功能區(qū)膠質(zhì)瘤外科輔助技術(shù)進(jìn)展

田落意 程傳東 錢中潤 彭楠 計(jì)穎

【摘要】大腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤在手術(shù)過程中經(jīng)常會(huì)損傷錐體束或弓狀束、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)等重要功能結(jié)構(gòu)，這些功能結(jié)構(gòu)受損后可導(dǎo)致術(shù)后肢體癱瘓、視野缺損、失語、認(rèn)知障礙等神經(jīng)功能缺失。最大限度安全切除腫瘤不但可以延長腦膠質(zhì)瘤患者的總體生存期和無進(jìn)展生存期，還能提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。然而，由于腫瘤位于或者鄰近功能區(qū)，如何能在保護(hù)患者神經(jīng)功能不受損的前提下最大限度切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤，至今仍是神經(jīng)外科領(lǐng)域的難題。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療技術(shù)也有了快速發(fā)展，本文從術(shù)中熒光、術(shù)中超聲、術(shù)中喚醒麻醉、術(shù)中核磁共振成像等方面對(duì)功能區(qū)膠質(zhì)瘤近年來手術(shù)治療技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】膠質(zhì)瘤；功能區(qū)；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R739.41【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1672-7770（2024）01-0095-04

Progress in surgical assisted techniques for glioma in brain functional area TIAN Luoyi， CHENG Chuandong， QIAN Zhongrun， et al. Department of Neurosurgery， The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230001， China

Corresponding author： JI Ying

Abstract： ?Glioma in brain functional area often damage important functional structures such as pyramidal tract or arcuate tract and motor cortex during operation. These functional structures can lead to postoperative neurological impairment such as limb paralysis， visual field defect， aphasia and cognitive impairment. Maximum safe tumor resection can not only prolong the overall survival time and progression-free survival time of patients with glioma， but also improve the quality of life of patients after ?operation. However， the tumor is located in or near brain functional area， how to maximize the resection of glioma in the functional area without impaired neurological function is still a difficult problem in the field of neurosurgery. With the development of science and technology， the surgical treatment technology of functional glioma has developed rapidly. This paper reviews the progress of surgical treatment of functional glioma in recent years from the aspects of intraoperative fluorescence， intraoperative ultrasound， intraoperative awakening anesthesia， intraoperative magnetic resonance imaging and so on.

Key words： glioma; functional area; surgical treatment

基金項(xiàng)目：安徽省重點(diǎn)研究與開發(fā)計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目（202004J07020021）；安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2108085MH296）；醫(yī)學(xué)人工智能聯(lián)合基金項(xiàng)目（MAI2022Q011）

作者單位：230001 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科（田落意，計(jì)穎）；中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（程傳東，錢中潤，彭楠）

通信作者：計(jì)穎

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌中最常見的組織學(xué)類型，它起源于星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜起源的膠質(zhì)細(xì)胞，全球每年發(fā)病率約為56/100 000［1］。功能區(qū)膠質(zhì)瘤是指位于或者臨近大腦運(yùn)動(dòng)、語言皮層和錐體束的膠質(zhì)瘤，手術(shù)切除浸潤大腦功能區(qū)附近或者內(nèi)部的腫瘤會(huì)增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［2］?，F(xiàn)階段膠質(zhì)瘤的治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放化療、免疫、分子靶向等綜合治療。大量的研究顯示，最大限度安全切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤能夠顯著增加患者的無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）［3］，因此最大限度安全切除腫瘤是膠質(zhì)瘤初始治療的理想策略［4］。然而，在術(shù)中對(duì)腫瘤邊界的準(zhǔn)確識(shí)別是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，克服這一挑戰(zhàn)能最大限度地切除腫瘤組織并減少對(duì)健康腦組織的損害，從而改善膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后［5］。近年來，術(shù)中熒光技術(shù)、術(shù)中超聲、術(shù)中喚醒麻醉、術(shù)中核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，這些技術(shù)能夠幫助術(shù)者在術(shù)中更加準(zhǔn)確地定位功能區(qū)膠質(zhì)瘤的位置及其邊界，從而幫助術(shù)者在術(shù)中避免神經(jīng)損傷的同時(shí)最大限度地切除腫瘤。

