非藥物治療腦卒中后肩手綜合征有效性的網(wǎng)狀Meta分析

黃騰佳，曹曦，陳蕾，李子瀅，秦莉花，2*

1.410208 湖南省長(zhǎng)沙市，湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2.410208 湖南省長(zhǎng)沙市，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合心腦疾病防治湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），常發(fā)生于腦卒中后1～3個(gè)月，發(fā)病率為12.5%～70%［1］。SHS表現(xiàn)為患側(cè)肩部及手、腕處出現(xiàn)水腫、疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙等，可導(dǎo)致患側(cè)肩部及上肢嚴(yán)重畸形［2］，是患者腦卒中后致殘失去生活能力的主要因素之一［3］。當(dāng)前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SHS的常規(guī)方式主要以消炎鎮(zhèn)痛，促進(jìn)水腫消退及對(duì)癥治療為主［4］，但改善其療效及癥狀效果不夠理想。近年來，隨著非藥物治療方式在SHS中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其不僅可以有效改善SHS患者的臨床癥狀，對(duì)于患病后的肩手關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙也有一定的緩解作用［5］。本研究根據(jù)臨床實(shí)踐及查閱相關(guān)文獻(xiàn)篩選出針對(duì)SHS的7種非藥物治療方式。雖然已有大量臨床試驗(yàn)與文獻(xiàn)分析證明非藥物治療方式可以顯著提高其療效，但尚缺乏對(duì)各非藥物治療方式之間直接或間接的比較，難以了解各方式有效性的強(qiáng)弱，因此，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析，探討7種非藥物治療方式治療腦卒中后SHS的療效差異，以期為臨床治療腦卒中后SHS提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對(duì)象：①腦卒中經(jīng)影像學(xué)檢查確診或符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］、《中國腦出血診治指南（2019）》［7］及其他類似標(biāo)準(zhǔn)；②SHS符合《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》［8］中關(guān)于SHS的相關(guān)描述或《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［9］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及其他類似標(biāo)準(zhǔn)；③病程＜7個(gè)月。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)方法治療和/或非藥物治療方式，或兩組采用相同治療手段，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上再次使用或聯(lián)合一種非藥物治療手段如針灸療法（不限制針刺方法）、熱敷療法、艾灸療法、中藥熏蒸療法、體外沖擊波療法、電刺激療法、中藥泡洗療法等。（4）結(jié)局指標(biāo)：①有效率：采用《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》或《現(xiàn)代康復(fù)》等制定的標(biāo)準(zhǔn)［10］，包括痊愈、顯效、有效和無效，有效率=［（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%；②疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）：用于評(píng)價(jià)上肢疼痛程度，分值為0～10分，得分越高表示疼痛程度越強(qiáng)；③簡(jiǎn)式肢體運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）：用于評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，共66分，得分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好［11］。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）使用不規(guī)范的RCT設(shè)計(jì)；（3）試驗(yàn)數(shù)據(jù)不清晰或錯(cuò)誤，無法計(jì)算結(jié)局指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差；（4）干預(yù)過程中除常規(guī)用藥外采用針對(duì)性藥物治療。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)非藥物治療腦卒中后SHS的RCT，檢索時(shí)間設(shè)定為建庫至2023年6月。采用主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞組合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。中文檢索詞包括：肩手綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、中藥熱敷、針灸、艾灸、中藥熏蒸、肌肉電刺激、中藥泡洗等。英文檢索詞包括：Shoulder-hand syndrome、Reflex sympathetic dystrophy、Traditional Chinese medicine fumigation、acupuncture、moxibustion、Traditional Chinese medicine soaking、Extracorporeal shock wave、Electrical muscle stimulation、Traditional Chinese medicine hot compress、Non-pharmacological therapy等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究人員根據(jù)研究設(shè)計(jì)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取。將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.7軟件進(jìn)行查重，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)閱讀文章題目及摘要，剔除不符合的文獻(xiàn)。制作Excel表格提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)基線特征（例數(shù)、年齡、療程、結(jié)局指標(biāo)等）、干預(yù)治療措施與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)等信息。如有分歧請(qǐng)第3名研究人員討論是否納入，確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。

