關(guān)聯(lián)的文獻資料較少，通過盆底三維超聲評價MHT對PFM影響的研究較少。本研究旨在探索MHT聯(lián)合Kegel運動對輕中度SUI患者盆底結(jié)構(gòu)以及臨床癥狀的影響，為女性健康管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）40～60歲，絕經(jīng)狀態(tài)，絕經(jīng)時間≤5年；（2）符合SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：在咳嗽、大笑或打噴嚏等腹壓增加時出現(xiàn)不自主漏尿，正常情況下無漏尿；（3）經(jīng)國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）［13］評分評估為輕中度SUI；（4）首次診斷絕經(jīng)綜合征，具有藥物治療適應(yīng)證，入組前3個月無相關(guān)更年期用藥史；（5）BMI≤28 kg/m2；（6）能夠配合并完成所有治療及檢查；（7）對治療內(nèi)容知情了解并簽署知情同意書；

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有盆腔手術(shù)史如子宮切除術(shù)后、陰道手術(shù)或尿失禁矯正手術(shù)術(shù)后；（2）盆底器官脫垂（子宮脫垂、膀胱膨出、直腸膨出）；（3）肌肉骨骼疾病或膠原蛋白紊亂；（4）合并高血壓、糖尿病、便秘等慢性疾??；（5）合并心、肺、肝、腎器質(zhì)性病變；（6）各種原因失訪、中途退出試驗等，無法進行隨訪；（7）合并精神、智力障礙，交流困難，無法配合檢查。

1.2 一般資料

選取2022年就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院更年期門診的絕經(jīng)綜合征伴輕中度SUI患者75例，按照隨機數(shù)字表法2∶1比例分為MHT組和對照組（MHT組50例，對照組25例），MHT組再按1∶1比例隨機分為替勃龍亞組和雌孕激素聯(lián)合治療（estrogen and progestogen therapy，EPT）亞組（替勃龍亞組25例，EPT亞組25例）。研究結(jié)束時，MHT組失訪7例（其中替勃龍亞組失訪5例，EPT亞組失訪2例），對照組失訪3例；最終共納入65例。納入基線指標(biāo)包括年齡、BMI、分娩次數(shù)、分娩方式、用藥前后卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）、改良牛津肌力分級（Modified Oxford Staging，MOS）等指標(biāo)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號：sjtkyll-lx-2021（101）］，受試者均已簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組和MHT組均給予盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）治療，又稱Kegel運動［14］：所有入組患者在門診進行宣教指導(dǎo)，Kegel運動進行15～30 min/次，2～3次/d，2～3 d/周，連續(xù)12個月，每個月進行電話隨訪監(jiān)督。

1.3.1 對照組：在PFMT基礎(chǔ)上，口服坤泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20000083，規(guī)格：每粒裝0.5 g）4?？诜?，3次/d，持續(xù)治療12個月。

1.3.2 MHT組：在PFMT基礎(chǔ)上，同時給予MHT：EPT包括雌孕激素連續(xù)聯(lián)合、雌孕激素連續(xù)序貫療法，雌孕激素連續(xù)聯(lián)合：給予口服戊酸雌二醇片1 mg（補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171038）+地屈孕酮片10 mg（荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)，注冊證號H20130110），1次/d，連續(xù)服用不間斷。雌孕激素連續(xù)序貫療法：芬嗎通（荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)，注冊證號H20150346）12個療程，口服，1片/d，每28 d為1個療程。前14 d，口服，1片/d白色片，內(nèi)含E2 1 mg；后14 d，口服，1片/d灰色片，內(nèi)含E2 1 mg和地屈孕酮10 mg。替勃龍（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020198，規(guī)格2.5 mg/片）口服，2.5 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥12個月。

