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    股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷軟組織缺損的療效分析

    2024-05-09 21:33:26陳峰曲新強
    大醫(yī)生 2024年5期

    陳峰 曲新強

    作者簡介:陳峰,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,研究方向:四肢骨折創(chuàng)面的顯微修復(fù)。

    【摘要】目的 分析股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷軟組織缺損的治療效果,為臨床治療提供參考。方法 選取2021年6月至2023年8月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院收治的84例手外傷軟組織缺損患者為研究對象,進行回顧性分析,根據(jù)治療方式不同分為對照組(行胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù),42例)和觀察組(行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù),42例)。比較兩組患者血管吻合時間、創(chuàng)面愈合時間、抗生素平均用藥時間、視覺模擬量表(VAS)疼痛評分、手部感覺評分、溫哥華瘢痕量表(VSS)評分、手指關(guān)節(jié)總活動度(TAM)、Jamar握力計檢測結(jié)果及術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者血管吻合時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、抗生素平均用藥時間均短于對照組(均P<0.05);術(shù)后,觀察組患者VAS、VSS評分低于對照組,手部感覺評分高于對照組(P<0.05);觀察組患者TAM及Jamar握力計檢測結(jié)果均大于對照組(均P<0.05);觀察組術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 股前外側(cè)穿支皮瓣具有較好的修復(fù)效果,能夠促進手外傷軟組織缺損患者的創(chuàng)面愈合,緩解術(shù)后疼痛,短期內(nèi)即可改善手部功能,且在提升握力與關(guān)節(jié)活動度、降低并發(fā)癥風(fēng)險等方面有重要作用。

    【關(guān)鍵詞】股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù);手外傷軟組織缺損;創(chuàng)面愈合

    【中圖分類號】R658 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0068.03

    DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.023

    皮瓣移植是修復(fù)手外傷軟組織缺損的常用方法,根據(jù)手部缺損程度與供區(qū)情況選擇恰當?shù)男迯?fù)方式,能夠為手部功能的恢復(fù)提供重要保障[1-2]。但有研究發(fā)現(xiàn),選擇不同部位的皮瓣進行修復(fù),患者的創(chuàng)面愈合情況與實際修復(fù)效果等存在差異[3-4]。胸腹帶蒂皮瓣適用于多種皮膚缺損的修復(fù),具有供區(qū)面積大、操作簡單、皮瓣成活率較高等特點。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是近年來新興的手外傷軟組織缺損修復(fù)方式,具有供區(qū)選擇性高、創(chuàng)面愈合時間短、手部功能恢復(fù)速度快、能夠滿足患者需求等特點[5]?;诖?,本研究分析股前外側(cè)穿支皮瓣與胸腹帶蒂皮瓣兩種修復(fù)方式在手外傷軟組織缺損中的治療效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2021年6月至2023年8月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院收治的84例手外傷軟組織缺損患者為研究對象,進行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組,各42例。對照組患者中男性23例,女性19例;年齡26~43歲,平均年齡(32.17±5.82)歲。觀察組患者中男性21例,女性21例;年齡23~45歲,平均年齡(31.95±6.04)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準:⑴有明確外傷史且符合《手外科學(xué)(第3版)》[6]中手外傷軟組織缺損的診斷標準并符合皮瓣修復(fù)治療的指征;⑵受傷前無手部功能障礙;⑶年齡≥18歲;⑷臨床資料完整。排除標準:⑴合并較嚴重的骨折;⑵伴有上肢病理征;⑶伴精神疾病或認知障礙者;⑷其他部位存在軟組織缺損;⑸合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病,如惡性腫瘤。

    1.2 手術(shù)方法 入院后予以患者外傷急救處理,包括清創(chuàng)、止血等,根據(jù)患者具體情況予以抗感染治療,完善各項檢查與評估,明確是否存在皮瓣移植的手術(shù)指征。術(shù)前行常規(guī)彩超檢查,判斷手部損傷程度及積液、炎癥等情況,并完成缺損面積測算及評估。根據(jù)測算及評估結(jié)果設(shè)計皮瓣修復(fù)方案,要求皮瓣供區(qū)皮膚無瘢痕且能為修復(fù)治療提供大于10%缺損面積的帶蒂皮瓣,以保證滿足實際修復(fù)需要。兩組患者均采用全身麻醉聯(lián)合臂神經(jīng)叢阻滯麻醉。

