PDCA 循環(huán)降低重度顱腦損傷手術(shù)患者麻醉期間低體溫發(fā)生率的價(jià)值

吳 葉，賀 艷，孫莉娟，蔡錫雅

（無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，其作為一種因?yàn)橥饬λ鸬哪X組織損傷，表現(xiàn)出頭暈、昏迷等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)顱內(nèi)出血、神經(jīng)功能損傷等情況，危及患者的生命安全，因此給予中重度顱腦損傷及時(shí)且有效的治療尤為重要[1-2]。臨床中治療重度顱腦損傷的手段為手術(shù)治療，通過(guò)對(duì)病灶的清除以及對(duì)失活的腦組織進(jìn)行控制，進(jìn)而起到改善患者病情發(fā)展的效果[3]。麻醉作為手術(shù)治療必不可少的步驟，其在手術(shù)中的應(yīng)用能夠直接或者間接地影響手術(shù)的開(kāi)展和成功。目前研究中發(fā)現(xiàn)，重度顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)有著一定的風(fēng)險(xiǎn)性，在術(shù)中常常會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低溫癥的情況，當(dāng)寒戰(zhàn)、低溫癥的情況出現(xiàn)后，嚴(yán)重影響到手術(shù)情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗，進(jìn)而危及患者的生命安全[4]。PDCA 將質(zhì)量管理分為計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理四個(gè)階段，可不斷發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從而更好地滿足患者快速康復(fù)的需求[5]。因此，在患者手術(shù)時(shí)行保溫措施在減少負(fù)面影響之中有著較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本次研究中選取我院行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者，對(duì)其進(jìn)行術(shù)中保溫措施的干預(yù)，分析術(shù)中保溫措施的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2021 年1 月—2023 年12 月收治的102 例重度顱腦損傷患者，入選患者均在我院進(jìn)行手術(shù)治療，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、研究組，各51 例。其中對(duì)照組包括男性27 例，女性24 例，年齡（66.1±5.5）歲，ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)20 例、Ⅳ級(jí)18 例、Ⅴ級(jí)13 例；研究組包括男性28 例，女性23 例，年齡（66.3±5.4）歲，ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)21 例、Ⅳ級(jí)17 例、Ⅴ級(jí)13 例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者符合《第4 版美國(guó)重度顱腦損傷診療指南》[6]中對(duì)重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者為首次發(fā)病，且于我院行手術(shù)治療；（3）凝血功能異常者；（4）患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并自身免疫性疾病者；（2）合并心血管疾病者；（3）術(shù)前體溫低于36℃或者高于37.5℃者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并機(jī)體代謝異常者。

1.2 干預(yù)方法

本研究所納入患者均進(jìn)行手術(shù)治療，首先給予患者芬太尼、異丙酚以及羅庫(kù)溴銨靜脈注射麻醉，用藥劑量分別為4 μg/kg、1.5 mg/kg、0.6 mg/kg，而術(shù)中給予患者異丙酚+瑞芬太尼維持麻醉，用藥劑量分別為0.03 mg/（kg·min）、0.1 μg/（kg·min）。對(duì)照組在進(jìn)入手術(shù)室前，將手術(shù)室溫度調(diào)整至24℃，濕度維持在55%，并且將沖洗液以及輸注液等調(diào)整至40℃（恒溫加熱）。在手術(shù)中維持手術(shù)床墊單的保溫。隨后給予患者保溫毯保溫，保溫毯采用水循環(huán)保溫毯，將其安放在手術(shù)床上，隨后在保溫毯上鋪無(wú)紡布，在患者麻醉前進(jìn)行預(yù)加熱，溫度控制在40℃，在手術(shù)時(shí)根據(jù)患者的核心體溫對(duì)檔位進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行PDCA 循環(huán)干預(yù)，具體如下。（1）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題階段（F 階段）：分析該階段低體溫的發(fā)生率。（2）成立質(zhì)量控制小組（O 階段）：由麻醉科科室主任組織成立小組，分配任務(wù)。（3）明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范（C 階段）：查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，明確現(xiàn)行的流程與規(guī)范。（4）問(wèn)題原因分析（U 階段）：對(duì)設(shè)備、環(huán)境、人員、制度等方面進(jìn)行分析，探究低體溫發(fā)生的原因。（5）制訂改進(jìn)措施（S 階段）：根據(jù)“5W1H”原則制定針對(duì)性整改措施，并明確懲罰措施，確定組內(nèi)成員的分工及職責(zé)。（6）計(jì)劃階段（P 階段）：分期、分人進(jìn)行體溫管理全方面培訓(xùn)，特別是新入科人員，強(qiáng)化管理意識(shí)及維護(hù)體溫的必要性，每月對(duì)科室成員進(jìn)行一次體溫管理考核，記錄主麻醫(yī)生術(shù)后低體溫發(fā)生例數(shù)并實(shí)施相應(yīng)懲罰。（7）實(shí)施階段（D 階段）：優(yōu)化工作流程，強(qiáng)化對(duì)細(xì)節(jié)的管理；不定期加強(qiáng)對(duì)各環(huán)節(jié)的監(jiān)控，確保工作落實(shí)到位；健全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)。（8）檢查階段（C階段）：檢查、評(píng)估計(jì)劃執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理醫(yī)療措施中存在的問(wèn)題；術(shù)后，評(píng)估患者感受。（9）持續(xù)改進(jìn)階段（A 階段）：對(duì)過(guò)程進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)。