1術(shù)中熒光

術(shù)中熒光技術(shù)可以在術(shù)中直觀地顯示腫瘤及其邊界，幫助術(shù)者在術(shù)中最大程度地切除腫瘤。目前國內(nèi)外常用的熒光顯影劑包括熒光素鈉（fluorescein sodium，F(xiàn)LS）和5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）。

FLS是一種小分子化合物，其發(fā)揮熒光作用的關(guān)鍵部分是存在于血漿中的游離熒光素［6］。正常情況下，F(xiàn)LS無法透過血腦屏障進(jìn)入正常腦組織，由于膠質(zhì)瘤細(xì)胞周圍血腦屏障被破壞，F(xiàn)LS進(jìn)入腫瘤組織并在腫瘤內(nèi)積聚，在波長540～690 nm的光線下呈黃綠色熒光。目前，F(xiàn)LS的使用最佳劑量和時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一的指南，國內(nèi)外學(xué)者推薦在麻醉誘導(dǎo)或硬腦膜切開時(shí)靜脈給藥3～20 mg/kg為宜［7］。給藥劑量過小，熒光顯影程度弱，效果差；給藥劑量過大，不僅會(huì)使腫瘤周圍正常腦組織染色影響術(shù)野，還會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率；給藥過早，F(xiàn)LS外滲會(huì)導(dǎo)致腫瘤顯影范圍超出腫瘤邊界；給藥過遲，F(xiàn)LS尚未在腫瘤內(nèi)完全聚集，不能取得良好的染色效果。

5-ALA是原卟啉IX（PpIX）的內(nèi)源性前體，在健康細(xì)胞中通過鐵螯合酶將其轉(zhuǎn)化為血紅素［8］。外源性的5-ALA在生理上不可透過血腦屏障進(jìn)入正常腦組織，在膠質(zhì)瘤組織中，由于膠質(zhì)瘤的浸潤血腦屏障遭到破壞、腫瘤細(xì)胞過度表達(dá)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等多種因素的作用下有助于5-ALA進(jìn)入腫瘤細(xì)胞。此外，外源性給藥繞過了5-ALA合成血紅素的酶施加的負(fù)反饋控制，從而增強(qiáng)了PpIX的生成。而由于缺乏鐵螯合酶，惡性膠質(zhì)瘤組織中累積了過量的PpIX［9］。PpIX可被特定波長（375～410 nm）的藍(lán)光激發(fā)，并在620～710 nm波長范圍內(nèi)發(fā)出紅色熒光［10］。為獲得最佳熒光，通常在麻醉誘導(dǎo)前3～4 h口服給藥，最佳效果劑量為20 mg/kg［11］。熒光在給藥6 h達(dá)到峰值，持續(xù)時(shí)間超過16 h。

FLS和5-ALA都是通過被破壞的血腦屏障進(jìn)入腫瘤區(qū)域發(fā)揮熒光作用，兩者均能明顯提高膠質(zhì)瘤的切除率，但在臨床應(yīng)用中也各有優(yōu)缺點(diǎn)。FLS透過血腦屏障后在血漿中聚集，對(duì)腫瘤組織沒有特殊的親和力，在術(shù)中可能由于術(shù)區(qū)血管損傷導(dǎo)致熒光素鈉外滲；而5-ALA對(duì)腫瘤細(xì)胞有高選擇性，只特異性積聚在腫瘤細(xì)胞中［12］。5-ALA價(jià)格昂貴，且目前在國內(nèi)尚未被批準(zhǔn)用于臨床；而熒光素鈉價(jià)格低廉，易于保存，在多年前已被批準(zhǔn)用于眼科視網(wǎng)膜血管造影術(shù)。5-ALA在術(shù)前3～4 h口服給藥，存在不可控因素；而熒光素鈉通過靜脈給藥，給藥時(shí)間和劑量易于把控。5-ALA有術(shù)后低血壓、光毒性、光敏反應(yīng)等副作用的風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后24～48 h內(nèi)需要避光；FLS除了罕見的過敏反應(yīng)和癲癇發(fā)作外，副作用較小，尤其在低劑量應(yīng)用時(shí)副作用發(fā)生率較低。

