全科醫(yī)學(xué)
——一個(gè)正在集成的學(xué)科

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

2023年《英國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的觀點(diǎn)文章“Editorials：general practicethe integrating discipline”［Br J Gen Pract，2023，73(734)：388-390.DOI：10.3399/bjgp23X734697.］，作者是丹尼斯·格雷爵士（Denis Gray），其是英國(guó)著名的全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)研究專家，曾獲得多個(gè)研究金獎(jiǎng)以及英國(guó)3所大學(xué)的榮譽(yù)博士學(xué)位。格雷爵士于1935年出生，從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)長(zhǎng)達(dá)40年（目前已不做臨床），其祖父和父親也均是全科醫(yī)生。他曾在?？巳卮髮W(xué)建立全科醫(yī)學(xué)系，后任該大學(xué)研究生醫(yī)學(xué)院的教授和院長(zhǎng)；撰寫(xiě)/編輯4本圖書(shū)，在醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表200多篇文章；曾擔(dān)任英國(guó)全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RCGP）的理事會(huì)主席和會(huì)長(zhǎng)、醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)JCPTPGP主席，英國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)的副主席和院長(zhǎng)，是美國(guó)華盛頓國(guó)家醫(yī)學(xué)院院士的30名英國(guó)醫(yī)生之一；目前在?？巳厥惣{德研究診所，承擔(dān)研究顧問(wèn)的工作。

這篇觀點(diǎn)文章是格雷爵士數(shù)十年來(lái)對(duì)英國(guó)全科醫(yī)學(xué)及其研究和發(fā)展的反思和感悟的集萃，值得仔細(xì)研讀。

◆ 關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生和學(xué)科雜志的作用

格雷爵士認(rèn)為1961年美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館對(duì)《英國(guó)全科醫(yī)生學(xué)會(huì)雜志》的收錄，是全科醫(yī)學(xué)在國(guó)際上被認(rèn)可為科學(xué)學(xué)科的一個(gè)標(biāo)志。這本雜志正是《英國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志》的前身。60多年前，全科醫(yī)學(xué)并沒(méi)有自己學(xué)科的教授，幾乎沒(méi)有人能從學(xué)科的角度來(lái)理解全科醫(yī)學(xué)，全科服務(wù)也不被醫(yī)學(xué)界內(nèi)看重。然而格雷爵士認(rèn)為，這本國(guó)際認(rèn)可的雜志可以當(dāng)作全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的開(kāi)端。

我于2011年曾撰文認(rèn)為，一個(gè)學(xué)科的標(biāo)志應(yīng)該是有自己獨(dú)特的思想系統(tǒng)、獨(dú)特的研究方法、獨(dú)特的服務(wù)對(duì)象［北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，43（3）：323-326.DOI：10.3969/j.issn.1671-167X.2011.03.001.］。不過(guò)格雷爵士認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的起點(diǎn)標(biāo)志，是它的專業(yè)學(xué)會(huì)期刊得到國(guó)際認(rèn)可。顯然，這也是把學(xué)科與研究密切相連的一個(gè)視角，我深以為然。

將學(xué)術(shù)期刊看成是推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的重要標(biāo)志（而不是成立全科醫(yī)學(xué)科，或者政府政策文件），我認(rèn)為這是一個(gè)獨(dú)特的視角，并認(rèn)為這與學(xué)術(shù)期刊的性質(zhì)和使命有直接關(guān)系。如《自然》所宣稱的，科學(xué)雜志是通過(guò)及時(shí)發(fā)表任何科學(xué)領(lǐng)域的重大進(jìn)展來(lái)為科學(xué)家服務(wù)，并為報(bào)道和討論有關(guān)科學(xué)的新聞和問(wèn)題提供論壇。而且它確保及時(shí)傳達(dá)科學(xué)成果，將科研對(duì)人類知識(shí)、文化和日常生活的意義迅速傳播?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》以發(fā)布和呈現(xiàn)生物醫(yī)學(xué)科學(xué)和臨床實(shí)踐交叉領(lǐng)域的最佳研究和信息，為醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐提供信息并改善患者的治療結(jié)果為己任。

因此，學(xué)科雜志的使命是推動(dòng)和傳播科學(xué)研究。而一個(gè)學(xué)科的發(fā)展，是以科研作為實(shí)質(zhì)內(nèi)核。學(xué)科雜志和專業(yè)學(xué)科發(fā)展是相佐的。全科醫(yī)學(xué)不僅僅要做事情，更重要的是理解為什么做事情，全科做的事情與其他學(xué)科有什么異同，全科做什么和怎么做才能得到更好的結(jié)果。通過(guò)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)，無(wú)數(shù)研究者的歸納和演繹，不懈的、坦誠(chéng)的和無(wú)偏的思辨和評(píng)判，廣泛和及時(shí)的思想和信息傳播，從而不斷地推動(dòng)學(xué)科向前發(fā)展。

