微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的效果分析

作者簡介：王柱起，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦部創(chuàng)傷的診療。

【摘要】目的 分析微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對腦出血患者的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2019年1月至2023年10月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收治的82例腦出血患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為對照組（41例，行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)）和觀察組（41例，行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)）。比較兩組患者血腫清除率及再出血率、神經(jīng)功能評分、血清指標(biāo)水平、日常生活能力。結(jié)果 觀察組患者血腫清除率高于對照組，再出血率低于對照組（均P<0.05）；治療后，觀察組患者格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）、日常生活活動能力（ADL）量表評分均高于對照組，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分低于對照組（均P<0.05）；治療后，觀察組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平均低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者能夠提高腦部血腫清除率，降低再出血風(fēng)險及INF-α、IL-6水平，改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；腦出血；血腫清除率

【中圖分類號】R743.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0047.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.016

腦出血是由非外傷性因素造成腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引發(fā)的出血，疾病兇險且病死率較高，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。臨床常選擇開顱手術(shù)治療腦出血患者，此術(shù)式能夠直視病灶，且止血效果較好，但手術(shù)時間較長，對患者大腦周圍組織造成的創(chuàng)傷較大[2]。近年來，腦出血微創(chuàng)手術(shù)不斷優(yōu)化，以微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)為主要術(shù)式[3]。微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，但手術(shù)過程中醫(yī)師不能直視病灶，患者術(shù)后可能有血腫殘留的情況。有研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠為醫(yī)師提供較微創(chuàng)血腫手術(shù)更廣闊的手術(shù)視野，止血效果較好，能夠作為蛛網(wǎng)膜囊腫、硬膜下血腫等疾病的主要治療方式[4]。基于此，本研究對連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收治的82例腦出血患者進(jìn)行分析，比較微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對腦出血的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2023年10月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收治的82例腦出血患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，各41例。對照組患者中男性22例，女性19例；年齡38～74歲，平均年齡（56.00±11.50）歲。觀察組患者中男性21例，女性20例；年齡37～75歲，平均年齡（55.80±11.80）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國腦出血診治指南（2019）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT檢查確診；⑵存在突發(fā)性頭痛、惡心、意識障礙、偏癱及眩暈等癥狀；⑶大腦幕上血腫量>30 mL，且腦中線偏移<0.5 cm；⑷發(fā)病至入院時間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腦干出血者；⑵合并凝血功能障礙者；⑶合并顱內(nèi)動脈瘤者；⑷合并腦血管畸形者；

⑸合并腦疝者；⑹妊娠或哺乳期女性。

1.2 治療方法 對照組患者接受微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)：⑴結(jié)合患者的術(shù)前檢查結(jié)果，確定手術(shù)鉆孔點；⑵進(jìn)行全身麻醉，成功后在穿刺點進(jìn)行顱骨鉆孔，直徑1 cm，借助尖刀切開硬腦膜，以電凝刀止血；⑶持導(dǎo)管穿刺至CT檢查結(jié)果提示的血腫中心位置，到達(dá)預(yù)設(shè)深度后，以10 mL注射器分次抽吸血腫；⑷將引流管固定在患者頭皮，若殘余血腫量較大則給予患者尿激酶引流管注入治療，后結(jié)合患者的血腫清除情況拔除引流管，進(jìn)行縫合。

觀察組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)：⑴結(jié)合患者術(shù)前檢查結(jié)果，選擇頭部血腫最大層面、距離顱骨表面最近的位置作為手術(shù)鉆孔點。準(zhǔn)備不同視角的硬質(zhì)內(nèi)鏡，檢查儀器設(shè)備之間連接是否牢固，準(zhǔn)備神經(jīng)內(nèi)鏡輔助器械。

⑵進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后進(jìn)行鉆孔并規(guī)避大腦側(cè)裂區(qū)。

⑶以鉆孔點為中心，作3～4 cm豎行切口，將鉆孔直徑擴大至2 cm，以十字形開放硬腦膜。⑷進(jìn)行穿刺，根據(jù)CT檢查結(jié)果向內(nèi)部置入引流管路，達(dá)到預(yù)定位置后撤出管芯，置入神經(jīng)內(nèi)鏡。⑸在內(nèi)鏡下探測并借助吸引器進(jìn)行多方向、多角度地抽吸，完全清除血腫。根據(jù)患者出血情況，通過吸引器確定出血點后，采用電凝刀止血，術(shù)后置引流管，縫合。