    對照組患者手術(shù)方法:常規(guī)消毒后,根據(jù)設(shè)計方案,在患者腰腹部供區(qū)準確切取帶蒂皮瓣并進行修剪,保留部分皮下血管網(wǎng)與脂肪,移植皮瓣至受區(qū)進行縫合,直接縫合供區(qū),供區(qū)及受區(qū)均行加壓包扎。觀察組患者手術(shù)方法:常規(guī)消毒后,根據(jù)設(shè)計方案,切取患者股前外側(cè)皮瓣、皮下組織及深筋膜,鈍性分離后切取皮瓣,對股外側(cè)肌做切斷處理,充分暴露穿支、降支。將皮瓣覆蓋于創(chuàng)面上方,進行臨時固定。利用手術(shù)顯微鏡對覆蓋效果及血管斷端等進行檢查,對可疑血栓、漂浮外膜等進行清除。吻合動靜脈斷端,對受區(qū)與供區(qū)的血管進行有序吻合,若無異常則進行常規(guī)縫合,加壓包扎。兩組患者術(shù)后均需臥床休息,根據(jù)術(shù)后感染防治的基本原則,予以抗生素治療。術(shù)后早期均密切關(guān)注移植皮瓣的存活情況,定期換藥并作好各項術(shù)后管理工作。

    1.3 觀察指標 ⑴臨床相關(guān)時間指標。觀察并記錄兩組患者血管吻合時間、創(chuàng)面愈合時間及抗生素平均用藥時間。創(chuàng)面干燥、無疼痛、紅腫及滲出液可判斷為創(chuàng)面愈合。⑵疼痛程度及手部感覺評分。術(shù)前、術(shù)后14 d對患者進行疼痛程度及感覺功能評分。疼痛程度采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評分[7]進行評估,滿分10分,得分越高提示患者疼痛越嚴重;手部感覺采用兩點辨別覺分級[8]進行評分,滿分5分,得分越高代表手部感覺恢復(fù)情況越好。⑶瘢痕情況、手指關(guān)節(jié)總活動度(TAM)[9]、Jamar握力計檢測結(jié)果。術(shù)后3個月,采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[10]對兩組患者瘢痕情況進行評分,包括色澤(0~3分)、厚度(0~4分)、血管分布(0~3分)、柔軟度(0~5分),共15分,得分越高代表瘢痕情況越嚴重。用量角器測量兩組患者手指關(guān)節(jié)總活動度,TAM=(遠指、近指及掌指關(guān)節(jié)屈曲活動度之和)-(遠指、近指和掌指關(guān)節(jié)主動伸直時的欠伸度之和)。TAM >220°為正常,TAM數(shù)值越大,提示患者手指關(guān)節(jié)活動度越好。⑷術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括動靜脈危象、術(shù)后感染、皮瓣臃腫、遠端部分壞死、皮瓣撕脫。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(x)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用 χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床相關(guān)時間指標比較 兩組患者血管吻合時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、抗生素平均用藥時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者疼痛程度及手部感覺評分比較 術(shù)前,兩組患者VAS疼痛評分、手部感覺評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后14 d,觀察組患者VAS疼痛評分低于對照組,手部感覺評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表1 兩組患者臨床相關(guān)時間指標比較(x)

    組別 例數(shù) 血管吻合時間(min) 創(chuàng)面愈合時間

    (d) 抗生素平均用藥時間(d)

    觀察組 42 15.49±4.10 16.01±2.23 6.98±1.88

    對照組 42 15.05±4.40 20.95±2.68 9.85±2.62

    t值 0.474 9.183 5.768

    P值 0.637 <0.001 <0.001

    表2 兩組患者疼痛程度及手部感覺評分比較(分,x)

    組別 例數(shù) VAS評分 手部感覺評分

    術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d

    觀察組 42 7.19±2.12 2.97±0.94* 1.34±0.21 2.94±0.44*

    對照組 42 7.32±2.25 4.27±1.08* 1.30±0.25 2.02±0.49*

    t值 0.273 5.884 0.794 9.054

    P值 0.786 <0.001 0.429 <0.001

    注:與同組治療前比較,*P<0.05。VAS:視覺模擬量表。

    2.3 兩組患者瘢痕情況、TAM、Jamar握力計檢測結(jié)果比較 觀察組患者VSS評分低于對照組,TAM和Jamar握力計檢測結(jié)果均大于對照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者瘢痕情況、TAM、Jamar握力計

    檢測結(jié)果比較(x)

    組別 例數(shù) VSS評分(分) TAM(°) Jamar握力計檢測結(jié)果(kg)

    觀察組 42 3.19±0.53 219.33±30.02 38.20±11.68

    對照組 42 3.86±0.98 182.90±27.26 32.34±13.58

    t值 3.897 5.822 2.120

    P值 <0.001 <0.001 0.037

    注:VSS:溫哥華瘢痕量表;TAM:手指關(guān)節(jié)總活動度。

    2.4 兩組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    3 討論

    處理手外傷軟組織缺損,從臨床醫(yī)療需求角度考慮,除關(guān)注創(chuàng)面的急救處理與感染的風(fēng)險控制外,外形美觀、創(chuàng)面愈合速度及手部功能的恢復(fù),也應(yīng)作為臨床治療的重點。其中,皮瓣的選擇與設(shè)計是一項難點,不僅需要考慮不同類型皮瓣的特點及適用范圍,還需兼顧手外傷軟組織缺損患者的損傷程度與治療需求。

