Trousseau綜合征相關(guān)性腦梗死的臨床特征及誤診分析

王兆平 楊昀瑤 吳淵 王璽 高峰

第一作者簡介：王兆平，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：腦血管疾病。E-mail：wangzhuoning4@163.com

［本文引用格式］王兆平，楊昀瑤，吳淵，等.Trousseau綜合征相關(guān)性腦梗死的臨床特征及誤診分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（3）：244-248.

【摘要】? 目的? 分析Trousseau綜合征（TS）相關(guān)性腦梗死的臨床特點、實驗室檢查及MRI特征，以提高TS相關(guān)性腦梗死的診治水平。

方法? 收集2018年11月至2023年6月48例TS相關(guān)性腦梗死患者臨床資料，分析其臨床特點及MRI表現(xiàn)，探討實驗室檢查及MRI特征在診斷TS相關(guān)性腦梗死的應(yīng)用價值。

結(jié)果? 48例TS相關(guān)性腦梗死患者中男25例，女23例，年齡40～78歲，腫瘤類型前三位依次是胃癌10例（20.83%），肺癌9例（18.75%），結(jié)腸癌7例（14.58%），所有患者均有不同程度的D-二聚體（D-D）升高，48例頭部MRI均屬于多個血管分布區(qū)、大小不等的病灶混合，可有不同期相的混合，顱腦磁共振血管成像梗死灶與供血血管狹窄不匹配。與非誤診組比較，誤診組存在較多的傳統(tǒng)腦血管病危險因素及DWI單個病灶數(shù)，誤診組累及血管數(shù)量、存在多時期發(fā)作的急性缺血病灶相對較少（P＜0.05）。

結(jié)論? MRI圖像顯示多血管區(qū)域梗死和/或不同腦梗死病灶階段并存及血漿D-D水平明顯增高，對早期發(fā)現(xiàn)TS相關(guān)性腦梗死可能有一定的作用。

【關(guān)鍵詞】? Trousseau綜合征；腫瘤；腦梗死；誤診；磁共振成像；磁共振血管成像

中圖分類號：R743.3??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.010

Trousseau syndrome related cerebral infarction： clinical manifestations and misdiagnosis analysis

WANG Zhaoping1， YANG Yunyao1， WU Yuan1， WANG Xi1， GAO Feng2

（1. Department of Neurology， the Eighth People's Hospital of Wuxi， Wuxi 214000， Jiangsu， China;

2. Department of Neurology， the First People's Hospital of Bengbu， Bengbu 233000， Anhui， China）

【Abstract】? Objective? To analyze the clinical features， laboratory examination and MRI features of Trousseau syndrome （TS） related cerebral infarction， so as to improve the diagnosis and treatment level of TS related cerebral infarction.

Methods? The clinical data of 48 patients with TS related cerebral infarction from November 2018 to June 2023 were collected， their clinical characteristics and MRI manifestations were analyzed， and the application value of laboratory tests and MRI features in the diagnosis of TS related cerebral infarction was explored.

Results? Among 48 patients with TS related cerebral infarction， there were 25 males and 23 females， aged 40-78 years old. The top three types of tumors were gastric cancer in 10 cases （20.83%）， lung cancer in 9 cases （18.75%）， and colon cancer in 7 cases （14.58%）. All patients had varying degrees of elevated D-dimer （D-D） levels， and all 48 cases of head MRI belonged to a mixture of lesions with multiple vascular distribution areas and varying sizes， which could have different phases of mixing. The infarcted lesions on cranial magnetic resonance angiography did not match the stenosis of the blood supply vessels. Compared with non misdiagnosis group， misdiagnosis group had more traditional risk factors of cerebrovascular disease and the number of single DWI lesions， while the misdiagnosis group had relatively fewer affected blood vessels and acute ischemic lesions with multiple episodes （P<0.05）.

Conclusion? MRI images show the coexistence of multiple vascular infarctions and/or different stages of cerebral infarction， as well as a significant increase in plasma D-D levels， which may have a certain role in early detection of TS related cerebral infarction.