1.3 指標(biāo)分析

（1）圍術(shù)期指標(biāo)分析。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，其中包括手術(shù)時(shí)間、出血量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間等。

（2）體溫分析。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者體溫進(jìn)行記錄，記錄時(shí)間點(diǎn)分別為手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始后30 min、手術(shù)開(kāi)始后60 min、手術(shù)開(kāi)始后90 min 以及術(shù)畢時(shí)。

（3）不良事件分析。由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者手術(shù)不良事件發(fā)生率進(jìn)行記錄，其中包括寒戰(zhàn)、低體溫、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入Epidata 軟件，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較及組內(nèi)治療前后比較行t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和范圍描述，兩組間比較及組內(nèi)治療前后比較行Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，取95%的可信區(qū)間，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析

如表1 所示，兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)分析（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min） 睜眼時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min）對(duì)照組 48 121.26±5.14 50.34±2.59 7.94±1.34 9.42±1.43 14.34±1.67 13.67±1.26研究組 48 118.59±5.11 48.46±1.35 5.06±0.96 6.59±1.02 11.09±1.17 9.76±0.84 t 值 1.624 4.460 12.100 11.160 11.040 17.890 P 值 0.051 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況分析

如表2 所示，對(duì)照組手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況分析（℃，±s）

表2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫情況分析（℃，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 手術(shù)開(kāi)始后30 min 手術(shù)開(kāi)始后60 min 手術(shù)開(kāi)始后90 min 術(shù)畢對(duì)照組 48 36.84±0.15 35.64±0.06 33.61±0.15 33.57±0.06 34.98±0.07研究組 48 36.85±0.16 36.01±0.07 34.84±0.10 34.51±0.01 35.67±0.09 t 值 0.316 27.800 47.270 10.710 41.930 P 值 0.753 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 不良事件發(fā)生情況

如表3 所示，對(duì)照組不良事件發(fā)生率高于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

近年來(lái)重度顱腦損傷的發(fā)生率不斷上升，而手術(shù)治療是重度顱腦損傷首選治療手段。開(kāi)顱手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激較為嚴(yán)重，能夠?qū)C(jī)體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)造成損傷，誘發(fā)體溫失衡，并且在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)常常會(huì)采用全麻方式進(jìn)行干預(yù)，而全麻會(huì)對(duì)患者機(jī)體的行為性體溫調(diào)節(jié)功能造成一定的影響，從而使患者在術(shù)中出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)[7-8]。手術(shù)室的溫度較低、輸注液較涼等情況也會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低溫的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。

機(jī)體在正常狀態(tài)之下能夠維持體溫的恒定，從而維持機(jī)體的正常新陳代謝和生命活動(dòng)。以往手術(shù)治療之中的保溫措施常常為將被子蓋在患者的身上，但是近年來(lái)研究之中發(fā)現(xiàn)，被子雖然有一定的保溫作用，但是其不易散熱，患者機(jī)體溫度過(guò)高亦會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的上升[9]。本次研究之中發(fā)現(xiàn)，給予行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者術(shù)中保溫措施干預(yù)后，研究組患者圍術(shù)期指標(biāo)得到較好的改善，并且對(duì)照組手術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體溫低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組低體溫發(fā)生率要高于研究組。此結(jié)果的出現(xiàn)說(shuō)明給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者PDCA 循環(huán)干預(yù)，能夠通過(guò)細(xì)節(jié)的管理，在圍術(shù)期對(duì)手術(shù)室溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)行麻醉時(shí)暴露較少，肢體遮蓋較好，可避免核心體溫的丟失[10]。在本次研究中給予患者保溫措施干預(yù)后，患者在手術(shù)各時(shí)間段體溫波動(dòng)幅度較小，由此可見(jiàn)，給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者術(shù)中保溫措施干預(yù)，能夠起到維持術(shù)中體溫的效果，圍術(shù)期體溫的維持能夠進(jìn)一步影響到圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，最終取得較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

雖然本次研究中發(fā)現(xiàn)，給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者術(shù)中PDCA 循環(huán)干預(yù)能夠維持患者手術(shù)期間的體溫，改善圍術(shù)期指標(biāo)效果較好，但是本次研究中選取病例數(shù)較少，并且未全面覆蓋影響患者體溫的可能因素，例如濕敷料等，因此有一定局限性。在今后研究之中會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，選取更多的樣本來(lái)進(jìn)行研究，并且涵蓋更多可能造成患者體溫異常的因素，以期造福更多的重度顱腦損傷患者。

綜上所述，給予行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者術(shù)中PDCA 循環(huán)干預(yù)能夠有效地改善圍術(shù)期的指標(biāo)以及術(shù)中各時(shí)間段的體溫情況，在行手術(shù)治療的重度顱腦損傷患者之中有著較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。