盡管術(shù)中熒光技術(shù)能夠提高腦膠質(zhì)瘤的切除率，但是在功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中有一定的局限性。術(shù)中熒光僅能顯示腫瘤的輪廓與邊界，不能提供功能信息，在術(shù)中不能實(shí)現(xiàn)腫瘤結(jié)構(gòu)與功能的可視化。術(shù)前經(jīng)典的影像學(xué)檢查，包括普通MRI、功能MRI（fMRI）和彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）序列，能夠可視化功能區(qū)和纖維束。術(shù)中熒光技術(shù)聯(lián)合術(shù)中MRI及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可有助于術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別腫瘤組織與功能區(qū)的位置關(guān)系，在保留患者功能的情況下最大限度安全地切除功能區(qū)的膠質(zhì)瘤［13］。

2術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography，IUS）

IUS在1980年首次被提出作為指導(dǎo)顱內(nèi)腫瘤切除的工具，它是一種能夠?qū)崿F(xiàn)快速、廉價(jià)和實(shí)時(shí)的術(shù)中成像［14］。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，IUS已成為腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中有效控制切除的重要輔助手段。術(shù)中超聲能夠糾正術(shù)中腦漂移現(xiàn)象，還能實(shí)現(xiàn)對(duì)病變組織的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定位，減少因盲目探查而帶來的不必要損傷，同時(shí)實(shí)時(shí)探查殘留的腫瘤組織，有助于在術(shù)中指導(dǎo)進(jìn)一步切除腫瘤［15］。

由于腫瘤邊界不清、周圍組織水腫及手術(shù)帶來的偽影等因素的影響，傳統(tǒng)B超術(shù)中對(duì)殘留腫瘤的檢測(cè)能力有限［16］。近年來，隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、三維超聲（three-dimensional ultrasound，3DUS）、導(dǎo)航超聲（navigation ultrasound，NUS）、超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）、功能超聲（functional ultrasound，F(xiàn)US）等新的超聲技術(shù)的出現(xiàn)與應(yīng)用，大幅提升了IUS對(duì)發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤的特異性和敏感性［17］。CEUS是一種動(dòng)態(tài)、連續(xù)的成像模式，它能夠提供不同器官和腫瘤的血管形成和血流分布的實(shí)時(shí)圖像。CEUS可以估計(jì)腫瘤的位置、評(píng)估腫瘤邊界、區(qū)分良惡性腫瘤，以實(shí)現(xiàn)最大限度切除腫瘤組織［14］。3DUS是在二維超聲的基礎(chǔ)上加上冠狀切面，不僅可以彌補(bǔ)二維超聲空間成像不足的缺點(diǎn)，還可以減少腫瘤切除后產(chǎn)生的偽影，提供血管、腦室系統(tǒng)和損傷導(dǎo)致的即時(shí)并發(fā)癥（如血腫）的準(zhǔn)確可視化［18］。NUS是一種通過跟蹤二維或三維超聲圖像來定位和導(dǎo)航腫瘤的新技術(shù)［19］。Moiraghi等［20］的研究表明，與傳統(tǒng)的神經(jīng)導(dǎo)航相比，實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)航能更好地提高切除范圍和功能區(qū)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的神經(jīng)預(yù)后。UE是一門創(chuàng)建組織機(jī)械特征的非侵入性圖像技術(shù)，通過對(duì)產(chǎn)生不同信號(hào)的組織施加內(nèi)部或外部的干預(yù)，超聲波通過監(jiān)測(cè)這些組織的運(yùn)動(dòng)過程來獲得相應(yīng)的超聲信號(hào)，隨后使用UE來繪制組織硬度圖［17］。UE可以更好地確定腫瘤邊界、實(shí)時(shí)浸潤情況、腫瘤一致性和腫瘤的硬度，同時(shí)還可以區(qū)分高級(jí)別膠質(zhì)瘤和低級(jí)別膠質(zhì)瘤。FUS是一種新的神經(jīng)成像方式，具有很強(qiáng)的時(shí)空分辨率。它通過監(jiān)測(cè)腦血容量動(dòng)態(tài)瞬時(shí)的變化來實(shí)現(xiàn)腦活動(dòng)成像，這些變化反映了通過神經(jīng)血管耦合激活的神經(jīng)元代謝活動(dòng)的變化，F(xiàn)US可以精確定位大腦皮層的功能區(qū)。

