急性缺血性腦卒中取栓術(shù)后預(yù)后判斷的獨(dú)立指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

浦奔放 曾冉 王燕 宋冬雷 蓋延廷 王威 彭方強(qiáng)

【摘要】目的評(píng)價(jià)術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）作為早期判斷取栓術(shù)后預(yù)后的價(jià)值。方法回顧性分析2020年8月—2021年10月于上海冬雷腦科醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行急診機(jī)械取栓的10例患者的臨床資料?；颊呔鶠榧毙源笱荛]塞入院，其中3例急性栓塞部位發(fā)生在大腦中動(dòng)脈，7例發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈。所有患者均符合取栓指征，并在取栓術(shù)前及血管開通后記錄雙側(cè)肢體的MEP波幅。術(shù)后半年對(duì)患者的肌力恢復(fù)情況、改良Rankin量表（mRS）的變化情況以及血管開通前后MEP波幅的變化情況進(jìn)行分析。結(jié)果血管開通后患肢MEP波幅增加幅度較基線大于50%以上，術(shù)后預(yù)后情況良好。而當(dāng)血管開通后患肢MEP波幅增加幅度較基線小于10%，即使影像學(xué)上腦部灌注情況良好，患者最終預(yù)后情況仍不佳。結(jié)論MEP能單獨(dú)反映在腦組織恢復(fù)灌注情況下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的受損情況，血管開通后患肢MEP波幅較基線平均增幅大于50%，半年后肌力恢復(fù)情況及預(yù)后普遍良好。術(shù)中電生理MEP監(jiān)測能較早且準(zhǔn)確地反映取栓術(shù)后的預(yù)后，具有較高的安全性和可行性。

【關(guān)鍵詞】機(jī)械取栓；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；肌力；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】1672-7770（2024）01-0086-06

Independent indicator of prognosis after thrombectomy in acute ischemic stroke： motor evoked potentials PU Benfang， ZENG Ran， WANG Yan， et al. Department of Neurosurgery， Shanghai Donglei Brain Hospital， Shanghai 201700， China

Corresponding author： SONG Donglei

Abstract： ObjectiveTo explore the value of motor evoked potentials（MEP） as an early judgment of prognosis after thrombectomy. MethodsThe clinical data of 10 patients underwent emergency mechanical thrombectomy at Department of Neurosurgery， Shanghai Donglei Brain Hospital from August 2020 to October 2021 were analyzed retrospectively. All patients were admitted to hospital with acute large vessel occlusion， aged 36-81 years old（with an average of 62.3±16.41 years old）. Among them， 3 cases of acute embolism occurred in the middle cerebral artery， whilst 7 cases were occurred in the internal carotid artery. All patients met the indications for thrombectomy. The MEP amplitudes of bilateral limbs were recorded before thrombectomy and after vascular opening. Six months after surgery， the recovery of muscle strength， changes in the modified Rankin scale（mRS）， and changes in MEP amplitude before and after vascular opening were analyzed. ResultsWhen the MEP amplitude of the affected limb increased by more than 50% compared with the baseline after the blood vessel was opened， the patients had the good postoperative prognosis. However， when the MEP amplitude of the affected limb increases by less than 10% compared with the baseline after vascular opening， even if the brain perfusion was good on imaging， it still had the poor final prognosis. ConclusionsMEP alone can reflect the damage of the motor conduction pathway when the brain tissue is restored to perfusion. After the blood vessels are opened， when the MEP amplitude average increases by more than 50% compared with the baseline， the recovery of muscle strength and prognosis after half a year are generally good. Intraoperative MEP monitoring can reflect the prognosis after thrombectomy early and accurately， with high safety and feasibility.

Key words： mechanical thrombectomy； MEP； vascular occlusion； prognosis

基金項(xiàng)目：2020年度青浦區(qū)科技發(fā)展基金醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目（QKY2020-11）

作者單位：201700 上海，上海冬雷腦科醫(yī)院神經(jīng)外科（浦奔放，曾冉，蓋延廷，王威，宋冬雷），電生理室（王燕），神經(jīng)內(nèi)科（彭方強(qiáng)）