1.4 檢查器械及檢查方法

采用美國GE VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀進行盆底三維超聲檢查，在患者進行治療前1個月、治療結(jié)束1個月復(fù)查盆底三維超聲；檢查流程、所測指標(biāo)參考值參考2022版《盆底超聲檢查中國專家共識》［15］。研究檢查取雙盲法，檢查操作人員均有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗，且對受檢者身體狀況及其他檢查結(jié)果均不知情。檢查項目包括尿道旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angel，URA）、逼尿肌厚度（bladder detrusor thickness，BDT）、膀胱尿道后角（posterior vesicourethral angle，PVUA）、肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LHA）。檢查前和患者進行充分溝通，向患者解釋盆底肌收縮動作及Valsalva動作的要領(lǐng)，以達到診斷目的。盆底肌收縮動作即肛門收縮上提的動作，以盆腔臟器向頭腹側(cè)移動或肛提肌裂孔縮小，且持續(xù)時間＞3 s視為有效的盆底肌收縮動作。Valsalva動作即深吸氣后屏氣向下用力增加腹壓的動作，以盆腔臟器向背尾側(cè)移動或肛提肌裂孔增大，且持續(xù)時間≥6 s視為有效Valsalva動作。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭消毒、涂抹耦合劑后，套無菌探頭套，置于會陰部正中矢狀切位，以恥骨聯(lián)合后下緣為標(biāo)志點，探查受檢者尿道、陰道、膀胱頸、子宮頸、肛提肌等多個部位，取靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)的超聲圖像，記錄測量超聲參數(shù)并分析檢測結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 URA：靜息狀態(tài)下尿道傾斜角與Valsalval動作時的尿道傾斜角的差值，正常＜45°，如果增大提示與尿失禁相關(guān)；BDT：正常＜5 mm，如果增大則可能與逼尿肌過度活動有關(guān)；PVUA：正常90°～120°，如果＞140°提示膀胱頸（尿道內(nèi)口）有開放；LHA：正常情況下，最大Valsalva狀態(tài)下面積≤20 cm2，若裂孔面積≥35 cm2則與中重度脫垂密切相關(guān)，并可有脫垂相關(guān)的臨床癥狀。

1.5.2 采用改良Kupperman絕經(jīng)指數(shù)評分（KMI）評估患者治療前及治療12個月后更年期癥狀。KMI包括感覺異常、潮熱出汗、焦躁、失眠憂郁、頭暈、疲倦、頭痛、肌肉骨痛、皮膚蟻走感、心悸癥狀，各項評分相加即為總分，其中癥狀越嚴(yán)重則得分越高，15～20分為輕度，21～35分為中度，＞35分為重度。參照中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會控尿?qū)W組對女性SUI的相關(guān)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前后1個月內(nèi)患者尿失禁癥狀和尿墊試驗后尿失禁量［12］，將臨床療效分為治愈、有效及無效。治愈：患者自覺尿失禁癥狀基本消失，1 h尿墊試驗顯示為陰性；有效：患者自覺尿失禁次數(shù)癥狀和治療前相比明顯減少，1 h尿墊試驗連續(xù)超過3次均顯示為陰性；無效：患者尿失禁癥狀和治療前相比，沒有任何改善，1 h尿墊試驗陽性。

1.5.3 SUI評分：采用ICI-Q-SF評分［16］，患者根據(jù)自身情況回答問卷內(nèi)容，包括漏尿次數(shù)、漏尿量、漏尿?qū)ι畹挠绊懠鞍l(fā)生漏尿的時間等問題，總分21分，分值越高表明尿失禁癥狀越嚴(yán)重，其中尿失禁輕度0～7分、中度8～14分及重度15～21分。

1.5.4 治療前后1 d內(nèi)血清E2和FSH含量：兩組患者于治療前及結(jié)束治療后1 d內(nèi)分別取5 mL靜脈血，離心處理，取上清液，通過電化學(xué)發(fā)光法檢測E2、FSH水平。

1.5.5 MOS：0級為檢查者感覺不到肌肉收縮；1級可感覺到肌肉顫動，但非常弱；2級肌肉張力增加但感覺不到抬舉或擠壓感；3級可感覺到擠壓感；4級收縮良好，可以對抗阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高；5級為強有力收縮，可以對抗強大的阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高。其中0～2級定為肌力嚴(yán)重損傷［17］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，治療前后比較采用配對秩和檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

65例患者年齡40～60歲，平均年齡（50.1±5.0）歲；其中MHT組共43例，年齡40～60歲，平均年齡（49.8±5.5）歲。對照組22例，年齡42～59歲，平均年齡（50.8±3.6）歲。對照組和MHT組患者年齡、BMI、產(chǎn)次、分娩方式、治療前和治療后FSH、E2、MOS分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組和MHT組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between control group and MHT group

2.2 盆底結(jié)構(gòu)超聲數(shù)據(jù)比較

治療前，MHT組和對照組PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，MHT組和對照組PUVA、BDT、URA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MHT組LHA低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）。對照組和MHT組同組治療前后PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 MHT組和對照組治療前后盆底結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)比較Table 2 Comparison of pelvic floor ultrasonography before and after treatment between MHT group and control group

治療前，EPT亞組和替勃龍亞組PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，EPT亞組和替勃龍亞組PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。EPT亞組治療后LHA低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025）；其余指標(biāo)兩亞組同組治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 EPT亞組和替勃龍亞組治療前后盆底結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of pelvic floor structure ultrasound before and after treatment between EPT subgroup and Tibolone subgroup

表3 EPT亞組和替勃龍亞組治療前后盆底結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of pelvic floor structure ultrasound before and after treatment between EPT subgroup and Tibolone subgroup

