腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與應(yīng)用

沈樂沖 唐琴 王志剛 王州 顧曉芳 林海濤

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.07

*基金項(xiàng)目：江蘇省腫瘤醫(yī)院卓越管理計(jì)劃（編號(hào)：ZG202107）；2021年度江蘇省醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題（編號(hào)：JSYGY-2-2021-286）

【摘? 要】? 目的? 建立具有腫瘤專科特色的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并進(jìn)行應(yīng)用。方法? 采用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建指標(biāo)體系并確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，運(yùn)用目標(biāo)管理法及O/E值（實(shí)際值/期望目標(biāo)值）對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行應(yīng)用分析。結(jié)果? 兩輪德爾菲專家積極系數(shù)均為100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.837、0.859，兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)介于0.290～0.312之間。構(gòu)建的指標(biāo)體系包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)和47個(gè)三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)CR值均＜0.1，表明指標(biāo)權(quán)重較合理。2022年，樣本醫(yī)院達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值的三級(jí)指標(biāo)有32個(gè)，達(dá)標(biāo)率為68.09%。結(jié)論? 指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性、可靠性和適用性，可作為提升區(qū)域腫瘤防治水平的評(píng)價(jià)工具。

【關(guān)鍵詞】? 腫瘤?？?；指標(biāo)體系；德爾菲法；層次分析法；MBO目標(biāo)管理法

中圖分類號(hào)：R197.5；R73?????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Construction and Application of Quality Evaluation Index System in Oncology Hospital/SHEN Lechong，TANG Qin，WANG Zhigang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：32-36

Abstract? Objective? To establish a quality evaluation index system with oncology specialty characteristics and carry out its application.?? Methods? The Delphi method and Analytic Hierarchy Process （AHP） were used to construct an index system and determine the weights of each level of indicators. The Management by Objectives （MBO） approach and the O/E value were used to analyze the indicator system.?? Results? The positive coefficient of the two rounds of Delphi experts was 100%， and the authority coefficient was 0.837 and 0.859 respectively. The coordination coefficients of the two rounds of experts ranged from 0.290 to 0.312. The constructed evaluation system included 4 primary indicators， 12 secondary indicators， and 47 tertiary indicators.The CR values of each level of indicators were all <0.1， indicating good rationality of weight. The number of level-3 indicators that reached the set target value in sample hospital in 2022 was 32， with a compliance rate of 68.09%.? Conclusion?? The index system has certain scientificity， reliability， and applicability， which provide an evaluation tool for improving the level of regional tumor prevention and treatment.

Key words? Oncology Specialization；Index System；Delphi Method；Analytic Hierarchy Process （AHP）；Management by Objectives Method

First-author's address? Jiangsu Oncology Hospital（the Affiliated Cancer Hospital of Nanjing Medical University）/Jiangsu Cancer Center，Nanjing，Jiangsu，210000，China

醫(yī)院質(zhì)量是指醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的水平和能力。醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)可以客觀評(píng)估醫(yī)院的綜合實(shí)力和服務(wù)品質(zhì)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理和外部評(píng)價(jià)起著重要作用［1］。近年來，隨著人口老齡化和環(huán)境因素的影響，腫瘤發(fā)病率逐年增加。因此，建立腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)于保障患者安全，提高腫瘤患者治療效果和生活質(zhì)量有著重要意義。目前，國內(nèi)對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的質(zhì)量評(píng)價(jià)研究較為缺乏。課題組前期針對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)建了綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［2］，側(cè)重于功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程等方面的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)，但難以對(duì)醫(yī)院整體質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。本研究在此基礎(chǔ)上，將視角聚焦于醫(yī)院整體，不僅納入醫(yī)療質(zhì)量，還納入運(yùn)營、科研等層面的質(zhì)量情況，構(gòu)建了具有腫瘤專科特色的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并在A醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證研究，旨在為促進(jìn)區(qū)域腫瘤防治水平提升提供質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

1? 資料與方法

1.1? 資料來源

以“醫(yī)院質(zhì)量”“腫瘤專科”“評(píng)價(jià)指標(biāo)”“指標(biāo)體系”“hospital quality”“oncology specialization”“evaluation indicators”“indicator system”等為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫，結(jié)合國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)、國家癌癥區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)指標(biāo)及專家訪談意見，初步構(gòu)建包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)和45個(gè)三級(jí)指標(biāo)的腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)庫。

1.2? 德爾菲法

以函詢方式征求腫瘤相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)指標(biāo)的意見及建議。專家選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事醫(yī)院腫瘤?？坪停ɑ颍┕芾砉ぷ鳌?0 a；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）中級(jí)及以上職稱；（4）對(duì)研究有較高的積極性，能全面、客觀提出意見及建議。

