超早期介入栓塞破裂顱內(nèi)動脈瘤治療體會

徐亮 王根 湯德剛 王維東 馬駿

【摘要】目的研究在破裂出血急性期的顱內(nèi)動脈瘤患者中，超早期（24 h內(nèi)）采取介入栓塞治療的臨床療效。方法回顧性分析安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院）神經(jīng)外科2020年4月—2022年7月收治的51例急診破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，所有患者均在24 h內(nèi)采取介入栓塞治療，對患者臨床資料、治療效果、術后并發(fā)癥等情況進行總結。結合Raymond分級標準，對術中及術后栓塞情況進行分析，以格拉斯哥預后評分（GOS）為基礎，對患者預后情況進行評估。結果所有患者介入栓塞手術均成功完成，其中Raymond Ⅰ級栓塞35 例，Ⅱ級及Ⅲ級栓塞分別有10例、6例，其中動脈瘤術中破裂3例，予以快速填塞彈簧圈等急救措施后完全栓塞；4例患者發(fā)生血栓事件，給予替羅非班溶栓等措施后血流恢復。患者預后情況用GOS評分進行評估，其中良好、輕度殘疾、重度殘疾、死亡患者數(shù)量分別為36例、8例、4例、3例，死亡率為5.88%，總體預后良好。結論急診超早期對破裂的顱內(nèi)動脈瘤患者采取栓塞方法治療，可以減少動脈瘤二次破裂出血的機會，提高患者生存率及生存質(zhì)量。

【關鍵詞】顱內(nèi)動脈瘤；彈簧圈栓塞；手術時機；并發(fā)癥

【中圖分類號】R651；R743【文獻標志碼】B【文章編號】1672-7770（2024）01-0082-04

Experience of very early interventional embolization for ruptured intracranial aneurysms XU Liang， WANG Gen， TANG Degang， et al. Department of Neurosurgery， The Affiliated Chuzhou Hospital of Anhui Medical University（The First Peoples Hospital Of Chuzhou）， Chuzhou 239000， China

Corresponding author： MA Jun

Abstract： ObjectiveTo study the clinical effect of interventional embolization in the very early stage（within 24 hours） in patients with intracranial aneurysms in the acute stage of ruptured hemorrhage. MethodsThe clinical data of 51 patients with emergency ruptured intracranial aneurysms admitted to the Department of Neurosurgery， The Affiliated Chuzhou Hospital of Anhui Medical University（The First Peoples Hospital Of Chuzhou） from April 2020 to July 2022 were analyzed retrospectively. All patients underwent interventional embolization treatment within 24 hours， and their clinical data， treatment effects， postoperative complications， and other factors were summarized. Based on the Raymond grading criteria， the intraoperative and postoperative embolism situation were analyzed， and the patients prognosis based on the Glasgow Outcome Scale（GOS） was evaluated. ResultsAll patients underwent successful interventional embolization surgery， including 35 cases of Raymond grade Ⅰ embolism， 10 cases of grade Ⅱand 6 cases of grade Ⅲ embolism， respectively. Among them， 3 cases of aneurysm rupture occurred during surgery， and complete embolization was achieved after emergency measures such as rapid filling of spring coils. Four patients experienced thrombotic events， and blood flow recovered after receiving measures such as thrombolysis with tirofiban. The prognosis of the patients was evaluated by using the GOS score， with 36， 8， 4， and 3 cases of good， mild disability， severe disability， and death， respectively. The mortality rate was 5.88%， and the overall prognosis was good. ConclusionFor ruptured intracranial aneurysms， emergency ultra early interventional embolization can reduce the probability of aneurysm rupture and bleeding again and improve the prognosis of patients.