◆全科醫(yī)學(xué)學(xué)科在醫(yī)學(xué)界中的認(rèn)可

從格雷爵士的敘事中得知，他認(rèn)為1961年《英國(guó)全科醫(yī)生學(xué)會(huì)雜志》被美國(guó)國(guó)會(huì)圖書(shū)館收錄是全科學(xué)科的起點(diǎn)，但即便英國(guó)經(jīng)過(guò)40年的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，直到2000年在醫(yī)學(xué)界中仍有權(quán)威人士否認(rèn)全科學(xué)科的存在。

澳大利亞的莫塔教授在一次與中國(guó)全科醫(yī)生的對(duì)話時(shí)談到，我們不害怕挑戰(zhàn)，我們善于堅(jiān)持。這也是學(xué)科發(fā)展的取向之爭(zhēng)，科學(xué)研究能否低頭看數(shù)據(jù)，抬頭看社會(huì)，也往往決定了學(xué)科和研究的價(jià)值。

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科被醫(yī)學(xué)同行接受的過(guò)程是漫長(zhǎng)和艱辛的。但絕對(duì)不能否認(rèn)的，這個(gè)世界上的每個(gè)角落都有一些執(zhí)著和有情懷的人，努力地擎起全科的旗幟，披荊斬棘地前行。的確，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展需要幾代人的努力，若沒(méi)有強(qiáng)大的內(nèi)心動(dòng)力，若沒(méi)有耐得住寂寞的定力，或沒(méi)有捕捉可能瞬間即逝機(jī)會(huì)的能力，這個(gè)學(xué)科可能永遠(yuǎn)停留在“一般服務(wù)”的邊緣。

因此格雷爵士再引入了另外一個(gè)學(xué)科發(fā)展的標(biāo)志：全科醫(yī)學(xué)學(xué)科中教育和培訓(xùn)的提供者應(yīng)該是全科醫(yī)生。當(dāng)然，讓全科醫(yī)生有能力和有勇氣成為教育者，培育自己學(xué)科的后來(lái)者，也是隨時(shí)間沉淀的結(jié)果。

◆ 關(guān)于學(xué)科的深度和廣度

格雷爵士對(duì)專科的深度和全科的廣度的討論，并非是一個(gè)新的話題。他認(rèn)為全科醫(yī)生應(yīng)該為自己感到自豪，并認(rèn)為深度和廣度是相輔相成的。

這里可能有個(gè)悖論。學(xué)科發(fā)展以科研為基石，而科研是以專注和深挖為特征的學(xué)術(shù)活動(dòng)。專注局部才得以深入發(fā)現(xiàn)，這是絕大多數(shù)科學(xué)研究的基本思維。我們?cè)谥笇?dǎo)全科研究的時(shí)候，較常見(jiàn)的建議之一是narrow down。學(xué)生可以think bigger，但最終的科研活動(dòng)一定是think deeper。如果醫(yī)學(xué)像狐貍一樣在廣袤的草原上游蕩，何以像只專注一件事情的刺猬那樣發(fā)現(xiàn)新奇的事物。

我認(rèn)為醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍的廣泛性，與研究視角的專注性，應(yīng)該有一個(gè)恰如其分的平衡點(diǎn)。全科醫(yī)學(xué)研究者在普通的疾病表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，并以超越臨床績(jī)效的視角來(lái)審視全科醫(yī)學(xué)服務(wù)于心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的效益。這樣更具有挑戰(zhàn)性和科學(xué)研究?jī)r(jià)值。

這需要全科醫(yī)學(xué)研究者始終保持對(duì)全人的好奇心，并以各種研究棱鏡的角度，綜合地看到全貌。而且，相對(duì)于豎狀的醫(yī)學(xué)階層，全科醫(yī)學(xué)的研究者必須更善于生存在水平的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中；相對(duì)于“一枝獨(dú)秀”，全科醫(yī)生更追求“百花齊放”。

◆ 關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展中的集成行為

對(duì)integration的翻譯和解讀，可以有很多，它應(yīng)該是separation的反義。Integration是一個(gè)連續(xù)體，包括松散的多學(xué)科，交叉的跨學(xué)科，新興的泛學(xué)科，他們之間的交匯關(guān)系是緊密程度的不同，以及量變到質(zhì)變的過(guò)程。