通信作者：宋冬雷

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）一般是由于血栓堵塞腦動(dòng)脈而導(dǎo)致，可能引起腦組織急性缺血缺氧，將在短時(shí)間內(nèi)造成神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，病死率和致殘率均較高［1］。AIS的一線治療為血管再通，主要包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓，機(jī)械取栓較靜脈溶栓具有時(shí)間窗廣、再通率高的優(yōu)點(diǎn)，可更好地改善腦組織血流灌注［2-3］。雖然機(jī)械性取栓目前已成為主要的治療手段，但由于其術(shù)中監(jiān)測手段較少，因而無法對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行快速而有效地判斷。近年來，隨著神經(jīng)電生理的發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測被廣泛應(yīng)用于腦血管病手術(shù)，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)治療以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測腦血流量和腦灌注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管誤夾或栓塞導(dǎo)致的缺血事件。但如何利用神經(jīng)電生理的優(yōu)勢預(yù)測取栓后患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)程度，成為當(dāng)下需突破的難題［4-5］。上海冬雷腦科醫(yī)院2020年8月—2021年10月開展了10例神經(jīng)電生理監(jiān)測下的機(jī)械性取栓工作，比較和分析取栓術(shù)中神經(jīng)電生理的變化，為后續(xù)機(jī)械性取栓的手術(shù)策略完善提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入10例機(jī)械性取栓的患者，其中男8例，女2例；年齡36～81歲，平均年齡（62.3±16.41）歲；其中伴高血壓5例，糖尿病2例，心房顫動(dòng)4例?；颊呋厩闆r見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）確診者；（2）符合《2019 AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期管理指南》，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥6分、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）提示大血管閉塞、計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注掃描（computer tomography perfusion，CTP）提示低灌注體積/梗死核心＞1.8且最大梗死核心<70 mL；（3）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）<2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟、肺、肝臟、腎臟等嚴(yán)重疾病，無法耐受手術(shù)者；（2）凝血功能障礙者；（3）失訪者；（4）取栓失敗者。本研究經(jīng)上海冬雷腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情手術(shù)同意書。

1.2方法

1.2.1電生理監(jiān)測所有患者進(jìn)入數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室后，均采用全麻方式。電生理員身穿鉛衣在誘導(dǎo)麻醉成功后，進(jìn)行肢體布線，口插管成功后進(jìn)行頭部布線。布線時(shí)間大約10 min，頭部布線的同時(shí)即開始消毒。全部布線成功后電生理員將接線連接到記錄盒和刺激盒相對(duì)應(yīng)位置，設(shè)置好參數(shù)采集體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEP）波形及基線。在此過程中，電生理布線不影響手術(shù)進(jìn)程。

本研究使用的術(shù)中電生理監(jiān)測設(shè)備（NIM Eclipse）由美敦力公司提供。主要手術(shù)方式為神經(jīng)電生理監(jiān)測下的機(jī)械取栓，電生理監(jiān)測指標(biāo)主要是SEP、MEP和肌電圖［7］。電極的位置和參數(shù)值按照國際腦電圖學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)（系統(tǒng)10-20）進(jìn)行設(shè)置［8］，用于記錄上肢誘發(fā)電位的雙側(cè)體感電極放置在C3和C4上，參考電極放置在前額（Fz） 上；記錄雙側(cè)下肢體感誘發(fā)電位電極放置在中央中線（Cz），參考電極放置在前額（Fz）上；取正中神經(jīng)為雙上肢刺激電位，取脛后神經(jīng)為雙下肢刺激電位。雙上肢的刺激強(qiáng)度為15 mA，雙下肢的刺激強(qiáng)度為25 mA。MEP通過頭皮電極觸發(fā)，刺激中央前回產(chǎn)生動(dòng)作電位。C1和C2分別放置刺激電極，雙上肢臂橈側(cè)肌和魚際肌放置記錄電極，雙下肢腓腸肌和外展拇指作為監(jiān)測的肌肉組。每次單一刺激中，刺激次數(shù)為5次，刺激間隔為2 ms，刺激強(qiáng)度為150～250 V，如MEP誘發(fā)不出完整波形，可適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度，一般不超過400 V。地線置于一側(cè)肩部三角肌。

1.2.2取栓技術(shù)采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，置8F血管鞘。應(yīng)用Envoy 8F到達(dá)病變血管起始段，以Transend（史賽克）微導(dǎo)絲，RebarTM-18 （美敦力）微導(dǎo)管，Tethys 5F/6F 115/125 cm（沛嘉加奇）中間導(dǎo)管三軸統(tǒng)一技術(shù)到達(dá)閉塞段，微導(dǎo)管通過閉塞血管，造影明確真腔，置入EmboTrap Ⅱ 5 mm×33 mm（強(qiáng)生）取栓裝置應(yīng)用SWIM［9］方法進(jìn)行取栓，血流復(fù)通后，觀察10 min；如DSA灌注評(píng)估<2級(jí)，再次取栓或顱內(nèi)支架植入進(jìn)行補(bǔ)救，DSA灌注評(píng)估≥2級(jí)后，DynaCT未見明顯造影劑外滲后，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)安裝并調(diào)整電生理監(jiān)測記錄電極，記錄初始水平，完整記錄機(jī)器開啟前后SEP和MEP波形（刺激量相同），選擇N20和P25的幅度和潛伏期作為上肢感覺誘發(fā)電位。選擇N50和P40的幅度和潛伏期作為下肢感覺誘發(fā)電位。MEP 重新選擇P波和N波幅度。血管開通前后分別記錄雙側(cè)肢體SEP及MEP的波幅。使用改良的腦梗死溶栓評(píng)估（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）進(jìn)行再通評(píng)估，具體分級(jí)：0級(jí)、1級(jí)、2a級(jí)、2b級(jí)及3級(jí)。術(shù)后6個(gè)月，改良Rankin量表（mRS）和肌力測定來評(píng)估預(yù)后。