依據(jù)腫瘤?？漆t(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)庫設(shè)計(jì)函詢問卷，采用德爾菲法分兩輪進(jìn)行。專家對(duì)指標(biāo)的重要性、熟悉程度和判斷依據(jù)進(jìn)行打分，并提出修改的意見和建議。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分，以指標(biāo)評(píng)分的算數(shù)平均值>3分且變異系數(shù)（CV）≤0.3為標(biāo)準(zhǔn)，綜合專家的意見，完成指標(biāo)的篩選和修改［3］。

1.3? 層次分析法

采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重。（1）構(gòu)建層次分析模型。（2）構(gòu)造判斷矩陣。采用1～9標(biāo)度法設(shè)計(jì)權(quán)重指標(biāo)咨詢表，根據(jù)專家打分結(jié)果構(gòu)造兩兩判斷矩陣。（3）確定指標(biāo)權(quán)重。計(jì)算得到各級(jí)指標(biāo)歸一化權(quán)重系數(shù)，再利用乘積法計(jì)算組合權(quán)重。（4）一致性檢驗(yàn)。當(dāng)CR值均＜0.1，通常認(rèn)為判斷矩陣具有較好的一致性［4］。

1.4? 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等進(jìn)行計(jì)算分析，并進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過計(jì)算專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術(shù)平均值而得到。一般認(rèn)為，Cr≥0.7，即研究結(jié)果可靠［5］。Kendall's W系數(shù)用于評(píng)估調(diào)查問卷整體專家意見的協(xié)調(diào)性，取值范圍為0～1，數(shù)值越大，表明專家的協(xié)調(diào)程度越高，結(jié)果越可靠［6］。采用yaahp軟件進(jìn)行層次分析法和指標(biāo)權(quán)重確定。

2? 結(jié)果

2.1?? 專家基本情況和積極系數(shù)

兩輪德爾菲專家咨詢選取相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜?8名，專家基本情況見表1。第一輪德爾菲共發(fā)出28份問卷，回收28份，有效回收率為100%；第二輪德爾菲共發(fā)出28份問卷，回收28份，有效回收率為100%。說明專家對(duì)本研究積極性較高［7］。

2.2? 專家權(quán)威系數(shù)和意見協(xié)調(diào)系數(shù)

本研究第一輪Cr為0.837，第二輪Cr為0.859，專家咨詢結(jié)果可靠，具有較強(qiáng)的權(quán)威性。第一輪德爾菲對(duì)一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)分，Kendall's W系數(shù)分別為0.309、0.312、0.290，數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；第二輪德爾菲對(duì)三級(jí)指標(biāo)的重要程度和可操作性進(jìn)行評(píng)分，Kendall's W系數(shù)為0.298，數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明咨詢專家意見協(xié)調(diào)性好［8］。

2.3?? 指標(biāo)篩選結(jié)果

第一輪德爾菲中，“腫瘤患者下轉(zhuǎn)人次”重要性得分為2分，“純化療患者次均費(fèi)用”CV≥0.3，故刪除該兩項(xiàng)指標(biāo)；根據(jù)專家意見，新增國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核校正指標(biāo)“CMI指數(shù)”“四級(jí)手術(shù)總量”以及“重點(diǎn)腫瘤患者（肺癌/乳腺癌/胃癌/結(jié)直腸癌/宮頸癌）手術(shù)量/平均住院日/住院人均費(fèi)用”“腫瘤相關(guān)項(xiàng)目科研經(jīng)費(fèi)到位金額占醫(yī)院年均收入”4個(gè)指標(biāo)；將“基本藥物采購品種數(shù)占比”修改為“抗腫瘤藥品國家基本藥物配備品種數(shù)量及占比”。

第二輪德爾菲篩選后，所有指標(biāo)均滿足重要性得分＞3分且CV≤0.3，專家無修改意見。最終確定的指標(biāo)體系包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)和47個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.4? 權(quán)重設(shè)置結(jié)果

將第二輪德爾菲咨詢結(jié)果錄入yaanp軟件系統(tǒng)，剔除離群值后，發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)樣本結(jié)果CR值＞0.1，不符合一致性檢驗(yàn)要求而剔除，最終構(gòu)建26個(gè)兩兩比較判斷矩陣進(jìn)行權(quán)重計(jì)算，三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重采用乘積法計(jì)算。各級(jí)指標(biāo)CR值均＜0.1，表明指標(biāo)權(quán)重較合理。最終構(gòu)建的指標(biāo)體系及權(quán)重結(jié)果見表2。