兩組患者均在術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血腫清除率及再出血率。治療前、后，進(jìn)行CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果計算血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積） /術(shù)前血腫體積×100%。血腫體積=病灶最大層面長×寬×層間距×病灶層數(shù)×0.5（cm3）通過腦血管造影檢查評估患者再出血率（造影劑從血管內(nèi)溢到血管外為直接出血，局部血管增粗、走行紊亂或有異常衍射為間接出血）。⑵神經(jīng)功能評分。治療前后，采用格拉斯哥預(yù)后評分量表（GOS）評分[6]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估。前者包含睜眼、語言、肢體運動3個方面，分值范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越高代表昏迷程度越輕；后者滿分42分，分?jǐn)?shù)越高代表患者卒中程度越重。 ⑶血清指標(biāo)水平。治療前后，抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，以8 cm半徑、1 500 r/min轉(zhuǎn)速、離心15 min，取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。⑷日常生活能力。治療前后，采用日常生活活動能力（ADL）評分[8]對患者日常生活能力評估，包含10個方面，滿分100分，60～100分為輕度障礙；40～<60分為中度障礙；20～<40分為重度功能障礙；<20分為完全殘疾。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表用，組間比較采用χ2檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫清除率及再出血率比較 與對照組相比，觀察組患者血腫清除率更高、再出血率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較 治療前，兩組患者GOS及NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；治療后，觀察組患者GOS評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表1 兩組患者血腫清除率及再出血率比較

組別 例數(shù) 血腫清除（%，x） 再出血[例（%）]

觀察組 41 89.40±6.80 2（4.88）

對照組 41 82.60±5.40 9（21.95）

t/χ2值 5.014 4.943

P值 <0.001 0.026

表2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較（分，x）

組別 例數(shù) GOS評分 NIHSS評分

治療前 治療后 治療前 治療后

觀察組 41 8.22±3.41 19.35±1.41* 22.35±3.48 15.07±4.03*

對照組 41 8.34±3.58 17.87±1.32* 22.31±3.44 18.36±2.15*

t值 0.155 4.906 0.052 4.612

P值 0.877 <0.001 0.958 <0.001

注：與同組治療前相比，*P<0.05。GOS：格拉斯哥預(yù)后評分量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

2.3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較 治療后，觀察組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者日常生活能力比較 治療前，兩組患者各項ADL評分比較差，異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；治療后，觀察組，患者各項ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

高血壓腦出血為神經(jīng)外科的常見病，高血壓導(dǎo)致的腦出血具有較高的致死、致殘率，主要是因腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致[9]。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后腦組織受到壓迫會引發(fā)腦細(xì)胞損傷形成血腫，常伴發(fā)多重繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腦屏障損傷等），導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙[10]。臨床以清除血腫、減輕腦水腫、提升止血效果為腦出血患者的主要治療原則。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床將微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)作為腦出血患者的主要治療手段，該術(shù)式能夠減少患者腦血管及其分支的損傷 [11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組患者相比，觀察組血腫清除率更高、再出血率更低，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的治療效果更佳。分析原因為，微創(chuàng)血腫引流手術(shù)一次性穿刺成功率較低，且術(shù)中醫(yī)師視野受限，很難徹底清除深層血腫，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)過程中患者再出血概率較高。

本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組患者相比，觀察組GOS、ADL評分更高，NIHSS評分更低，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療對腦出血患者的神經(jīng)功能改善效果更佳。分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠充分暴露患者深層血腫位置，醫(yī)師操作過程中能夠盡可能減少對神經(jīng)元、腦血管的損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

腦損傷后免疫炎癥反應(yīng)會進(jìn)一步破壞患者血腦屏障，引發(fā)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，且炎癥細(xì)胞浸潤會加重腦組織水腫程度并影響神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清指標(biāo)水平均下降，且觀察組低于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者，可降低炎性因子水平。分析原因為，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，機體損傷程度及應(yīng)激反應(yīng)較輕。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血患者，能夠提高腦部血腫清除率，降低再出血風(fēng)險及INF-α、IL-6水平，改善神經(jīng)功能，提高日常生活能力。

參考文獻(xiàn)

羅莉，王麗琨. CT混合征對自發(fā)性腦出血患者預(yù)后及術(shù)后再出血預(yù)測價值的研究進(jìn)展[J]. 中國腦血管病雜志， 2023， 20（6）： 422-426.

陳勃勃， 李孝偉. 微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效對照研究[J]. 中國藥物與臨床， 2021， 21（10）： 1738-1740.

肖濤， 萬娟， 蔣文武. 幕上高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)的療效對比研究[J]. 中國腦血管病雜志， 2019， 16（9）： 456-460.

倪海波， 孫曉峰， 錢曉波， 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的療效分析[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2022， 19（4）： 433-436.

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國腦出血診治指南（2019）[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2019，52（12）：994-1005.

王小剛， 高丁， 李濤， 等. 院前應(yīng)用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2015， 43：36.

KWAH L K， DIONG J . National institutes of health stroke scale （NIHSS） [J] . J Physiother ， 2014， 60（1）：61.

范文可， 胡永善， 日常生活活動能力評定的研究進(jìn)展[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2008， 30（2）： 126-129.

RATRE S， YADAV N， PARIHAR V S， et al. Endoscopic surgery of spontaneous basalganglionic hemorrhage [J]. Neurol India，2018 66（6）：1694-1703.

李丹， 徐沙麗， 周志林. 基于p38 MAPK/Drosha信號通路探討腦出血患者繼發(fā)性腦損傷及神經(jīng)細(xì)胞凋亡的機制[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 35（11）： 786-791， 795.

王巖， 沈俊巖， 張福征. 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)對腦出血患者血腫清除療效及對術(shù)后神經(jīng)功能的影響對比[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2023， 51（8）： 955-958.