神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析

劉冬紅，毛 飛，徐亞東，何文亮，耿司馬，周大志

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600）

高血壓腦出血屬于臨床較為常見的疾病類型，隨著高血壓的逐漸加重，通常會(huì)導(dǎo)致患者腦底部小動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重病變，主要表現(xiàn)為機(jī)體小動(dòng)脈壁上出現(xiàn)玻璃樣變性，導(dǎo)致局部擴(kuò)張并形成微動(dòng)脈瘤，而腦出血癥狀的發(fā)生也是高血壓較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)在疾病逐漸加的情況下威脅患者健康[1]。臨床治療高血壓腦出血患者主要可以分為保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療主要分為微創(chuàng)鉆孔穿刺、骨窗開顱、神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微手術(shù)等，其中顯微手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、顯微鏡下視野清晰，可快速消除血腫，但由于顯微鏡下光線的衰減效應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)影響光源投射的情況，進(jìn)而易造成術(shù)后并發(fā)癥[2]?，F(xiàn)如今，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)逐漸用于高血壓腦出血患者的臨床治療，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，可以在手術(shù)期間為醫(yī)生提供更大的視野，使內(nèi)鏡成像清晰，幫助醫(yī)生最大程度地清除顱內(nèi)血腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]?；诖?，本文將2020 年1 月至2023 年3 月在本院接受治療的58例高血壓腦出血患者納入研究，分別對(duì)其進(jìn)行顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)表法將2020 年1 月至2023 年3 月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院接受治療的 58 例高血壓腦出血患者分為觀察組與對(duì)照組，各29 例。其中，觀察組男20 例，女9 例，年齡43 ～79 歲，平均（61.05±8.63）歲；對(duì)照組男19 例，女10 例，年齡43 ～78 歲，平均（60.78±8.04）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意參與本次研究，且研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；滿足《2020 神經(jīng)內(nèi)鏡下高血壓性腦出血手術(shù)治療中國專家共識(shí)》[6]中的相關(guān)指標(biāo)，患者發(fā)病后6 ～24 小時(shí)完善腦血管造影（頭部CTA），考慮進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)（血腫量較大、腦疝患者需行開顱血腫清除術(shù)）；患者在手術(shù)期間并無手術(shù)禁忌證；出血量＞30 mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并嚴(yán)重心、肺等重要臟器功能不全；存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與血管畸形表現(xiàn)；存在腫瘤所致顱內(nèi)出血；存在嚴(yán)重的凝血功能障礙表現(xiàn)。

1.3 方法

對(duì)照組患者在臨床治療期間行顯微手術(shù)，患者在手術(shù)期間需要保持平臥位進(jìn)行麻醉，以全身麻醉為主?；诨颊叩囊睃c(diǎn)入路，之后使用銑刀將骨瓣掀開，完成小骨窗開顱，使用顯微鏡（蘇州南光0512-85187300）觀察患者解剖外側(cè)裂的具體情況，之后將外側(cè)裂池腦脊液放出，需要注意避免損傷患者的側(cè)裂血管。在患者大腦島葉無血管區(qū)域進(jìn)行切開操作，以島葉皮層切開的方式為主，切口0.8 ～1.0 cm。清除血腫后可以使用雙極電凝止血，無出血后將機(jī)體的腦膜部位進(jìn)行有效縫合，術(shù)后需要將患者的骨瓣復(fù)位。

觀察組患者使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行腦血管相關(guān)檢查，以確?；颊叻鲜中g(shù)指征。在實(shí)際治療過程中，需要使用CT 實(shí)現(xiàn)有效的定位操作，只有明確患者頭部血腫中心點(diǎn)才可以進(jìn)行后續(xù)治療，應(yīng)用選擇德國卡爾史托斯公司生產(chǎn)的Karl Stroz 0°/30°觀察鏡及配套影像系統(tǒng)。首先需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉后根據(jù)血腫中心點(diǎn)，制定具體的手術(shù)方案。在患側(cè)額部做5 cm 長(zhǎng)的直切口或弧形切口，做好切口后在患者的顱骨上鉆孔，并在患者前額冠狀縫前緣、中線旁3.0 cm 處做額部直切口，之后使用銑刀將骨瓣銑下（直徑約3.0 cm）。對(duì)硬腦膜進(jìn)行電凝止血，止血后實(shí)施減壓操作，吸出部分血腫；切開患者的蛛網(wǎng)膜和約1.5 cm 的皮質(zhì)，使用內(nèi)窺鏡鞘（內(nèi)鏡通道）穿過皮質(zhì)到達(dá)血腫腔，如有必要可采用術(shù)中超聲引導(dǎo)確定患者的血腫位置，此時(shí)需要以內(nèi)窺鏡鞘作為內(nèi)窺鏡通道置入0°/30°觀察鏡，之后在抽吸部分血腫的同時(shí)實(shí)現(xiàn)減壓操作，避免插入血腫鞘時(shí)壓力增大，在一定程度上加重患者腦損傷表現(xiàn)。如果在對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，應(yīng)使用吸引器吸住出血點(diǎn)，避免損傷周圍正常腦組織。如果有出血表現(xiàn)就需要用溫鹽水沖洗，并用明膠海綿或薄明膠施壓止血，止血完成后確?；颊哐獕耗軌蛏咧?50/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在完成一系列手術(shù)操作之后需要放置引流管，以便查看血腫腔引流量，之后逐層縫合頭皮。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）總分42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重；日常生活活動(dòng)量表（ADL）總分100 分，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活活動(dòng)能力越好；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）主要對(duì)患者在昏迷狀態(tài)下對(duì)外界刺激發(fā)生的睜眼（4 分）、應(yīng)答（5 分）以及肢體運(yùn)動(dòng)（6 分）的反應(yīng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者的分值越高越好。（2）顱內(nèi)血腫清除情況包括術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、血腫清除率[5]。（3）并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、術(shù)后再出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 24.0 對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 % 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 與GCS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 相關(guān)指標(biāo)比較（分，±s）