注：EPT=雌孕激素聯(lián)合治療。

組別例數(shù)LHA（cm2）URA治療前治療1年后t配對值P值治療前治療1年后t配對值P值EPT亞組2320.9±6.619.1±4.12.4000.02540.7°±19.4°39.6°±22.4°0.2570.800替勃龍亞組2018.0±4.518.1±4.7-0.1180.90732.2°±17.8°28.3°±14.0°1.1350.270 t值1.7130.7401.4891.948 P值0.0950.4630.1440.058組別BDT（mm）PVUA治療前治療1年后t配對值P值治療前治療1年后t配對值P值EPT亞組3.0±0.72.9±0.71.1060.281150.1°±24.9°149.0°±22.6°0.1870.853替勃龍亞組3.0±0.93.1±0.9-0.1440.887141.2°±17.5°139.3°±17.8°0.3400.737 t值-0.045-0.8081.3481.572 P值0.9640.4240.1850.124

2.3 臨床療效比較

對照組和MHT組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.793，P=0.005），見表4；EPT亞組和替勃龍亞組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.349，P=0.727），見表5。

表4 MHT與對照組臨床療效比較［例（%）］Table 4 Comparison of clinical efficacy between MHT group and control group

表5 EPT亞組和替勃龍亞組臨床療效比較［例（%）］Table 5 Comparison of clinical efficacy between EPT subgroup and Tibolone subgroup

2.4 尿失禁量、尿失禁評分、KMI評分比較

治療前，對照組和MHT組尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，MHT組尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 MHT與對照組治療前后尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分比較（±s）Table 6 Comparison of urinary incontinence volume，ICI-Q-SF score and KMI score between MHT and control group before and after treatment

表6 MHT與對照組治療前后尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分比較（±s）Table 6 Comparison of urinary incontinence volume，ICI-Q-SF score and KMI score between MHT and control group before and after treatment

注：ICI-Q-SF=國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表，KMI=改良Kupperman絕經(jīng)指數(shù)。

組別例數(shù)尿失禁量（g）ICI-Q-SF評分（分）KMI評分（分）治療前治療1年后治療前治療1年后治療前治療1年后對照組2214.35±1.170.65±0.1210.05±0.956.50±1.5043.45±3.1613.95±1.65 MHT組4314.83±1.380.27±0.129.86±1.334.67±1.7744.07±4.3110.21±1.63 t值-1.2847.8780.6434.132-0.5928.712 P值0.171＜0.050.523＜0.050.556＜0.05

治療前和治療后，EPT亞組和替勃龍亞組尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 EPT亞組和替勃龍亞組治療前后尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分比較（x-±s）Table 7 Urinary incontinence volume，ICI-Q-SF score and KMI score of EPT subgroup and Tibolone subgroup before and after treatment

3 討論

SUI的主要治療方式包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，PFMT備受關(guān)注。既往研究發(fā)現(xiàn)，PFMT可以增加PFM的強度、降低尿失禁的患病率和嚴(yán)重程度［18-19］。本研究是一個較長時間的藥物加行為干預(yù)的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進行PFMT的患者尿失禁癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，與KUCUKKAYA等［20］的一項包含64例SUI女性患者的研究結(jié)果一致。歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）和國際尿失禁咨詢委員會（International Consultations on Incontinence，ICI）已將PFMT作為尿失禁保守治療的一線推薦［21］。在最近的一項綜述中提出一種新型的監(jiān)督PFM康復(fù)計劃（包括移動應(yīng)用程序、基于Web的程序、陰道設(shè)備）要比傳統(tǒng)的PFMT有效［22］。

既往研究表明，未接受MHT的女性發(fā)生SUI可能與內(nèi)源性的雌激素下降有關(guān)［23］，較低的雌激素水平可能是女性發(fā)生SUI的危險因素［24］。雌激素是血管活性激素，可以增加血流量［25］，亦能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的排尿機制［26］。女性的下尿路和生殖道存在E2受體，絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素產(chǎn)生不足且陰道壁E2受體表達下降［27］，導(dǎo)致絕經(jīng)期女性容易出現(xiàn)尿失禁癥狀。因此，對于絕經(jīng)期患者來說，MHT可能有利于改善尿失禁癥狀。雌激素可通過多種機制改善SUI，在最近的一項動物實驗中發(fā)現(xiàn)，適量的雌激素可通過重構(gòu)細胞外基質(zhì)緩解SUI的癥狀［28］；亦有研究表明，單純雌激素或者EPT可以通過增加尿道周圍血管數(shù)量來減輕SUI［29］。本研究發(fā)現(xiàn)，MHT組患者在治療后SUI癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并且相比于對照組，治療后的尿失禁量、ICI-Q-SF評分、KMI評分均有差異，提示激素治療可以改善SUI患者的癥狀。