超聲新技術(shù)不斷發(fā)展使得IUS已成為一種多功能、成本效益高和高效的成像方式，但在功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中它的應(yīng)用仍然有一定的局限性。（1）神經(jīng)外科醫(yī)生獲取超聲圖像的學(xué)習(xí)曲線較長，而且目前缺乏統(tǒng)一的顱內(nèi)超聲檢查指南；（2）由于高級(jí)別膠質(zhì)瘤內(nèi)部回聲不均勻、邊界不清、周圍有明顯的水腫區(qū)，IUS因難以區(qū)分水腫及腫瘤組織，而瘤周水腫常被作為殘留的腫瘤組織而被切除，導(dǎo)致了不必要的神經(jīng)損傷；（3）腫瘤切除后殘腔內(nèi)的血塊或腦挫傷在超聲下形成的強(qiáng)回聲而產(chǎn)生的偽影與殘留腫瘤難以區(qū)分；（4）對(duì)深部或者較小殘留腫瘤的圖像難以獲得；（5）缺乏解剖已知的解剖標(biāo)志，很難確定定位，尤其在試圖監(jiān)測(cè)小塊殘留腫瘤的情況下。在未來，希望通過超聲圖像處理的進(jìn)步以及硬件的持續(xù)改進(jìn)，可以進(jìn)一步提高超聲圖像的分辨率和質(zhì)量，減少偽影，改善腦腫瘤的組織學(xué)診斷，以改善膠質(zhì)瘤的切除，最終提高患者的生存期和生活質(zhì)量。

3術(shù)中喚醒麻醉

術(shù)中喚醒麻醉聯(lián)合直接電刺激在術(shù)中對(duì)語言、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的標(biāo)記，可以精確地識(shí)別腦功能區(qū)重要的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，已成為切除影響大腦皮質(zhì)功能和皮質(zhì)下通路膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，被公認(rèn)為是術(shù)中腦功能區(qū)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7，12，21］。通過喚醒對(duì)皮質(zhì)和皮質(zhì)下直接電刺激技術(shù)可在最大限度保護(hù)患者神經(jīng)功能的前提下，有效提高腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的切除程度，從而增加患者的PFS和OS［3］，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。

術(shù)中喚醒麻醉的要點(diǎn)是在鎮(zhèn)靜和喚醒之間達(dá)到精確的協(xié)調(diào)，以確保術(shù)中功能區(qū)的準(zhǔn)確標(biāo)記和最大可能地切除腫瘤。目前應(yīng)用最廣泛的是睡眠-清醒-睡眠（asleep-awake-asleep，AAA）的麻醉方式［22］。AAA應(yīng)用喉罩通氣，微泵注射丙泊酚（或右美托咪啶）和舒芬太尼靜脈麻醉+頭皮神經(jīng)根阻滯+頭釘和切口局麻，依據(jù)腦電雙頻指數(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度喚醒患者［23］。術(shù)中根據(jù)調(diào)節(jié)丙泊酚的輸注濃度來控制患者處于清醒和麻醉狀態(tài)，待患者清醒后拔除喉罩。術(shù)中直接電刺激通常使用極間距5 mm的雙極刺激器向清醒患者的腦區(qū)提供雙向電流，連續(xù)刺激暴露區(qū)域內(nèi)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域［3］。刺激電流從1 mA開始，以0.5 mA的幅度逐漸遞增，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或腦電圖放電為止［11］。運(yùn)動(dòng)區(qū)電刺激的最大電流不超過8 mA，語言區(qū)不超過15 mA。每個(gè)區(qū)域連續(xù)刺激三次，如果兩次或兩次以上出現(xiàn)陽性反應(yīng)，則該區(qū)域被標(biāo)記為陽性區(qū)域，在此區(qū)域外1 cm即為可操作區(qū)域［24］。

