同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的臨床價(jià)值

作者簡(jiǎn)介：崔峰哲，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：普通外科。

【摘要】目的 探討同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）結(jié)合內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）與LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）在膽囊結(jié)石（GS）合并膽總管結(jié)石（CCWC）患者中的臨床價(jià)值，為提高患者預(yù)后提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2023年8月敦化市醫(yī)院收治的69例GS合并CCWC患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為LCBDE+LC組（34例，同期LC聯(lián)合LCBDE）與ERCP+LC組（35例，同期LC聯(lián)合ERCP），兩組患者均隨訪3個(gè)月。比較兩組圍術(shù)期治療指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1 d血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，術(shù)前及術(shù)后3 d血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GOT）和細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清ACTH、Cor水平均升高，但ERCP+LC組均低于LCBDE+LC組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC組均低于LCBDE+LC組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比術(shù)后3 d組間，以及CD4+/CD8+比值組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院總時(shí)長以及并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 GS合并CCWC患者采用同期LC聯(lián)合LCBDE、同期LC聯(lián)合ERCP治療在手術(shù)用時(shí)、恢復(fù)免疫功能方面效果相似，但同期LC聯(lián)合ERCP治療可減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并改善其肝功能。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù) ; 腹腔鏡膽囊切除術(shù) ; 膽囊結(jié)石 ; 膽總管結(jié)石 ; 應(yīng)激因子 ; 肝功能

【中圖分類號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.06.0047.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.016

膽囊結(jié)石（gallbladder stone，GS）是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，以膽囊內(nèi)形成結(jié)石為主要特征，常伴有右上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，膽總管結(jié)石（cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis，CCWC）是指發(fā)生在膽總管內(nèi)的結(jié)石，臨床以膽道梗阻、黃疸、膽道感染等為主要表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，GS與CCWC在全球范圍內(nèi)發(fā)病率持續(xù)上升，尤其在高脂肪飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)的群體中更為常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。既往臨床多通過同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）治療，能有效解除膽道梗阻、取出結(jié)石、緩解癥狀[2]。同期LC聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療不僅可有效移除膽囊與膽總管內(nèi)結(jié)石，還能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時(shí)間，ERCP操作更為靈活，對(duì)于位置復(fù)雜或尺寸較大結(jié)石有更高的清除率[3]。目前對(duì)于LCBDE與ERCP的療效已有較多研究，但對(duì)于LCBDE與ERCP的比較研究仍存在一定爭(zhēng)議性和局限性?；诖?，本研究旨在探討同期LC聯(lián)合ERCP治療對(duì)GS合并CCWC患者圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響，為臨床科學(xué)改善GS合并CCWC患者預(yù)后提供借鑒，現(xiàn)將本研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2023年

8月敦化市醫(yī)院收治的69例GS合并CCWC患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為LCBDE+LC組

（34例）與ERCP+LC組（35例）。LCBDE+LC組患者中男性19例，女性15例；年齡25～70歲，平均（44.72±7.68）歲。ERCP+LC組患者中男性20例，女性

15例；年齡25～70歲，平均（44.83±7.42）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見（2018年）》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲波或CT掃描確診為GS合并CCWC；⑵有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重全身性疾病，無法耐受手術(shù)；⑵膽道惡性腫瘤；⑶出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑷近6個(gè)月內(nèi)接受過其他膽道手術(shù)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)內(nèi)容

要求。

1.2 手術(shù)方法 LCBDE+LC組予以同期LC聯(lián)合LCBDE治療，患者取仰臥位，全麻后成功后，用“四孔”法入腹，構(gòu)建人工氣腹，在3D超高清電子胸腹腔鏡（深圳市博盛醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：CH-3D4KA）下分離腹腔粘連、解剖膽囊三角，游離膽囊三角，暴露膽總管、膽囊動(dòng)脈，用外科結(jié)扎夾妥善夾閉并切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，順行切除膽囊，經(jīng)腹腔鏡穿刺孔取出膽囊；在行LCBDE術(shù)時(shí)，沿膽總管前壁縱向切開1 cm，吸凈膽汁后置入纖維膽道鏡，探查膽總管等肝外膽管，使用一次性使用取石網(wǎng)籃（江蘇伊凱醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：UST型）取膽總管結(jié)石，確定結(jié)石被取凈后，沖洗膽道，留置引流管，縫合，完成手術(shù)。