Key words： intracranial aneurysm; coil embolization; operation timing; complication

基金項目：滁州市科技計劃重點研究開發(fā)基金立項項目（2022ZN008）；安徽醫(yī)科大學?？蒲谢鹱匀豢茖W資助項目（2022xkj222）

作者單位：239000 滁州，安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院）神經(jīng)外科（徐亮，王根，湯德剛，王維東）；南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科（馬駿）

通信作者：馬駿

顱內(nèi)動脈瘤首次發(fā)病多表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其并發(fā)癥包括腦積水、腦血管痙攣、腦內(nèi)血腫等，存在較高的死亡率與致殘率，在腦血管性疾病中發(fā)病率較高［1］。尤其是破裂的動脈瘤，具有較高的再出血風險，其中約1/3的破裂動脈瘤會在2周內(nèi)發(fā)生再次破裂，患者很難幸存，是患者死亡的主要原因之一［2］。所以破裂的動脈瘤要盡可能在早期進行手術治療，規(guī)避二次破裂出血，提高患者生存率和預后質(zhì)量［3］。本研究納入安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院）神經(jīng)外科2020年4月—2022年7月收治的51例行超早期（24 h內(nèi)）介入治療的破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，對其臨床資料、治療效果等進行分析總結。按Raymond分級標準評估手術栓塞情況，采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評估動脈瘤患者術后的預后情況。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入51例破裂顱內(nèi)動脈瘤患者，行超早期（24 h內(nèi)）介入治療，其中男15例，女36例；年齡37～85歲，中位數(shù)年齡為58歲。所有患者收治渠道均為急診，采取單純彈簧圈栓塞術與支架輔助彈簧圈栓塞術的患者分別有27例、24例。動脈瘤部位分別為后交通動脈瘤（18例）、大腦中動脈瘤（6例）、前交通動脈瘤（13例）、基底動脈及其他部位動脈瘤（14例）。合并高血壓病史19例。本研究患者或其法定監(jiān)護人術前均簽訂知情同意書。

1.2納入標準及排除標準納入標準：（1）頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）檢查示蛛網(wǎng)膜下出血，且頭顱計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）或頭顱數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實存在顱內(nèi)動脈瘤；（2）發(fā)病時間與手術時間的間隔不超過24 h；（3）患者同意接受血管內(nèi)治療。排除標準：（1）存在嚴重的肺、心臟、肝臟功能障礙者或血管條件差，無法進行血管內(nèi)治療的患者；（2）對造影劑以及阿司匹林、氯吡格雷等藥物有過敏史的患者；（3）外科手術夾閉等非血管內(nèi)治療；（4）隨訪資料不全者。

1.3治療方法患者入院后排除手術禁忌，積極手術準備，所有患者均采取全身麻醉。采用改良Seldinger技術行右側股動脈穿刺置短鞘，全身肝素化后，用5F單彎造影管行全腦血管造影，確定動脈瘤的所在部位、瘤體大小及指向等，以暴露動脈瘤頸切線位，選擇合適工作角度。將6F或者8F Envoy Guiding置于動脈瘤同側頸內(nèi)動脈巖骨水平段或者椎動脈V3段，部分血管條件較差的患者，使用Envoy DA或長鞘配合遠端通路導管作為通路。單純栓塞治療時將栓塞微導管直接超選至動脈瘤腔。根據(jù)動脈瘤形狀及大小來確定成籃圈的大小，成籃滿意后填入后續(xù)的彈簧圈，常用的彈簧圈有Cosmos（Microvention公司）、Target（史塞克公司）等 。寬頸動脈瘤，通常使用支架輔助栓塞，用于輔助的支架有Atlas（史塞克公司）、LVIS（Microvention公司）支架等。需要進行支架輔助栓塞的患者，術前2 h需進行阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg負荷量抗血小板藥物治療，術后6周內(nèi)每日口服一次阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，隨后更改為長期單日一次的阿司匹林100 mg。對于術中彈簧圈不能穩(wěn)定成籃等情況，臨時需要使用支架輔助彈簧圈栓塞治療的患者，給予替羅非班（10 μg/kg）靜推3～5 min，同時配合0.1 μg·kg-1·min-1靜脈泵入24 h，泵入停止前，與負荷量雙抗重疊6 h。所有患者術前常規(guī)尼莫地平緩解血管痙攣、烏拉地爾控制血壓等。