術(shù)中喚醒下直接電刺激技術(shù)在功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)中，能夠最大程度降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量［23］。盡管術(shù)中直接電刺激可以實(shí)時(shí)、安全、有效、準(zhǔn)確地標(biāo)記大腦的功能區(qū)并予以保護(hù)，但是在實(shí)際應(yīng)用中它仍有諸多不足之處：（1）由于術(shù)中不正確的刺激方法、刺激的參數(shù)和強(qiáng)度選擇不合理、麻醉過深、功能區(qū)未完全暴露等原因?qū)е滦g(shù)中直接電刺激未確定出功能區(qū)而出現(xiàn)假陰性或假陽性的結(jié)果［25］，這些假陰性和假陽性的結(jié)果誤導(dǎo)術(shù)者的術(shù)中決策，導(dǎo)致不必要的神經(jīng)功能障礙或者腫瘤殘留；（2）術(shù)中清醒后由于長時(shí)間完成一些指令，加上疼痛、尿管刺激、口干等不適，導(dǎo)致患者疲勞、不配合，對(duì)刺激結(jié)果產(chǎn)生主觀的干擾；（3）術(shù)中直接電刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，雖可以通過用冰鹽水或冰平衡液沖洗大腦表面，并靜脈應(yīng)用咪達(dá)唑侖來迅速控制［21］，但無疑增加了手術(shù)時(shí)長和患者的痛苦體驗(yàn)感，甚至迫使術(shù)者臨時(shí)改變手術(shù)方案；（4）喚醒下直接電刺激需要患者在生理和心理上都能承受手術(shù)，這使得這一技術(shù)對(duì)于拒絕或者無法服從指令、呼吸困難、溝通困難、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作失控、焦慮、肥胖、嚴(yán)重的胃食管反流患者無法使用。未來，希望通過麻醉技術(shù)及神經(jīng)電生理技術(shù)的不斷發(fā)展，可以克服以上不足，使得術(shù)中喚醒麻醉聯(lián)合直接電刺激技術(shù)更加精準(zhǔn)、高效地應(yīng)用于腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療中。

4術(shù)中磁共振（intraoperative MRI，iMRI）

iMRI自1996年由美國哈佛大學(xué)的Alexander等第一次報(bào)道用于神經(jīng)腫瘤的手術(shù)以來，顯示出了極大的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用。iMRI可以在術(shù)中對(duì)腫瘤進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不但可以糾正由于腦脊液流失等原因造成的腦移位，還能有效識(shí)別殘余腫瘤，指導(dǎo)術(shù)者再次手術(shù)切除殘余腫瘤，從而實(shí)現(xiàn)最大程度切除腫瘤的目標(biāo)［26］。然而常規(guī)的iMRI僅能顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小、邊界及瘤周水腫等，而不能顯示腫瘤與功能區(qū)以及神經(jīng)纖維束的位置關(guān)系。近年來，隨著分子影像學(xué)的發(fā)展和MRI的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了直觀觀察腦白質(zhì)纖維與腫瘤間關(guān)系及其受侵犯程度的目標(biāo)。iMRI聯(lián)合多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航輔助下手術(shù)治療腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤，不僅提高了大腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的切除率，還能保護(hù)患者的神經(jīng)功能。

多模態(tài)功能磁共振神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的主要技術(shù)手段包括：（1）血氧水平依賴的功能磁共振成像（blood oxygen level dependent-fMRI，BOLD-fMRI）技術(shù)是通過反映患者在特定刺激或執(zhí)行特定任務(wù)時(shí)增加的BOLD信號(hào)進(jìn)行磁共振成像，該技術(shù)可以顯示皮質(zhì)功能區(qū)，明確腫瘤組織與功能區(qū)的解剖關(guān)系［27］；（2）DTI技術(shù)是利用神經(jīng)纖維內(nèi)水分子的彌散運(yùn)動(dòng)各向異性，使大腦中重要的白質(zhì)纖維可視化，以顯示腫瘤和主要白質(zhì)束之間的關(guān)系。通過對(duì)常規(guī)MRI、DTI和BOLD-fMRI的圖像進(jìn)行融合，完成大腦的三維重建，勾畫腫瘤的位置和形狀，顯示白質(zhì)纖維束的形狀和完整性，實(shí)現(xiàn)可視化腫瘤、白質(zhì)纖維束和功能區(qū)的關(guān)系，以執(zhí)行精準(zhǔn)的手術(shù)計(jì)劃。