1.4 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane手冊(cè)中關(guān)于RCT評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］，采用RevMan 5.0軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要內(nèi)容包括：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、脫落病例數(shù)、隨訪和其他偏倚，每個(gè)項(xiàng)目分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)與不確定性風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)選項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，計(jì)數(shù)資料選擇比值比（odds ratio，OR）表示；計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，顯著性水平定為0.05。采用節(jié)點(diǎn)分割法進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，若亞組內(nèi)各研究P＞0.05，提示沒有證據(jù)表明網(wǎng)絡(luò)模型存在不一致性，所納入研究異質(zhì)性較小，采用一致性模型（consistency model）進(jìn)行分析，同時(shí)繪制各干預(yù)措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖、聯(lián)賽表、累積排序概率圖等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)為3 069篇，經(jīng)過軟件篩重、納排標(biāo)準(zhǔn)逐級(jí)篩選后，最終納入62篇RCT［13-74］，其中中文文獻(xiàn)56篇［13-28，30-66，72-74］，英文文獻(xiàn)6篇［29，67-71］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 基本特征與風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

本研究共納入62項(xiàng)RCT［13-74］，總計(jì)5 090例SHS患者，試驗(yàn)組干預(yù)措施包含21項(xiàng)針灸療法、15項(xiàng)中藥熏蒸療法、5項(xiàng)體外沖擊波療法、6項(xiàng)艾灸療法、4項(xiàng)熱敷療法、5項(xiàng)電刺激療法、6項(xiàng)中藥泡洗療法，干預(yù)措施均為非藥物治療。對(duì)照組干預(yù)措施主要為常規(guī)治療、康復(fù)訓(xùn)練或使用其他非藥物治療方式；62項(xiàng)研究包含5篇［28-29，35，47，68］三臂試驗(yàn)研究，其余皆為雙臂試驗(yàn)研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The characteristics of the included literatures

所有研究提及隨機(jī)分組，37項(xiàng)研究［13，15-16，18-21，23-26，28-30，32-33，35，39-40，42，44，48，54-56，58-59，62，64，66，68-74］具體描述所用的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，其余未說明具體方法，評(píng)為unclear risk；62項(xiàng)［13-74］研究均未提及分配隱藏方法，評(píng)為unclear risk；2項(xiàng)［60，68］提及受試者盲法，其余未提及，評(píng)為unclear risk；62項(xiàng)［13-74］研究均未提及結(jié)果評(píng)價(jià)盲法，但均使用了客觀指標(biāo)，故評(píng)為low risk；62項(xiàng)［13-74］研究數(shù)據(jù)均完整，評(píng)為low risk；對(duì)文章方法學(xué)和結(jié)果進(jìn)行查看后，納入研究均進(jìn)行了完整報(bào)告，選擇性報(bào)告項(xiàng)評(píng)為low risk；其他偏倚無法判讀，評(píng)為unclear risk。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖見圖2。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖Figure 2 Risk bias diagram

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率：共53項(xiàng)RCTs［13-19，21，24-25，27-29，31-32，34-37，39-47，49-65，67-73］報(bào)告了非藥物治療腦卒中后SHS癥狀改善總有效率，共4 580例患者。包括：中藥泡洗療法、電刺激療法、熱敷療法、艾灸療法、體外沖擊波療法、中藥熏蒸療法與針灸療法7種干預(yù)措施。各干預(yù)措施之間的網(wǎng)狀關(guān)系見圖3，其中點(diǎn)大小為原始研究數(shù)量，線條粗細(xì)為兩者直接比較數(shù)量。各干預(yù)措施兩兩比較結(jié)果顯示，7種非藥物治療方式在改善SHS患者總有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。由于各干預(yù)措施之間不存在閉合環(huán)，故不需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。7種非藥物治療方式改善總有效率的累積排序概率圖下面積（SUCRA）依次為：針灸療法（86.1%）＞中藥泡洗療法（77.1%）＞中藥熏蒸療法（54.7%）＞體外沖擊波療法（53.1%）＞熱敷療法（49.0%）＞電刺激療法（48.4%）＞艾灸療法（31.1%）＞常規(guī)對(duì)照治療（0.4%）。

表2 非藥物治療腦卒中后SHS患者臨床總有效率的網(wǎng)狀Meta分析［OR（95%CI）］Table 2 Network meta-analysis of clinical overall effectiveness for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

圖3 非藥物治療腦卒中后SHS患者臨床總有效率的網(wǎng)狀關(guān)系圖Figure 3 Network of clinical overall effectiveness for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