我嘗試用集成（而不是“融合”）來(lái)表述格雷爵士所闡述的觀點(diǎn)。集大成者，金聲而玉振之也（《孟子·萬(wàn)章下》）。始于金條理，終于玉條理。把各家學(xué)問(wèn)匯集在一起需要智慧，而匯集后形成新的學(xué)問(wèn)則需要天才。真所謂黃金有價(jià)玉無(wú)價(jià)，這是我對(duì)“集”和“成”進(jìn)行深入的理解。

當(dāng)莫塔教授希望在大學(xué)本科開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，出版全科醫(yī)學(xué)教科書(shū)時(shí)，有些專家反問(wèn)現(xiàn)已有臨床醫(yī)學(xué)的全面和成熟的基礎(chǔ)和教材，為什么還要全科醫(yī)學(xué)的課程和教材。如果莫塔教授當(dāng)時(shí)停留在“集”，那么全科醫(yī)學(xué)就成了各臨床醫(yī)學(xué)緒論的簡(jiǎn)單集合，但當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展為“成”，全科醫(yī)學(xué)才形成有別于其他臨床專科的獨(dú)特學(xué)科。

“集”是策略和內(nèi)容，“成”是目的和結(jié)果。

◆ 關(guān)于全科醫(yī)學(xué)的可集之處

格雷爵士提出全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的過(guò)往與當(dāng)下、軀體與心理、多病之管理、預(yù)防與治療、醫(yī)學(xué)與社會(huì)、現(xiàn)在與未來(lái)之間的6個(gè)集合機(jī)會(huì)。他在思考怎樣促成全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展和成熟。

這種集合機(jī)會(huì)或提法在我國(guó)可能還有很多，比如系統(tǒng)層面的全專合作、分擔(dān)服務(wù)、醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體；比如領(lǐng)域?qū)用娴尼t(yī)養(yǎng)、醫(yī)體、醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)防、醫(yī)教等結(jié)合。

格雷爵士提出全科服務(wù)集成過(guò)程中，應(yīng)該保持全科醫(yī)學(xué)的核心原則，從而保持自己不會(huì)在這個(gè)過(guò)程中失去自我。其中20個(gè)核心原則中特別要關(guān)注：generalism（全科醫(yī)學(xué)職業(yè)化）和continuity of care（醫(yī)學(xué)服務(wù)連續(xù)性）。

他提出的6個(gè)集合機(jī)會(huì)，雖然并非是在一個(gè)層面上的話題，但都是集中在全科醫(yī)學(xué)的診斷或治療服務(wù)上。它們集成的是有特點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，不過(guò)，只提出6個(gè)方面可能不能集成為全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特的科學(xué)研究。他提出了全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中的可集之處，但還沒(méi)有討論全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的可成策略。我認(rèn)為可以沿著格雷爵士提出的6個(gè)集合機(jī)會(huì)，來(lái)分別探討怎樣成就全科醫(yī)學(xué)學(xué)科。

比如“過(guò)往與當(dāng)下”，談的是通過(guò)服務(wù)連續(xù)性和長(zhǎng)期人際關(guān)系，用病人的既往信息來(lái)輔助對(duì)當(dāng)下問(wèn)題的概率診斷。這可以是全科服務(wù)的特點(diǎn)，也符合全科的長(zhǎng)期和連續(xù)的學(xué)科特征。那么，它與其他臨床?？频募韧房紤]有什么本質(zhì)區(qū)別，全科的連續(xù)性服務(wù)的含義是什么，連續(xù)和人際關(guān)系對(duì)病人健康結(jié)果的影響是什么，這些都需要進(jìn)一步的科研證據(jù)支持。

全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展不僅限于臨床服務(wù)，這是全科醫(yī)學(xué)的心理和社會(huì)維度所決定的。我認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)基于社區(qū)的和以人為本的服務(wù)，也是學(xué)科最重要的核心原則，因此而推導(dǎo)出的對(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)獲得和健康結(jié)果的公平性，是其他臨床學(xué)科所沒(méi)有的顯著和獨(dú)特的全科學(xué)科特征。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）和全科醫(yī)生可以成為英國(guó)的國(guó)家名片，這是因?yàn)槿茖W(xué)科的社會(huì)屬性使然。在我國(guó)踐行健康中國(guó)的過(guò)程中，全科醫(yī)學(xué)和初級(jí)保健所促成的衛(wèi)生服務(wù)和健康的公平正義，也是有別于其他臨床學(xué)科的功能，發(fā)揮不可替代的全民健康推動(dòng)作用。