1.4治療效果及預后評估手術結束時即刻行DSA造影，明確動脈瘤栓塞的程度及血管通暢情況；出院時及1～3個月隨訪時用GOS評分估計患者預后，0～3分為預后良好，4～6分為預后不良。采用Raymond分級對栓塞情況進行評估［4］：Raymond Ⅰ級：為致密填塞，造影時瘤頸和瘤體均不顯影，Ⅱ級：造影時瘤體不顯影，瘤頸殘留顯影，Ⅲ級：瘤體仍有殘留顯影。

2結果

2.1動脈瘤栓塞效果患者術后均進行DSA造影，其中Raymond ?Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級栓塞患者分別有35例、10例、6例，有3例患者出現(xiàn)動脈瘤術中破裂，予以快速填塞彈簧圈、魚精蛋白中和肝素、壓迫同側頸內(nèi)動脈及甘露醇脫水等急救措施，患者恢復良好，4例患者發(fā)生血栓事件，給予替羅非班溶栓、導絲導管在血栓部位通過以及補救性支架植入等急救措施，造影見血流恢復。

2.2患者預后及隨訪結果通過出院時及術后1～3個月隨訪的GOS評分進行評估，恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾以及死亡的患者分別有36例、8例、4例、2例。4例重度殘疾的患者為入院時患者已經(jīng)昏迷程度較深，術后出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥，出院時仍為昏迷狀態(tài)，3個月隨訪時神志未恢復。在3例死亡的患者中，1例基底動脈尖動脈瘤術后神志清楚，次日呼吸心跳驟停，未能搶救成功，考慮術后再出血可能。1例為動脈瘤栓塞術后，由于廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，行腦室外引流術，術后并發(fā)顱內(nèi)感染，最后家屬放棄治療。1例患者為昏迷患者，術后氣管切開，并發(fā)肺部感染，無法控制死亡。

2.3典型病例

2.3.1病例1患者郭某某，女，56歲，因“突發(fā)頭疼伴惡心嘔吐2 h”于2022年1月入院，急診頭顱CT示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CTA示前交通動脈瘤，左側大腦前動脈優(yōu)勢供血（圖1）。超早期在全麻下行經(jīng)導管支架輔助前交通動脈瘤栓塞術，手術順利，術后給予間斷腰穿釋放血性腦脊液，患者恢復良好。

2.3.2病例2周某某，男，36歲，因“突發(fā)劇烈頭疼5 h”于2022年3月入院，頭顱CT示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CTA示右側大腦中動脈瘤，動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤頸累及大腦中兩分支血管（圖2）。超早期在全麻下行支架輔助下右側大腦中動脈瘤栓塞術，手術順利，術后給予腰大池持續(xù)引流3 d，患者恢復良好。順利出院。

3討論

近年來隨著導管技術和介入材料科學的突飛猛進，臨床上在治療顱內(nèi)動脈瘤時，多數(shù)情況下會采用介入栓塞治療方式［5］。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因就是顱內(nèi)動脈瘤破裂，首次出血后隨時可能發(fā)生再出血的危險，再出血預后非常差［6］。Muto等［7］報道，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）首次出血死亡率10%～12%，第二次出血死亡率高達40%～45%，且再出血通常發(fā)生于首次出血后的兩周內(nèi)。一旦發(fā)生再次破裂，患者往往沒有手術治療的機會。