    帶蒂皮瓣的主要特征是蒂部與供區(qū)相連,移植過程中的血液供應(yīng)依賴于蒂部,新的循環(huán)建立后,再通過二期手術(shù)切除蒂部。有研究發(fā)現(xiàn),帶蒂皮瓣的成活率較高,修復(fù)過程簡單可靠[11]。但由于其血供的特殊性,術(shù)后限制活動期間,可能因為供血不足出現(xiàn)皮瓣腫脹、壞死等問題。穿支皮瓣以血管為主要支撐,局部血運的特點為移植修復(fù)后短期內(nèi)的血液供應(yīng)、養(yǎng)分輸送等提供了重要保障。根據(jù)此類皮瓣的設(shè)計與應(yīng)用經(jīng)驗,選擇股前外側(cè)皮膚作為供瓣區(qū),靈活性相對較大,能夠滿足多種手外傷軟組織缺損患者的修復(fù)需求。

    本研究結(jié)果顯示,兩組患者血管吻合時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為,皮瓣類型的選擇對血管吻合的難度與操作時長影響較小。觀察組患者創(chuàng)面愈合時間與抗生素平均用藥時間均短于對照組,提示在手外傷軟組織缺損患者的治療過程中,選用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的患者的創(chuàng)面愈合情況更好。分析原因為,股前外側(cè)穿支皮瓣、胸腹帶蒂皮瓣在血液供應(yīng)、養(yǎng)分輸送等方面存在差異,股前外側(cè)穿支皮瓣能夠促進受區(qū)組織生長與創(chuàng)面修復(fù)??股刂委熓鞘滞鈧浗M織缺損患者修復(fù)后預(yù)防感染的重要方法。在采用同一標準判斷抗生素用藥時長、管理抗生素用藥過程的情況下,觀察組患者抗生素的使用時長更短,提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手外傷軟組織缺損有助于降低患者術(shù)后感染風(fēng)險。

    本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者VAS評分低于對照組。分析原因為,股前外側(cè)穿支皮瓣能夠改善患者的術(shù)后疼痛癥狀,這與黃輝強等[12]研究結(jié)果一致。術(shù)后3個月,觀察組患者VSS評分低于對照組,提示股前外側(cè)穿支皮瓣在修復(fù)后外觀方面具有一定的優(yōu)勢。此外,手部功能恢復(fù)情況是手外傷軟組織缺損患者療效評估的重點。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手部感覺評分高于對照組,TAM和Jamar握力計檢測結(jié)果均大于對照組,提示不同皮瓣類型選擇可能影響患者手部功能的恢復(fù)情況,選用股前外側(cè)穿支皮瓣進行修復(fù),患者術(shù)后手部功能恢復(fù)情況普遍較好,與歷文佳[13]研究結(jié)論一致。分析原因為,這與兩種皮瓣的選擇對術(shù)后腫脹風(fēng)險及處理方式不同有關(guān)。相較于胸腹帶蒂皮瓣,選用股前外側(cè)穿支皮瓣的腫脹發(fā)生率相對較低,對患者手部外形的恢復(fù)有重要作用,能夠?qū)κ植扛杏X及其他手部功能起到改善作用。本研究還顯示,觀察組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。分析其原因為,股前外側(cè)穿支皮瓣在促進創(chuàng)面愈合與為受區(qū)提供養(yǎng)分等方面存在較大優(yōu)勢。

    綜上所述,在手外傷軟組織缺損患者的皮瓣修復(fù)手術(shù)中,股前外側(cè)穿支皮瓣具有較好的修復(fù)效果,能夠促進患者的創(chuàng)面愈合,緩解術(shù)后疼痛,短期內(nèi)即可改善手部功能,且在提升握力與活動度、降低并發(fā)癥風(fēng)險等方面也有重要作用。但本研究也存在局限性,如缺少關(guān)于兩種皮瓣對應(yīng)術(shù)后血運情況的數(shù)據(jù),未能就修復(fù)治療后的遠期療效進行評價等,需在后續(xù)研究中進行完善。同時,從修復(fù)治療的實踐角度考慮,股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)過程也需要警惕血管內(nèi)膜撕裂、止血不徹底引起的血腫及皮瓣臃腫等問題,臨床應(yīng)用中應(yīng)加強對各類危象的及時處理,確保皮瓣移植修復(fù)的效果達到預(yù)期目標。

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