2.3.2 VAS評(píng)分：共52項(xiàng)RCT［13-15，19-26，28-30，33-50，54-69，71-74］報(bào)告了非藥物治療腦卒中后SHS癥狀改善VAS評(píng)分情況，總計(jì)4 551例患者；包括：中藥泡洗療法、電刺激療法、熱敷療法、艾灸療法、體外沖擊波療法、中藥熏蒸療法與針灸療法7種干預(yù)措施。各干預(yù)措施之間的網(wǎng)狀關(guān)系見圖4。各干預(yù)措施兩兩比較發(fā)現(xiàn)，艾灸療法與中藥泡洗療法、艾灸療法與熱敷療法、艾灸療法與針灸療法對(duì)改善SHS患者VAS的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除艾灸療法外，6種非藥物治療方式在改善SHS患者VAS評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。因各干預(yù)措施之間不存在閉合環(huán)，故不需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。7種非藥物治療方式改善VAS評(píng)分的SUCRA依次為：熱敷療法（81.3%）＞中藥泡洗療法（78.4%）＞針灸療法（76.7%）＞電刺激療法（58.4%）＞中藥熏蒸療法（52.7%）＞體外沖擊波療法（32.9%）＞艾灸療法（18.1%）＞常規(guī)對(duì)照治療（1.5%）。

表3 非藥物治療腦卒中后SHS患者VAS評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析［SMD（95%CI）］Table 3 Network meta-analysis of VAS scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

圖4 非藥物治療腦卒中后SHS患者VAS評(píng)分的網(wǎng)狀關(guān)系圖Figure 4 Network of VAS scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

2.3.3 FMA評(píng)分：56項(xiàng)RCT［13-17，19-22，24-50，54-72，74］報(bào)告了FMA評(píng)分情況，總計(jì)4 649例患者。包括：中藥泡洗療法、電刺激療法、熱敷療法、艾灸療法、體外沖擊波療法、中藥熏蒸療法與針灸療法7種干預(yù)措施，其網(wǎng)狀關(guān)系見圖5。各干預(yù)措施兩兩比較顯示，熱敷療法與中藥泡洗療法、熱敷療法與針灸療法對(duì)改善SHS患者FMA評(píng)分的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；7種非藥物治療方式在改善SHS患者FMA評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。因各干預(yù)措施之間不存在閉合環(huán)，故不需要進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。7種非藥物治療改善FMA評(píng)分的SUCRA依次為：中藥泡洗療法（90.6%）＞針灸療法（83.5%）＞中藥熏蒸療法（59.9%）＞電刺激療法（59.8%）＞體外沖擊波療法（42.3%）＞艾灸療法（39.7%）＞熱敷療法（24.1%）＞常規(guī)對(duì)照治療（0.2%）。

表4 非藥物治療腦卒中后SHS患者FMA評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析［SMD（95%CI）］Table 4 Network meta-analysis of FMA scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

圖5 非藥物治療腦卒中后SHS患者FMA評(píng)分的網(wǎng)狀關(guān)系圖Figure 5 Network of FMA scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

3 討論

腦卒中作為我國中老年人致死致殘的首要原因，每年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且逐漸年輕化［75］，而罹患腦卒中后所致的SHS是一種復(fù)雜性疾病，也是當(dāng)前臨床中具有挑戰(zhàn)性的難治性疼痛之一［3］，會(huì)使患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，喪失生活能力，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后SHS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，較為認(rèn)可的是多種原因?qū)е禄贾桓猩窠?jīng)興奮性增加及血管攣縮導(dǎo)致該處交感神經(jīng)營養(yǎng)不良［5］。近年來，非藥物治療方式在SHS患者中的應(yīng)用引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，研究趨勢(shì)也在逐年增長(zhǎng)，然而目前何種治療方式效果最好還未明確。因此，本文綜合了62項(xiàng)RCT，通過網(wǎng)狀Meta分析對(duì)各非藥物治療方式進(jìn)行比較，從循證角度了解各干預(yù)措施對(duì)腦卒中后SHS的治療情況。

3.1 針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療在改善臨床總有效率方面概率最佳

本研究結(jié)果顯示，針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療方式改善總有效率優(yōu)于其他非藥物治療方式的概率最大。中醫(yī)認(rèn)為SHS偏屬為“痹癥”“偏枯”范疇［76］，“痹”字的含義：閉也，閉塞不通之義，突出本病主要是經(jīng)絡(luò)阻閉、氣血不行、正氣不足、風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。針灸是治療SHS的有效方法，可以通過對(duì)穴位的刺激，達(dá)到止痛、通經(jīng)絡(luò)、疏閉阻、調(diào)理氣血的作用；具有操作方便，安全性高且療效顯著的特點(diǎn)［10］。在治療SHS的過程中，常需要辨證施灸，根據(jù)不同的證型選擇針刺方法及穴位；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手太陽、手陽明、手少陽等在SHS患者經(jīng)筋中最易受累［77］，因此臨床針灸處方使用頻率最高的穴位為合谷、陽池、腕骨三處陽經(jīng)之原穴，因其相比陰經(jīng)而言氣血更足，針灸此處可促進(jìn)三焦血運(yùn)，使肩手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；也可通過取肩髃、曲池、手三里、臂臑等手陽明大腸經(jīng)的腧穴以改善氣血運(yùn)行，通利關(guān)節(jié)［78］。除此之外，不同的灸法也有其獨(dú)到之處，如電針等方式可調(diào)節(jié)神經(jīng)元的放電頻率使交感神經(jīng)的興奮性降低，改善患肢疼痛及新陳代謝，加速炎癥物質(zhì)的消散和代謝產(chǎn)物的分解；溫針能夠緩解肌肉痙攣、改善微循環(huán)，具有抗炎止痛的作用［10］，從而有效改善SHS患者癥狀。