早診斷和早治療可有效降低顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的死亡率與致殘率［8］。但關于顱內(nèi)破裂動脈瘤最佳治療時機選擇的問題，現(xiàn)階段仍存在很多爭議［9］。有些學者認為對于癥狀輕、出血量少的患者，應該盡早實施手術干預，對于Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ級的破裂動脈瘤患者，不合適超早期手術治療，最好先行對癥處理，待生命體征及病情相對平穩(wěn)后再行手術治療［10］。動脈瘤破裂后再出血常發(fā)生于24 h甚至6 h以內(nèi)，第2、3天治療已經(jīng)相對較晚［11］。針對這一情況，有學者提出動脈瘤破裂后行超早期治療舉措［12］，超早期可理解為在動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的24 h內(nèi)采取栓塞手術，是降低二次出血、死亡率、致殘率、腦血管痙攣的有效措施?？赡芘c超早期患者腦水腫及腦血管痙攣尚不十分嚴重有關，介入栓塞時導絲導管操作相對并發(fā)癥較少，栓塞治療后可以積極行腰椎穿刺或者腦室外引流以及脫水降顱壓等措施，有效緩解腦水腫、腦血管痙攣、腦積水等［13］，為患者后續(xù)治療措施提供基礎。從患者入院到手術治療的時間間隔越長，再次出血的風險越高，超早期栓塞手術可以減少再出血的發(fā)生風險［1］。

Sirakov等［14］報道了超早期（＜24 h）與早期（＜3 d）栓塞治療的比較研究，提出超早期治療在預防再出血和改善臨床預后方面優(yōu)于早期治療，只是需要注意圍手術期的并發(fā)癥。Rouanet等［15］提出，腦血管暴露血液的時間、出血量是腦血管痙攣最為重要的影響因素。當患者出現(xiàn)低鈉血癥、意識水平下降、腦膜刺激征、發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高等情況時，CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的繼發(fā)性腦積水及顱內(nèi)水腫等，說明患者可能為腦血管痙攣導致的腦組織缺血。動脈瘤破裂后早期采取治療手段可規(guī)避二次破裂出血，術后早期實施腰大池持續(xù)外引流，或行腦室穿刺外引流，從而能夠盡早置換出血性腦脊液，同時給予補液、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)等措施，可以減輕腦血管痙攣所引發(fā)的缺血性腦損傷程度，提高生存質(zhì)量，降低致殘率［16］。

除了治療時機外，影響破裂顱內(nèi)動脈瘤患者預后的因素還有很多［17］。如患者術前Hunt-Hess分級、Fisher分級的等級與患者病情嚴重程度存在正相關，分級越高的患者死亡率與致殘率越高，預后越差［18］。此外腦血管痙攣、術后肺部感染、高齡并發(fā)基礎疾病和腦積水等，都會對患者預后產(chǎn)生非常大的影響［19］。

本研究中，51例患者均在超早期24 h內(nèi)急診完成動脈瘤栓塞手術，總體預后良好，死亡率為5.88%，低于Muto等［7］統(tǒng)計報道的動脈瘤破裂后的死亡率；36 例患者恢復良好，具備自主生活能力，語言和運動功能良好，能夠回歸正常的工作和生活；8例患者輕度殘疾，包括一側肢體肌力減退或語言功能受影響等，可能的原因有腦血管痙攣、血栓性缺血事件等；1例發(fā)生單側下肢癱瘓，患者系大腦中分叉部寬頸動脈瘤，兩個子囊，術中使用雙導管技術填塞，術中發(fā)現(xiàn)大腦中動脈下干不顯影，由于彈簧圈突入下干所致，下干與大腦中M1呈銳角，導絲導管無法超選進入，術后患者對側下肢癱瘓，CT提示頂葉局灶性梗死，后期通過肢體功能鍛煉，肢體肌力有部分恢復；4例重度殘疾的患者入院時已經(jīng)昏迷程度較深，術后出現(xiàn)腦血管痙攣等并發(fā)癥，出院時仍為昏迷狀態(tài)，3個月隨訪時神志未恢復；3例患者死亡。

綜上所述，手術治療時機對破裂出血顱內(nèi)動脈瘤患者預后較為重要，栓塞治療具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢，可作為超早期采取的治療手段［20］。超早期栓塞治療可以降低再出血發(fā)生率，為后續(xù)治療提供保障，提高患者生存率及生存質(zhì)量。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后栓塞治療時機原則上越早越有利，但是仍需要多中心、大規(guī)模的隨機對照研究來證實。

利益沖突：?所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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（收稿2022-10-04修回2023-03-23）