2結(jié)果

2.1血管閉塞及再通情況大腦中動(dòng)脈閉塞3例（30%），頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞7例（70%）。再通時(shí)間（47.500±34.741）min；術(shù)前NIHSS評(píng)分17.700±8.274，術(shù)后NIHSS評(píng)分16.700±8.667；mTICI 3級(jí) 7例（70%）；2b級(jí)1例（10%）；2a級(jí)1例（20%）；2例行支架補(bǔ)救，2例出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫其中1例行顱骨減壓術(shù)。見表2。

2.2血管開通前后的肢體MEP波幅變化見表3。病例1及病例2相關(guān)資料見圖1、圖2。

2.3開通后患者M(jìn)EP波幅實(shí)際增加的倍數(shù)見表4。公式：（1）基線=患肢開通前MEP波幅×（健肢開通后MEP波幅÷健肢開通前MEP波幅）；（2）患肢MEP波幅增加倍數(shù)=患肢開通后MEP波幅÷基線。

2.4血管開通后患肢MEP波幅增加的平均倍數(shù)、mTICI分級(jí)與肌力恢復(fù)及mRS變化見表5。血管開通后患肢MEP波幅實(shí)際增加倍數(shù)與mTICI有明顯關(guān)系，mTICI的分級(jí)越高其開通后MEP波幅增加倍數(shù)也越大。柱狀圖統(tǒng)計(jì)見圖3。血管開通后患肢MEP波幅增加倍數(shù)與術(shù)后肌力及預(yù)后情況密切相關(guān)，血管開通后MEP波幅增加大于基線的50%，其術(shù)后半年肢體肌力恢復(fù)情況及mRS良好，而開通后MEP波幅增加小于基線的10%，其術(shù)后半年肢體肌力恢復(fù)情況及mRS較差。

3討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，缺血性腦血管病的發(fā)病率逐年上升，腦卒中是導(dǎo)致長期殘疾的第一大病因［10］。而AIS又以起病急，容易引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，包括肢體偏癱、言語障礙等影響人們工作和生活預(yù)后。在急性顱內(nèi)大血管閉塞中，靜脈溶栓或橋接療法存在很多缺點(diǎn)，包括靜脈溶栓通暢率低、靜脈溶栓后可能增加機(jī)械取栓時(shí)間，腦出血和術(shù)中血栓碎裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，溶栓藥物可能增加過敏反應(yīng)和神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)［11］。近幾年來，在對(duì)急性顱內(nèi)大血管閉塞的治療中，采用機(jī)械取栓術(shù)已經(jīng)成為一種重要手段。機(jī)械取栓的工作原理，是利用真空抽吸與支架捕獲技術(shù)，將血栓吸出或拉入導(dǎo)管，能夠?qū)⒀◤氐浊宄?，使血液循環(huán)恢復(fù)暢通［12］。與橋接療法相比，直接機(jī)械血栓切除術(shù)顯示出許多優(yōu)勢，包括使閉塞血管的再通時(shí)間縮短、節(jié)省靜脈溶栓成本以及避免溶栓藥物的神經(jīng)毒性作用［13］。