ERCP+LC組予以同期LC聯(lián)合ERCP治療，全麻后，患者取仰臥位，電子十二指腸鏡常規(guī)進(jìn)鏡，經(jīng)食管、胃，達(dá)十二指腸降段，擺正十二指腸乳頭，經(jīng)乳頭開口置入造影管，采用標(biāo)準(zhǔn)深插管法、淺插管法、雙導(dǎo)絲法等技術(shù)行選擇性膽管插管至膽總管，注入30%泛影葡胺注射液（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023987，規(guī)格：1 mL∶0.3 g）逆行胰膽管造影，利用造影劑明確膽管粗細(xì)、狹窄部位、結(jié)石部位、數(shù)量、與周圍組織關(guān)系等，造影明確后，并行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，使用球囊緩慢擴(kuò)張后根據(jù)結(jié)石大小采取網(wǎng)籃取石或球囊取石，較大結(jié)石可于碎石后取出，退鏡前行膽道造影查有無殘余結(jié)石，結(jié)石取干凈后無出血放置鼻膽管引流，對(duì)多發(fā)結(jié)石者腸鏡退出后再次行鼻膽管造影確定結(jié)石取凈，行抗感染治療；留置鼻膽管引流后立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室行LC。步驟同LCBDE+LC組。術(shù)后均對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院總時(shí)長。⑵應(yīng)激因子水平。抽取患者術(shù)前及術(shù)后1 d空腹外周靜脈血3 mL，離心（3 500 r/min，10 min），取得上層血清，經(jīng)放射免疫法檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor）水平。⑶肝功能。分別抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d空腹靜脈血4 mL，離心與血清分離方法同⑵，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GOT）水平。⑷免疫功能。采血方法同⑵，用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。⑸并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者膽漏、十二指腸損傷、感染、出血的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院總時(shí)長經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清Cor、ACTH水平均升高，但ERCP+LC組血清Cor、ACTH水平均低于LCBDE+LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC組均低于LCBDE+LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者免疫功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比術(shù)后3 d組間比較，以及CD4+/CD8+比值組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 LCBDE+LC組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.65%，ERCP+LC組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為11.43%，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

GS合并CCWC為臨床常見的膽道疾病，以右上腹痛為主要表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制主要與膽固醇代謝紊亂、膽汁淤積、膽道炎癥等因素有關(guān)，若未及時(shí)采取對(duì)癥治療，較易誘發(fā)急性膽囊炎，甚至導(dǎo)致膽囊穿孔等，危害其生命健康[5]。目前，臨床對(duì)于GS合并CCWC患者以手術(shù)治療為主，開腹膽囊切除并膽總管切開取石術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)等為臨床常用術(shù)式，雖具有較好治療效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，且高齡或合并基礎(chǔ)性疾病者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后效果并不理想[6]。

同期LC聯(lián)合LCBDE治療在臨床上被廣泛應(yīng)用，通過精細(xì)操作能減少對(duì)周圍組織損傷，保持膽道完整性與生理功能，有助于維持膽汁正常流動(dòng)，降低術(shù)后膽道狹窄或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有助于減輕其生理負(fù)擔(dān)，但LCBDE后患者可能會(huì)經(jīng)歷較長時(shí)間疼痛與不適，不僅影響其日常生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致身體機(jī)能下降[7]。同期LC聯(lián)合ERCP先行ERCP可便于觀察膽總管下段結(jié)石的分布，以及明確膽囊管和膽總管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，利用自然腔道膽總管進(jìn)行操作，手術(shù)方便，并發(fā)癥發(fā)生率低，利于LC操作，避免膽道系統(tǒng)損傷，但該術(shù)式操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)師專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)要求極高，需精通兩種技術(shù)，以保證手術(shù)安全性，且對(duì)醫(yī)療設(shè)備有較高要求[8]。Cor、ACTH是體內(nèi)重要的應(yīng)激因子，能反映患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，在評(píng)估手術(shù)方式創(chuàng)傷性、患者術(shù)后早期恢復(fù)等方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者應(yīng)激因子水平均升高，ERCP+LC組應(yīng)激因子水平均低于LCBDE+LC組，提示針對(duì)GS合并CCWC患者開展同期LC聯(lián)合ERCP治療，可明顯減輕其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因，同期LC聯(lián)合ERCP治療可通過較小切口完成手術(shù)操作，有助于減少組織損傷與手術(shù)應(yīng)激，從而降低患者機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者肝功能均降低，ERCP+LC組肝功能低于LCBDE+LC組，這提示針對(duì)GS合并CCWC患者開展同期LC聯(lián)合ERCP治療，可明顯改善其肝功能。分析其原因，通過ERCP技術(shù)結(jié)合腹腔鏡手術(shù)，能更精確地定位并處理膽管內(nèi)結(jié)石，在一定程度上減少對(duì)膽道的刺激，從而降低膽道炎癥與膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，有助于維持肝臟功能穩(wěn)定，且有效的膽管結(jié)石處理能緩解膽管梗阻，促進(jìn)膽汁正常排泄，進(jìn)一步改善肝功能[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院總時(shí)長、并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后3 d免疫功能指標(biāo)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明LC聯(lián)合LCBDE、LC聯(lián)合ERCP治療的手術(shù)效果相當(dāng)。其原因在于，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特性，不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后恢復(fù)，還能降低體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)對(duì)其免疫系統(tǒng)的影響，且同期LC聯(lián)合LCBDE、同期LC聯(lián)合ERCP兩種方法均能夠通過精確操作減少術(shù)中膽管損傷、膽汁泄漏風(fēng)險(xiǎn)，有效降低膽瘺、膽管炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

綜上，GS合并CCWC患者采用同期LC聯(lián)合LCBDE、同期LC聯(lián)合ERCP治療在手術(shù)用時(shí)、恢復(fù)免疫功能方面效果相似，同期LC聯(lián)合ERCP治療可減輕其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并改善其肝功能，值得臨床推廣。

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