iMRI聯(lián)合多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)功能區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)中實(shí)時(shí)對(duì)腫瘤涉及的重要功能區(qū)以及整個(gè)傳導(dǎo)通路顯像，利用準(zhǔn)確的顯像技術(shù)可以在不損傷重要結(jié)構(gòu)的前提下，最大范圍地切除腫瘤組織。Wei等［28］在對(duì)比108例膠質(zhì)瘤手術(shù)患者后發(fā)現(xiàn)，iMRI聯(lián)合多模態(tài)輔助能明顯提高腫瘤的切除率，降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，同時(shí)避免了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。同時(shí)國內(nèi)外多個(gè)研究也表明，iMRI聯(lián)合多模態(tài)功能影像導(dǎo)航技術(shù)輔助治療腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤是安全有效的，不僅能夠?qū)崟r(shí)糾正術(shù)中腦偏移，還能精確定位腫瘤與功能區(qū)和白質(zhì)纖維束的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)在保留患者神經(jīng)功能的前提下最大限度切除腫瘤組織。但是，由于iMRI以及術(shù)中功能成像后處理操作復(fù)雜、步驟繁瑣，使手術(shù)和麻醉時(shí)間相應(yīng)延長，可能會(huì)導(dǎo)致感染和麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，因iMRI設(shè)備昂貴且需配備專業(yè)的影像專業(yè)技術(shù)人員，使其在臨床推廣受限?？傮w而言，iMRI治療功能區(qū)膠質(zhì)瘤的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其自身的缺點(diǎn)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，iMRI聯(lián)合多模態(tài)功能MRI神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)已經(jīng)越來越多應(yīng)用在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)中。

目前，術(shù)中熒光、術(shù)中超聲、術(shù)中喚醒麻醉、術(shù)中MRI等技術(shù)已廣泛應(yīng)用于功能區(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療，在應(yīng)用過程中其各自的優(yōu)缺點(diǎn)也逐漸顯示出來。隨著新技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)腦功能網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)加深，對(duì)腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)方案的選擇也有了更多認(rèn)識(shí)。多種輔助技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為人們?cè)诠δ軈^(qū)膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療中開辟新思路，已成為目前的研究熱點(diǎn)。在不久的將來，有望在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)更加安全、精準(zhǔn)的手術(shù)目的，在保護(hù)患者神經(jīng)功能不受損的前提下最大限度地切除腫瘤，延長患者生存時(shí)間和提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

利益沖突：?所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

［1］Jiang T，Nam DH，Ram Z，et al.Clinical practice guidelines for the management of adult diffuse gliomas［J］.Cancer Lett，2021，499（2）：60-72.

［2］Hervey-Jumper SL，Berger MS.Evidence for improving outcome through extent of resection［J］.Neurosurg Clin N Am，2019，30（1）：85-93.

［3］Tuleasca C，Leroy HA，Peciu-Florianu I，et al.Impact of combined use of intraoperative MRI and awake microsurgical resection on patients with gliomas：a systematic review and meta-analysis［J］.Neurosurg Rev，2021，44（6）：2977-2990.

［4］Weller M，Van Den Bent M，Preusser M，et al.EANO guidelines on the diagnosis and treatment of diffuse gliomas of adulthood［J］.Nat Rev Clin Oncol，2021，18（3）：170-186.

［5］Juarez-Chambi RM，Kut C，Rico-Jimenez JJ，et al.AI-assisted in situ detection of human glioma infiltration using a novel computational method for optical coherence tomography［J］.Clin Cancer Res，2019，25（21）：6329-6338.

［6］Navarro-Bonnet J，Suarez-Meade P，Brown DA，et al.Following the light in glioma surgery：a comparison of sodium fluorescein and 5-aminolevulinic acid as surgical adjuncts in glioma resection［J］.J Neurosurg Sci，2019，63（6）：633-647.

［7］劉翔宇，杭春華，張頂頂，等.導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能重構(gòu)的膠質(zhì)瘤手術(shù)治療研究［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2020，17（5）：533-537，542.

［8］Picart T，Berhouma M，Dumot C，et al.Optimization of high-grade glioma resection using 5-ALA fluorescence-guided surgery：a literature review and practical recommendations from the neuro-oncology club of the French society of neurosurgery［J］.Neurochirurgie，2019，65（4）：164-177.