表1 相關(guān)指標(biāo)比較（分，±s）

組別 時(shí)段 NIHSS ADL GCS觀察組（n=29） 治療前 12.35±4.21 46.53±8.46 7.35±2.11治療后 5.15±2.15 74.66±9.97 11.86±3.52對(duì)照組（n=29） 治療前 12.17±4.16 45.92±8.11 7.31±2.06治療后 7.98±3.85 66.85±8.76 9.87±3.17 t 值/P 值（觀察組治療前后） 8.202/＜0.001 11.585/＜0.001 5.918/＜0.001 t 值/P 值（對(duì)照組治療前后） 3.981/＜0.001 9.442/＜0.001 3.647/＜0.001 t 值/P 值（治療后組間） 3.456/0.001 3.169/0.003 2.262/0.028

2.2 血腫清除情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量與術(shù)后殘余血腫量少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 血腫清除情況比較（±s）

表2 血腫清除情況比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后殘余血腫量（mL）血腫清除率（%）觀察組（n=29） 81.67±5.46 3.26±0.86 90.48±7.93對(duì)照組（n=29）283.64±27.69 9.76±1.67 77.16±12.52 t 值/P 值 38.537/＜0.001 18.634/＜0.001 4.840/＜0.001

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，低于對(duì)照組的20.69%（P＜0.05），詳見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

高血壓腦出血屬于臨床較為嚴(yán)重的心腦血管疾病，也是高血壓患者在疾病逐漸進(jìn)展期間易出現(xiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)。由于該疾病具有發(fā)病突然的特點(diǎn)，會(huì)在疾病發(fā)生之后嚴(yán)重威脅患者的生命健康，因此，為改善患者疾病表現(xiàn)，就需要臨床不斷探究有效的治療方案[7]。近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案的逐漸改進(jìn)，將其用于高血壓腦出血患者治療期間可以改善患者臨床表現(xiàn)，且借助該方案進(jìn)行手術(shù)操作可以促使整個(gè)手術(shù)視野更加清晰，能夠在手術(shù)期間有效降低機(jī)體的顱內(nèi)壓，減輕腦水腫表現(xiàn)，進(jìn)而促使患者意識(shí)逐漸恢復(fù)[8]。

高血壓腦出血屬于高血壓患者疾病進(jìn)展期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患有該并發(fā)癥的患者以男性居多，主要臨床表現(xiàn)則是突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體偏癱以及意識(shí)障礙等，在其逐漸進(jìn)展的情況下，將會(huì)威脅患者生命健康。當(dāng)患者發(fā)生高血壓腦出血之后，機(jī)體血腫周圍的腦組織將會(huì)受到不可逆的損傷，故在患者疾病治療期間，早期清除患者的顱內(nèi)血腫，對(duì)于改善患者預(yù)后效果具有較為重要的意義[9-10]。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)在高血壓腦出血患者疾病治療期間可以取得較為良好的效果，手術(shù)期間能夠確保手術(shù)切口較小，且具有患者術(shù)中出血量少的特點(diǎn)。由于神經(jīng)內(nèi)窺鏡在臨床使用期間深度照明好，可以促使整個(gè)手術(shù)操作期間具有多角度觀察的優(yōu)點(diǎn)，能夠進(jìn)入機(jī)體血腫深處的部位實(shí)現(xiàn)直接觀察的目的，同時(shí)也能夠消除顯微鏡死角，醫(yī)師可以在治療期間有效避開大腦功能區(qū)，避免手術(shù)操作期間對(duì)皮層纖維束的過度牽拉和損傷，進(jìn)而能夠有效提高手術(shù)安全性。由此可見，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)對(duì)于減輕患者腦水腫的表現(xiàn)有良好效果，可以有效促進(jìn)神經(jīng)元功能的恢復(fù)，從而預(yù)防繼發(fā)性腦損傷[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)臨床治療之后在NIHSS、ADL 與GCS 評(píng)分指標(biāo)方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在血腫清除率方面則明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。高血壓腦出血患者臨床治療期間選擇有效的手術(shù)對(duì)于提升患者預(yù)后具有重要意義[12]。由于高血壓腦出血患者預(yù)后和血腫部位、體積、存在的時(shí)間及并發(fā)癥有密切的關(guān)聯(lián)，因此對(duì)患者行開顱手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及出血量大等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。而神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，該方案創(chuàng)傷及危害均較小，廣泛在臨床治療上應(yīng)用，可以在治療期間通過內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯露血腫深部結(jié)構(gòu)，有效擴(kuò)大在手術(shù)期間的視野，有利于最大限度清除患者的血腫，減少血腫周圍腦組織的損傷，且內(nèi)鏡下多角度旋轉(zhuǎn)有助于徹底清除不同部位的血腫，患者術(shù)后殘留血腫較少，血腫清除率明顯更高[13-14]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)有助于縮短患者的手術(shù)時(shí)間。該手術(shù)方案的使用可有效減少術(shù)中出血量，如果在手術(shù)期間患者出現(xiàn)滲血，就需要使用明膠海綿等實(shí)現(xiàn)有效的止血，而患者活動(dòng)性出血期間則應(yīng)進(jìn)行電凝止血，促使患者盡快康復(fù)。