3? 體系應(yīng)用

3.1? 目標(biāo)值設(shè)定及指標(biāo)達(dá)標(biāo)評(píng)估

首先，運(yùn)用目標(biāo)管理法（Management by Objectives，MBO）設(shè)定目標(biāo)值。MBO是一種目標(biāo)管理理論和方法，它建立在共同設(shè)定明確目標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過關(guān)注目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)來推動(dòng)績效改進(jìn)［9］。由管理部門與臨床科室共同制定指標(biāo)目標(biāo)值，并定期對(duì)臨床科室目標(biāo)進(jìn)展實(shí)施監(jiān)控，提供必要的支持和反饋。其次，采用O/E值（實(shí)際值/期望目標(biāo)值）對(duì)指標(biāo)的績效或效果進(jìn)行評(píng)估，比較實(shí)際結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差距。如果O/E值接近1，表示指標(biāo)績效符合預(yù)期；如果O/E值遠(yuǎn)離1，表示實(shí)際觀測(cè)值與期望值存在差距，需要進(jìn)一步分析原因和改進(jìn)。同時(shí)根據(jù)O/E值設(shè)定指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并給予對(duì)應(yīng)檔位的績效獎(jiǎng)勵(lì)。

以三級(jí)指標(biāo)中“腫瘤住院患者治療前完成臨床TNM分期比例”為例?？剖铱己丝偡譃榛A(chǔ)分和貢獻(xiàn)度分之和。其中，基礎(chǔ)分=該指標(biāo)項(xiàng)目分×O/E值，基礎(chǔ)分不超過項(xiàng)目分+5分。貢獻(xiàn)度分用于評(píng)估和量化各科室對(duì)醫(yī)院整體目標(biāo)的貢獻(xiàn)程度，以便醫(yī)院在資源有限的情況下優(yōu)先考慮和分配?？剖夷繕?biāo)值大于院級(jí)目標(biāo)值的科室，可以獲得科室貢獻(xiàn)度分，貢獻(xiàn)度分=5×（科室目標(biāo)值-醫(yī)院目標(biāo)值）/（全院科室最高目標(biāo)值-醫(yī)院目標(biāo)值），貢獻(xiàn)度分不超過5分。

3.2? 應(yīng)用結(jié)果

結(jié)果顯示，在47個(gè)三級(jí)指標(biāo)中，2022年達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值的指標(biāo)共32個(gè)，達(dá)標(biāo)率為68.09%，2022年較2021年提升指標(biāo)40個(gè)，提升率為85.11%。以三級(jí)指標(biāo)中“腫瘤住院患者治療前完成臨床TNM分期比例”為例，2022年實(shí)際值為76.08%，達(dá)到醫(yī)院設(shè)定目標(biāo)值75.00%。7個(gè)科室中（表3），有4個(gè)科室達(dá)到設(shè)定目標(biāo)值，O/E比值＞1，達(dá)標(biāo)率為57.14%；7個(gè)科室較2021年均有所提升，提升率為100%，其中，提升最明顯的為A科室，提升率為42.50%，且A科室該指標(biāo)總分最高。

4? 討論

4.1? 指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性和可靠性

現(xiàn)階段，國內(nèi)腫瘤?？瀑|(zhì)量指標(biāo)重點(diǎn)在于評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，尚缺乏針對(duì)腫瘤?？苹?qū)２√攸c(diǎn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［10］。本研究以德爾菲專家咨詢結(jié)果為依據(jù)，采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，選取凸顯腫瘤專科特色，與腫瘤治療關(guān)鍵要素、患者結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)的指標(biāo)，具有較好的科學(xué)性［11］。本研究德爾菲咨詢對(duì)象涵蓋醫(yī)院臨床腫瘤專家、管理專家等，其中博士學(xué)歷占57.14%，高級(jí)職稱占85.71%，專家對(duì)腫瘤專業(yè)領(lǐng)域有較深的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，專家的積極性、熟悉程度以及權(quán)威系數(shù)均較高，咨詢結(jié)果可靠。

4.2? 指標(biāo)體系具有一定適用性

國際腫瘤質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系通常覆蓋了從腫瘤篩查、診斷、治療到終末關(guān)懷的各個(gè)領(lǐng)域，并且考慮了患者的整體護(hù)理需求，包含如治療效果、不良事件管理、患者滿意度等。同時(shí)，指標(biāo)體系基于最新的科學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐進(jìn)行制定，堅(jiān)持證據(jù)導(dǎo)向，確保了指標(biāo)的科學(xué)性和可信度［12］。我國通常根據(jù)醫(yī)療情況、人口特點(diǎn)和患者需求進(jìn)行調(diào)整，這使得指標(biāo)體系更能適應(yīng)我國或區(qū)域內(nèi)臨床實(shí)踐和服務(wù)模式。同時(shí)，我國指標(biāo)體系通常堅(jiān)持策略導(dǎo)向，與國家衛(wèi)生政策和發(fā)展戰(zhàn)略保持一致，這意味著指標(biāo)體系會(huì)根據(jù)國家的優(yōu)先領(lǐng)域和重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容進(jìn)行特別調(diào)整，以推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的整體提升［13］。本研究在國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核政策引導(dǎo)下，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋腫瘤治療效果、腫瘤篩查和診斷、癌癥臨床試驗(yàn)評(píng)估、患者滿意度等各個(gè)方面，同時(shí)根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療情況及腫瘤患者需求所制定，具有一定的推廣和指導(dǎo)意義。