【Keywords】? Trousseau syndrome （TS）; tumor; cerebral infarction; misdiagnosis; magnetic resonance imaging （MRI）; magnetic resonance angiography（MRA）

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，癌癥患者的壽命越來越長，癌癥相關(guān)的并發(fā)癥（如急性腦梗死等）也越來越多。Trousseau綜合征（Trousseau syndrome， TS）是一種惡性腫瘤相關(guān)的血栓栓塞性疾病，包括動脈或靜脈血栓形成。其中腦梗死發(fā)生比例高達(dá)15%［1］，而腦梗死可發(fā)生在癌癥診斷之后，也可出現(xiàn)在癌癥診斷之前，其病死率明顯高于一般腦梗死患者［2-3］，臨床上易被醫(yī)生誤診。故早期發(fā)現(xiàn)并采取積極的干預(yù)措施對于延緩TS發(fā)展有重要的意義。本文探討TS相關(guān)性腦梗死的臨床MRI特征及相關(guān)誤診原因，以提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識，從而為臨床早期發(fā)現(xiàn)TS相關(guān)性腦梗死患者提供幫助。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2018年11月至2023年6月無錫市第八人民醫(yī)院、蚌埠市第一人民醫(yī)院住院臨床診斷為TS相關(guān)性腦梗死患者48例，其中男25例，女23例，年齡40～78歲，平均（60.88±12.86）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①有腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)或病理診斷的惡性腫瘤病史；②確診新發(fā)腦梗死（符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018的診斷標(biāo)準(zhǔn)）；③兩位神經(jīng)內(nèi)科專家討論一致考慮急性腦梗死的病因在TOAST分型為原因不明性，考慮為TS合并急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤或原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤患者；②心電圖及心臟彩超發(fā)現(xiàn)有引起心源性腦梗死的證據(jù)，如心房黏液瘤、心房顫動、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、重度心瓣膜病等；③有嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性心肌梗死、癡呆和精神障礙的患者；④腦出血、腦炎、多發(fā)性硬化癥或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；⑤射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)＜40%），嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全，重度貧血或低血壓的患者；⑥臨床資料不完整（人口學(xué)特征、惡性腫瘤病史、腦梗死高危因素、實驗室檢查、影像學(xué)）。本研究已獲無錫市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 臨床特征及實驗室檢查分析

收集所有入組患者的臨床資料，包括①傳統(tǒng)腦血管病危險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦卒中病史、吸煙史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、頸動脈狹窄等；②實驗室檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能；③心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超和NIHSS評分；④是否合并其他血栓栓塞事件等。

1.3? 影像學(xué)資料

所有患者入院均行頭部MRI檢查［包括T1WI、T2WI、FLAIR、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging， DWI，層厚為5 mm）和頭部磁共振血管成像（MR angiography， MRA）］。由一位醫(yī)學(xué)影像科主治醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師分別閱片，分析新發(fā)腦梗死灶的分布情況、部位、大小、體積、累及血管、血管狹窄部位及程度。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的計量資料描述為（±s），兩組間數(shù)據(jù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料描述為例數(shù)（n），采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α = 0.05，雙側(cè)檢驗。

2? 結(jié)? 果

2.1? 臨床特征

48例患者中首次腦梗死就診診斷為TS相關(guān)性腦梗死16例，其中2例患者3次就診才診斷為TS相關(guān)性腦梗死；腫瘤類型：胃癌10例（20.83%），肺癌9例（18.75%），結(jié)腸癌7例（14.58%），子宮內(nèi)膜癌6例（12.50%），食道癌4例（8.33%），胰腺癌3例（6.25%），乳腺癌、十二指腸癌、直腸癌、膽囊癌、卵巢癌、前列腺癌、甲狀腺癌、膀胱癌、腮腺癌各1例（各占2.08%）；轉(zhuǎn)移情況：局部或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例，多發(fā)轉(zhuǎn)移10例，無轉(zhuǎn)移10例；存在腦血管病危險因素7例，其中吸煙5例，高血壓病2例；NIHSS評分3～22分；惡性腫瘤確診后發(fā)生TS相關(guān)性腦梗死的患者40例，間隔時間1個月～7年不等，以急性腦梗死為首發(fā)癥狀的患者8例。