［9］Della Pepa GM，Ius T，Menna G，et al.“Dark corridors”in 5-ALA resection of high-grade gliomas：combining fluorescence-guided surgery and contrast-enhanced ultrasonography to better explore the surgical field［J］.J Neurosurg Sci，2019，63（6）：688-696.

［10］Orillac C，Stummer W，Orringer DA.Fluorescence guidance and intraoperative adjuvants to maximize extent of resection［J］.Neurosurgery，2021，89（5）：727-736.

［11］Smith EJ，Gohil K，Thompson CM，et al.Fluorescein-guided resection of high grade gliomas：a meta-analysis［J］.World Neurosurg，2021，155（8）：181-188.e7.

［12］Chanbour H，Chotai S.Review of intraoperative adjuncts for maximal safe resection of gliomas and its impact on outcomes［J］.Cancers（Basel），2022，14（22）：5705.

［13］Díez Valle R，Hadjipanayis CG，Stummer W.Established and emerging uses of 5-ALA in the brain：an overview［J］.J Neurooncol，2019，141（3）：487-494.

［14］趙曦，黃澤清.術(shù)中超聲在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2020，28（20）：3632-3636.

［15］蔣克，鄭夏林，蘇賀先，等.術(shù)中超聲在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華解剖與臨床雜志，2021，26（5）：565-570.

［16］Verburg N，De Witt Hamer PC.State-of-the-art imaging for glioma surgery［J］.Neurosurg Rev，2021，44（3）：1331-1343.

［17］Shi J，Zhang Y，Yao B，et al.Application of multiparametric intraoperative ultrasound in glioma surgery［J］.Biomed Res Int，2021，2021（4）：6651726.

［18］Unsgrd G，Lindseth F.3D ultrasound-guided resection of low-grade gliomas：principles and clinical examples［J］.Neurosurg Focus，2019，47（6）：E9.

［19］Shetty P，Yeole U，Singh V，et al.Navigated ultrasound-based image guidance during resection of gliomas：practical utility in intraoperative decision-making and outcomes［J］.Neurosurg Focus，2021，50（1）：E14.

［20］Moiraghi A，Prada F，Delaidelli A，et al.Navigated intraoperative 2-dimensional ultrasound in high-grade glioma surgery：impact on extent of resection and patient outcome［J］.Oper Neurosurg（Hagerstown），2020，18（4）：363-373.

［21］Foster CH，Morone PJ，Cohen-Gadol A.Awake craniotomy in glioma surgery：is it necessary？［J］.J Neurosurg Sci，2019，63（2）：162-178.

［22］Aabedi AA，Ahn E，Kakaizada S，et al.Assessment of wakefulness during awake craniotomy to predict intraoperative language performance［J］.J Neurosurg，2019，132（6）：1930-1937.

［23］Huncke K，Van de Wiele B，F(xiàn)ried I，et al.The asleep-awake-asleep anesthetic technique for intraoperative language mapping［J］.Neurosurgery，1998，42（6）：1312-1317.

［24］Fang SY，Li YM，Wang YY，et al.Awake craniotomy for gliomas involving motor-related areas：classification and function recovery［J］.J Neurooncol，2020，148（2）：317-325.

［25］魯明，盧建侃，林德留，等.喚醒麻醉下T2Flair切除體積對(duì)腦深部膠質(zhì)瘤手術(shù)治療的臨床意義［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2018，15（4）：301-304.

［26］吳斌，路俊鋒，章捷，等.多模態(tài)技術(shù)聯(lián)合術(shù)中喚醒麻醉在Broca區(qū)膠質(zhì)瘤患者語言功能區(qū)定位中的作用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（2）：124-129.

［27］Sang SS，Wanggou SY，Wang ZB，et al.Clinical long-term follow-up evaluation of functional neuronavigation in adult cerebral gliomas［J］.World Neurosurg，2018，119（7）：e262-e271.

［28］Wei JQ，Zhang CM，Ma LJ，et al.Artificial intelligence algorithm-based intraoperative magnetic resonance navigation for glioma resection［J］.Contrast Media Mol Imaging，2022，2022（3）：4147970.

（收稿2022-11-27修回2023-02-23）