4.3? 高權(quán)重指標(biāo)可促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中關(guān)于屬地化指標(biāo)體系的建設(shè)思路，確定4個(gè)一級(jí)指標(biāo)。其中，權(quán)重最高的指標(biāo)為“醫(yī)療質(zhì)量”（0.466 2），其次為“持續(xù)發(fā)展”（0.279 8），說明這兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于醫(yī)院腫瘤防治工作的持續(xù)改進(jìn)具有重要作用。通過監(jiān)測(cè)和評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，可以確?；颊呓邮艿揭?guī)范、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療質(zhì)量中，權(quán)重最高的二級(jí)指標(biāo)為“醫(yī)療能力”（0.373 2），權(quán)重最高的三級(jí)指標(biāo)為“腫瘤住院患者治療前完成臨床TNM分期比例”（0.028 9）。專家一致認(rèn)為，通過TNM分期可以準(zhǔn)確判斷患者的疾病階段，評(píng)估腫瘤的擴(kuò)散程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提高治療的精準(zhǔn)性。在“持續(xù)發(fā)展”中，權(quán)重最高的二級(jí)指標(biāo)為“癌癥臨床試驗(yàn)?zāi)芰Α保?.376 9）。專家認(rèn)為，癌癥臨床試驗(yàn)?zāi)芰κ窃u(píng)估新藥物、新治療策略和新技術(shù)的有效手段，尤其是“IIT數(shù)量”（0.029 8），可以深入探索腫瘤疾病的發(fā)病機(jī)制、治療方法和預(yù)后評(píng)估等關(guān)鍵問題，提供更多的證據(jù)支持臨床決策，改善患者的治療效果和生活質(zhì)量。

4.4? 指標(biāo)體系能夠量化評(píng)價(jià)腫瘤防治水平

針對(duì)構(gòu)建的指標(biāo)體系，A醫(yī)院 不斷強(qiáng)化對(duì)15個(gè)外科科室、10個(gè)內(nèi)科科室、8個(gè)放療科科室評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用。根據(jù)考核結(jié)果，可將33個(gè)科室分為3個(gè)梯隊(duì)，第一梯隊(duì)為總分排名前5的科室，分別為外科科室A、放療科科室E、外科科室C、內(nèi)科科室H、放療科科室D，這些科室為目前技術(shù)較高、學(xué)科發(fā)展較好的科室，醫(yī)院將會(huì)給予人才、技術(shù)、資金等方面的政策傾斜和支持；第二梯隊(duì)為總分排名中等的18個(gè)科室，包括8個(gè)外科科室、4個(gè)內(nèi)科科室和6個(gè)放療科室，這些科室有較大的發(fā)展空間，醫(yī)院將努力打造成更具競(jìng)爭(zhēng)力的科室；第三梯隊(duì)為總分排名靠后的科室，包括5個(gè)外科科室和5個(gè)內(nèi)科科室，其人才梯隊(duì)合理，但綜合實(shí)力薄弱，對(duì)比同類型科室專業(yè)特色不夠突出，醫(yī)院將對(duì)這些科室進(jìn)行重點(diǎn)扶持， 給予政策和其他方面的支持。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果中絕大部分科室在腫瘤項(xiàng)目科研經(jīng)費(fèi)收入、科研技術(shù)創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化方面較弱。醫(yī)院和主管部門將進(jìn)一步加快產(chǎn)、學(xué)、研的深度融合，強(qiáng)化全院科研成果轉(zhuǎn)化意識(shí)，建立醫(yī)院科技成果轉(zhuǎn)化機(jī)制［14］，促進(jìn)科技成果在腫瘤防治領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。

5? 本研究局限與展望

腫瘤專科特色指標(biāo)體系的建立需要進(jìn)一步挖掘腫瘤領(lǐng)域的專業(yè)特點(diǎn)，選擇適宜的指標(biāo)，并建立科學(xué)的數(shù)據(jù)采集和管理體系。下一步，還應(yīng)關(guān)注臨床路徑和行業(yè)指南、癌痛評(píng)估以及綜合護(hù)理等專業(yè)化腫瘤指標(biāo)的管理和應(yīng)用，同時(shí)逐步完善數(shù)據(jù)信息的對(duì)接與共享，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)全流程管理。

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通信作者：

林海濤：江蘇省腫瘤醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室主任

E-mail： zgb@jszlyy.com.cn

收稿日期：2023-09-15

修回日期：2023-12-29

責(zé)任編輯：黃海鳳