2.2? 實驗室檢查

所有患者均有不同程度的D-二聚體（D-dimer， D-D）升高（5.78±3.37）mg/L和腫瘤標(biāo)志物升高；不同程度貧血8例，INR升高10例。

2.3? MRI特征

①所有患者DWI序列圖像上均出現(xiàn)高信號，相應(yīng)的擴(kuò)散系數(shù)圖像表現(xiàn)為低信號，符合急性腦梗死的影像學(xué)特點，其中表現(xiàn)為混合超急性期、急性期腦梗死15例，混合急性期、亞急性期腦梗死3例，混合超急性期、急性期、亞急性期腦梗死2例，急性腦梗死灶的數(shù)量1處1例（大面積的腦梗死），＞1處且<10處21例，≥10處26例；②48例患者中累及大腦半球25例，累及幕上和幕下11例，累及幕下7例，累及深部核團(tuán)5例；③分布情況：48例均屬于多個血管分布區(qū)3～15支不等，平均10支，7例僅累及前循環(huán)，其余41例均累及前后循環(huán)；④梗死灶體積范圍20.34～210.91 cm3，48例均為大小不等的病灶混合，單個梗死灶直徑0.10～7.23 cm；⑤10例患者M(jìn)RA圖像分析顱內(nèi)血管狹窄為輕中度，均不是責(zé)任血管，3例患者顱內(nèi)血管狹窄為重度或閉塞，無法解釋所有腦梗死灶。見圖1。

2.4? 誤診情況

首次誤診32例，其中門診誤診22例，住院誤診10例。誤診疾?。盒脑葱阅X梗死26例，大動脈粥樣硬化型腦梗死3例，小動脈閉塞型腦梗死1例，顱內(nèi)腫瘤1例，其他1例。首診誤診醫(yī)院：三級醫(yī)院10例，二級醫(yī)院20例，一級醫(yī)院2例。與非誤診組比較，誤診組年齡、性別、首次就診DWI病灶大小及部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與非誤診組比較，誤診組存在較多的傳統(tǒng)腦血管病危險因素及DWI單個病灶數(shù)，累及血管數(shù)量、存在多時期發(fā)作的急性缺血病灶相對較少（P＜0.05）。見表1。

3? 討? 論

目前對TS引起的中風(fēng)的二級預(yù)防方法是控制癌癥本身。因此，及時診斷TS相關(guān)性腦梗死至關(guān)重要。本研究48例患者均因急性腦梗死就診，其首次診斷誤診率高達(dá)66.67%，稍低于TACCONE等［4］報道的83.33%，可能與我國加大腦卒中篩查力度及提高對TS的認(rèn)識有關(guān)。誤診為心源性腦梗死占81.25%，因為TS與心源性腦梗死患者起病時的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點極為相似［2，5］，容易導(dǎo)致誤診，所以惡性腫瘤作為中風(fēng)的病因經(jīng)常被忽視，通常發(fā)生多次腦血管事件才被診斷。分析其主要原因如下：①發(fā)病年齡相仿。TS相關(guān)性腦梗死的發(fā)病年齡與普通腦梗死相仿［5］，均多見于中老年人，有些患者特別是老年患者存在腦血管病危險因素［6］，我們發(fā)現(xiàn)誤診組存在較多的傳統(tǒng)腦血管病危險因素是干擾臨床醫(yī)生診斷的一個重要因素，所以在臨床診療中面對腦卒中的患者要充分地分析其病因，尤其是控制傳統(tǒng)腦血管病危險因素仍有反復(fù)發(fā)作的患者。②臨床癥狀不典型。惡性腫瘤在早期缺乏特異性癥狀，TS相關(guān)性腦梗死的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。MOTATAIANU等［7］發(fā)現(xiàn)249例TS相關(guān)性腦梗死患者在住院期間僅有15.6％被診斷出患有癌癥，而78％的腦卒中合并活動性癌（SAC）患者沒有轉(zhuǎn)移，所以有部分患者確診為腦梗死時亦未出現(xiàn)相關(guān)惡性腫瘤癥狀［8］。③影像學(xué)特征不典型。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)首次影像學(xué)檢查顯示累及血管數(shù)量較少、不存在多時期發(fā)作的急性缺血病灶時誤診率較高，與未能仔細(xì)進(jìn)行病因?qū)W的鑒別診斷就做出判斷有關(guān)。④接診醫(yī)生經(jīng)驗不足。對該病認(rèn)識不足、思維狹隘，對腦梗死病因分析不到位，忽視少見病甚至罕見病，特別是病因不明的沒有詳細(xì)進(jìn)一步檢查及跟蹤。