3.2 熱敷療法聯(lián)合常規(guī)治療在緩解SHS患者疼痛方面效果最優(yōu)

疼痛和腫脹是患者卒中后罹患SHS的早期標(biāo)志，會(huì)使患者更加恐懼活動(dòng)［79-80］，不利于肩手部位功能的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，熱敷療法聯(lián)合常規(guī)治療方式在緩解SHS患者疼痛癥狀方面的概率最大?，F(xiàn)有大量臨床實(shí)踐證明了中藥熱敷療法可以改善患者疼痛癥狀，熱敷療法是常見的中醫(yī)外治法，相比傳統(tǒng)內(nèi)治法在治療SHS患者中更具優(yōu)勢(shì)，例如：其可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)［81］，直接作用于患處產(chǎn)生熱效應(yīng)，刺激微血管擴(kuò)張，加速新陳代謝使患肢微循環(huán)得以改善，從而抑制局部炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛［26］。究其原因可能為：熱敷療法是將藥物施治于患肢或相應(yīng)穴位上，使藥物能夠更直接、集中地直達(dá)病患，通過經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，傳入臟腑，發(fā)揮其調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪的作用；口服藥物在體內(nèi)經(jīng)過化學(xué)物質(zhì)的滅活與分解作用后易使效價(jià)降低，使其難以發(fā)揮全部功效。因此，在治療SHS患者疼痛癥狀時(shí)可優(yōu)先考慮中藥熱敷療法，以減輕患者不適。

3.3 中藥泡洗療法聯(lián)合常規(guī)治療在改善SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能方面療效最好

本研究結(jié)果顯示，中藥泡洗療法聯(lián)合常規(guī)治療方式在緩解SHS患者上肢FMA評(píng)分方面的概率最大。SHS患者是由于痰濁、淤血等原因局限于上肢，導(dǎo)致上肢經(jīng)脈阻塞，使上肢功能減退［82］。因此，疏通閉阻、提升上肢運(yùn)動(dòng)功能成為治療SHS患者的重要環(huán)節(jié)［83］。中藥泡洗是在泡洗時(shí)借助泡洗液的溫?zé)嶂捌渌幬锉旧淼墓π?，通過浸洗皮膚、關(guān)節(jié)，達(dá)到活血通瘀、消腫止痛的功效，與本研究所納入的研究結(jié)果相符［13-18］。分析原因可能為：在中藥湯劑泡洗患肢的過程中，能夠與熱敷療法一樣發(fā)揮口服藥物不具備的局部治療作用，藥液浸于體表，使藥液中的有效成分可以有充分的時(shí)間經(jīng)過皮膚直達(dá)病灶，促進(jìn)血液流通，且湯藥適宜的溫度也能擴(kuò)張血管、舒緩肌肉緊張，從而改善SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。

本研究存在以下局限性：（1）本研究納入的非藥物治療方式主要在國內(nèi)應(yīng)用較多，國外研究較少。（2）部分干預(yù)措施納入研究較少。（3）部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低未納入可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。（4）原始文獻(xiàn)中關(guān)于不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)較少，且標(biāo)準(zhǔn)不一，難以進(jìn)行合并分析。

綜上所述，非藥物治療SHS具有較好療效，特別是在改善疼痛與上肢運(yùn)動(dòng)功能方面可起到協(xié)同增效的作用，可為臨床治療、護(hù)理SHS患者提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。針灸療法在提升有效率方面較優(yōu)，熱敷療法在緩解SHS患者局部疼痛更值得推薦，中藥泡洗療法在改善SHS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能概率最佳。由于受到原始研究數(shù)量、質(zhì)量和非藥物治療方式之間直接比較文獻(xiàn)數(shù)量的限制，上述結(jié)論仍需開展更多臨床試驗(yàn)以期論證。

作者貢獻(xiàn)：黃騰佳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、分析與撰寫；曹曦、陳蕾、李子瀅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理及篩選；秦莉花負(fù)責(zé)對(duì)研究過程進(jìn)行監(jiān)督管理以及論文最終版的審校和修訂。

本文無利益沖突。