術(shù)中神經(jīng)電生理檢測在神經(jīng)外科開放性手術(shù)中已得到廣泛地應(yīng)用，但在神經(jīng)介入治療中的應(yīng)用還不夠重視。術(shù)中電生理監(jiān)測對(duì)大動(dòng)脈顱內(nèi)梗死具有較好的敏感性，具有可靠、靈敏、可連續(xù)隨訪等優(yōu)點(diǎn)［14-15］。SEP可以反映感覺神經(jīng)通路的完整性和功能狀態(tài)，潛伏期和幅度的變化，可以檢測腦缺血等電生理信號(hào)的變化［16］。SEP在手術(shù)過程中可連續(xù)監(jiān)測，不易受麻醉因素影響，監(jiān)測結(jié)果具有較高的特異性［17］。然而，SEP 對(duì)運(yùn)動(dòng)通路損傷不敏感，但MEP對(duì)這一通路的損傷非常敏感，作為SEP的良好補(bǔ)充，可以糾正現(xiàn)有的神經(jīng)損傷，掩蓋SEP及假電位等。研究表明，使用SEP無法檢測到28%的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［18-19］。監(jiān)測皮質(zhì)缺血使用SEP，監(jiān)測皮質(zhì)下缺血使用MEP，如果將兩者結(jié)合用于術(shù)中神經(jīng)電生理，可以更好地評(píng)估急性大動(dòng)脈腦梗死的預(yù)后。目前，由于沒有良好的監(jiān)測手段，機(jī)械性取栓在大血管取栓血管再通的情況下也不能很好地預(yù)測患者的預(yù)后情況［20］。而術(shù)中神經(jīng)電生理檢測技術(shù)能較好地彌補(bǔ)其不足之處。

本研究表明，術(shù)中電生理監(jiān)測MEP波幅的變化能很好地反映組織灌注恢復(fù)后運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。血管開通程度越高，時(shí)間越短，患肢的MEP波幅增加的幅度也越大，說明在腦部灌注恢復(fù)良好的情況下，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能也較快地恢復(fù)，術(shù)后肢體偏癱改善的可能和預(yù)后將會(huì)更好。研究結(jié)果表明，如果影像學(xué)上恢復(fù)灌注且術(shù)后平均患肢MEP波幅增加大于50%以上，其預(yù)后情況普遍良好。反之，雖然血管開通情況良好，但監(jiān)測的術(shù)后患肢MEP波幅增加幅度小于10%，其術(shù)后的肌力恢復(fù)及預(yù)后情況就不佳。本研究中，病例7及病例9顯示，雖然血管開通后影像學(xué)上腦部灌注恢復(fù)情況良好，術(shù)中MEP增加幅度很小，預(yù)后很差。本研究猜測，在臨床工作中即使取栓手術(shù)在發(fā)病的最佳時(shí)間段內(nèi)完成而且血栓取出后腦部灌注在影像學(xué)上顯示良好，但仍有可能因先前的嚴(yán)重缺血已經(jīng)導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的不可逆損害，最終的預(yù)后還是達(dá)不到預(yù)期效果。而MEP可能作為一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)來判斷取栓術(shù)后的預(yù)后情況，當(dāng)血管開通后患肢MEP增加幅度較基線大于50%以上，其術(shù)后預(yù)后情況良好。而當(dāng)血管開通后患肢MEP增加幅度較基線小于10%，即使影像學(xué)上腦部灌注恢復(fù)情況良好，也提示患者運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路嚴(yán)重受損，最終預(yù)后不良。

本研究需要強(qiáng)調(diào)的是，大部分學(xué)者都認(rèn)為術(shù)中電生理監(jiān)測可能延誤手術(shù)進(jìn)程，而本研究所有電生理師均為穿鉛衣狀態(tài)下一并進(jìn)行手術(shù)，不影響進(jìn)程。本研究所有的手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，所有相關(guān)人員都進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)，在誘導(dǎo)麻醉開始生效后，電生理技師即刻進(jìn)行肢體布線（肢體布線時(shí)間約5 min）。麻醉師在完成口插管操作后，即進(jìn)行頭部布線（頭部布線約5 min）。頭部布線的同時(shí)手術(shù)醫(yī)生可以進(jìn)行正常的消毒及鋪巾操作，可見正常布線時(shí)間約在10 min，整個(gè)布線過程不會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行干擾或者延誤。

本研究的不足在于，對(duì)患者沒有進(jìn)行更為長期的預(yù)后評(píng)估，而且樣本很小，可以在以后工作中繼續(xù)收集病例，擴(kuò)大樣本量。術(shù)前波幅較小的原因可能與誘導(dǎo)麻醉時(shí)使用肌松劑有關(guān)，血管開通后一般肌松劑都已代謝完畢，所以在同等刺激下MEP波幅會(huì)顯著增大，可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不十分精確。

綜上，取栓術(shù)中監(jiān)測MEP的波幅變化能及時(shí)反映腦組織恢復(fù)灌注下運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的受損情況，較早及準(zhǔn)確地來判斷患者術(shù)后的預(yù)后?？梢宰鳛橐粋€(gè)相對(duì)獨(dú)立的指標(biāo)來評(píng)估取栓術(shù)后的預(yù)后情況，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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（收稿2022-09-17修回2023-02-10）