TS相關(guān)性腦梗死患者病死率在25%～30%之間，而非癌癥的腦梗死患者的病死率為14%［9］。惡性腫瘤可通過多種機制及其相互疊加作用促進(jìn)患者發(fā)生腦梗死，并影響患者預(yù)后。其發(fā)病機制是多種因素共同作用，包括血液高凝狀態(tài)、炎癥因子［10］、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎和癌癥治療（化療和/或手術(shù)）等。高凝狀態(tài)是TS相關(guān)性腦梗死發(fā)病的重要機制之一，腫瘤可釋放多種促凝因子（如腫瘤壞死因子、細(xì)胞因子），血流中的纖溶物質(zhì)激活，導(dǎo)致凝血酶和纖溶蛋白沉積，通過誘導(dǎo)彌散性血管內(nèi)凝血形成微小血栓。此外，非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎由纖維蛋白和血小板聚集黏附到心瓣膜形成的栓子脫落引起腦梗死［11］。本研究發(fā)現(xiàn)TS相關(guān)性腦梗死患者D-D水平均有不同程度的升高，進(jìn)一步提示高凝狀態(tài)在TS相關(guān)性腦梗死中起著關(guān)鍵作用。血漿D-D水平升高是激活凝血的直接指標(biāo)，與惡性腫瘤相關(guān)，并已被用于研究卒中和惡性腫瘤高凝狀態(tài)的監(jiān)測。然而，這一生物標(biāo)志物并非僅存在于惡性腫瘤的高凝狀態(tài)，在其他情況下也可以升高，如感染、急性心肌梗死和腦卒中等［12］。FU等［13］發(fā)現(xiàn)152例接受血管內(nèi)治療的患者中，活動性癌癥組D-D水平明顯更高，對回收血栓病理證明活動性癌癥組的纖維蛋白/血小板比例明顯增高，提示高纖維蛋白/血小板組成可能是TS相關(guān)性腦梗死的一個指標(biāo)。李婛等人［14］分析31例TS相關(guān)性腦梗死患者的臨床特點發(fā)現(xiàn)均有D-D增高。TSUSHIMA等［15］研究發(fā)現(xiàn)血漿D-D水平超過2.68 mg/mL可能有助于TS相關(guān)性腦梗死的診斷。本研究48例患者血漿D-D水平均高于該值。

TS相關(guān)性腦梗死的MRI表現(xiàn)有以下特征：①通常急性腦梗死病變分布符合“三區(qū)征”［16-17］，累及雙側(cè)或單側(cè)前、后循環(huán)［18］，也可為雙側(cè)前循環(huán)，本研究中85.42%的患者M(jìn)RI表現(xiàn)符合“三區(qū)征”，急性腦梗死以多發(fā)病灶居多，極少為單發(fā)病灶，僅1例為單發(fā)病灶，且為大面積的腦梗死病灶，這與劉方輝等［2］發(fā)現(xiàn)多數(shù)TS相關(guān)性腦梗死呈非單一血管分布區(qū)域一致。②梗死部位多見于大腦半球及幕上和幕下皮層、皮層下或深部白質(zhì)區(qū)，而深部核團(tuán)、大血管分布區(qū)及分水嶺區(qū)分布少見。③病灶多為散在或密集的小梗死灶，呈不對稱斑點狀、小片狀、無增強［16］，單純大梗死灶少見，提示與（微）栓子散射導(dǎo)致多血管堵塞相關(guān)。④本研究提示85.42%患者表現(xiàn)為不同腦梗死病灶階段（急性期、亞急性期）的特點，說明TS相關(guān)性腦梗死在短期內(nèi)復(fù)發(fā)與栓塞風(fēng)險增加有關(guān)。⑤累及血管為多血管分布，多為3支以上，且梗死灶與顱內(nèi)血管狹窄不匹配，可能與MRA呈現(xiàn)顱內(nèi)大血管及其主要分支的病變有關(guān)，當(dāng)栓子細(xì)小時，主要以小血管堵塞為主，使得MRA表現(xiàn)為正常。

綜上所述，MRI圖像顯示多血管區(qū)域梗死和/或不同腦梗死病灶階段并存及血漿D-D水平明顯增高，在沒有可識別的栓塞來源或與此病變相關(guān)的其他疾病的情況下，高度提示TS相關(guān)性腦梗死，應(yīng)對隱匿性惡性腫瘤進(jìn)行篩查。

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（收稿日期：2023-06-30? 修回日期：2023-10-29）

（編輯：潘明志）