相比于常規(guī)超聲，經(jīng)會陰三維超聲有更好的成像模式，在評估盆底解剖結(jié)構(gòu)時具有更高的時間和空間分辨率［30］，也能近距離、多切面分析盆腔內(nèi)部各臟器狀態(tài)，因此，經(jīng)會陰三維超聲已逐漸成為子宮脫垂的臨床常規(guī)診斷方法［31］，并且盆底超聲技術(shù)可作為早期SUI的可靠診斷依據(jù)［32］。一項包含226名絕經(jīng)后女性關(guān)于PFM三維超聲特征的研究發(fā)現(xiàn)，使用MHT的絕經(jīng)后女性具有更大的肛提肌厚度及PFM強度［33］。本研究旨在通過盆底三維超聲評估MHT治療聯(lián)合Kegel運動是否會引起盆底結(jié)構(gòu)的明顯變化，共納入65例患者，對照組和MHT組患者治療前后自身盆底結(jié)構(gòu)對比，LHA、PUVA、BDT、URA均較治療前減小，說明兩組患者盆底結(jié)構(gòu)在治療后均得到改善，但是治療前后無統(tǒng)計學(xué)差異；同樣，在對照組和MHT組的組間比較中，治療前兩組LHA、PUVA、BDT、URA無差異，但是兩組治療后LHA面積有差異，可以看出，MHT治療聯(lián)合Kegel運動可以通過減小LHA、PUVA、BDT、URA，從而改善SUI患者的癥狀；兩組PUVA、BDT、URA減小程度并沒有存在統(tǒng)計學(xué)意義，但是兩組LHA減小程度存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示MHT治療可能更大程度上影響LHA的變化。

肛提肌是盆底重要的肌肉之一，在刺激之下，肛提肌裂孔縮小，進而對抗腹壓，在維持盆底器官位置方面具有重要作用，同時在尿失禁發(fā)生機制中起重要作用［34］，當(dāng)肛提肌受損時則不能為盆腔器官提供足夠的支持力，引起器官脫垂，三維超聲可以觀察肛提肌裂孔形態(tài)，為PFD提供輔助診斷依據(jù)。DIETZ等［35］研究發(fā)現(xiàn)，肛提肌越完整，尿道閉合壓力越高，并且與盆底功能相關(guān)疾病存在明顯關(guān)系。徐嬈等［36］研究發(fā)現(xiàn)在SUI患者中，肛提肌裂孔面積高于正常人，并且肛提肌的前后徑及面積是預(yù)測PFD的有效方法［37］。LHA大小是影響后盆腔功能障礙的重要因素之一，最大Valsalva動作后肛提肌裂孔面積若＞25 cm2，則提示有肛提肌損傷的可能；其面積大小也反映了肛提肌的收縮功能。本研究發(fā)現(xiàn)，MHT治療后，患者SUI癥狀明顯減輕，并且LHA也有相應(yīng)程度的減小，患者功能上的變化也可以通過盆底結(jié)構(gòu)的改變來體現(xiàn)，但是結(jié)構(gòu)的變化相對于功能改變是相對滯后的，未來通過長時間的激素治療，盆底結(jié)構(gòu)的變化可能會比較明顯。因此可以通過三維超聲觀察盆底精細結(jié)構(gòu)，從而評估MHT聯(lián)合Kegel運動治療SUI患者的療效。本研究也對EPT亞組和替勃龍亞組進行了分析對比，兩亞組之間對于改善LHA并無顯著差異；然而，在兩亞組自身前后對比中，EPT亞組LHA的變化有差異，表明雌孕激素連續(xù)序貫治療對改善LHA可能有一定效果。

本研究具有一定的局限性：（1）本研究所有患者已生育，由于未生育女性數(shù)據(jù)相對較少，所以未進行比較；（2）本研究樣本量相對較小，會對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，并且未對患者BMI、年齡、孕產(chǎn)次進行分層，后續(xù)將繼續(xù)納入更多的樣本進行深入研究。

綜上所述，MHT聯(lián)合Kegel運動能夠改善SUI患者的盆底結(jié)構(gòu)，并且明顯緩解輕中度SUI患者的臨床癥狀。臨床可以通過盆底三維超聲評估其治療效果，有助于更好地個體化用藥。

作者貢獻：高帥英提出研究思路，設(shè)計研究方案，處理數(shù)據(jù)，繪制圖表，撰寫文章初稿；楊慕坤負責(zé)調(diào)研研究的可行性，研究對象的選取、數(shù)據(jù)采集；孫明利負責(zé)論文修訂；白文佩負責(zé)最終版本修訂，對論文負責(zé)。

本文無利益沖突。