Pie-crusting技術在膝關節(jié)內側間室松解中的應用*

王超 董躍福 龔潔

膝關節(jié)損傷的關節(jié)鏡手術是一個現代微創(chuàng)的治療方法[1-2]，可以在關節(jié)鏡下探查半月板，根據半月板損傷的類型及程度進行相應的治療。但由于先天發(fā)育、膝關節(jié)內側間室退行性變等因素，導致了膝關節(jié)內側間室的相關操作難以進行，并且增加了醫(yī)源性損傷的風險，使得手術效果大打折扣。因此，國內外學者為了達到令人滿意的手術效果，采用了各種方法，包括建立新的入路、通過支架或者手動使脛骨外翻外旋、松解內側軟組織等，以獲得足夠的手術視野及操作空間。

內側副韌帶松解技術是在不損傷韌帶的完整性、不破壞韌帶的支持作用的情況下，通過對內側副韌帶（medial collateral ligament, MCL）的切割，以獲得膝關節(jié)內側間室更大的可視范圍和操作空間的新型技術。內側副韌帶松解技術包括許多不同的松解方式，其中，拉花松解（Pie-crusting）作為松解方式的主流，為大多數學者所接受，本文對此技術進行綜述。

1 松解技術

1.1 手術體位

不同的術者會選擇不同的手術體位，但通?；颊咴诼樽沓晒笕⊙雠P位，大腿根部上電子充氣止血帶[3-4]。一些國外的學者認為，在完成患者膝關節(jié)穩(wěn)定性及活動度、半月板及韌帶損傷程度的檢查之后，需要由外科醫(yī)生或助手對患者的膝關節(jié)施加外翻力，以拉伸MCL纖維，增加關節(jié)內側間隙[5-8]。Bert[3]則在患者膝關節(jié)上方，髕骨上極約2橫指的部位，放置一個環(huán)狀支腿架，以方便施加恒定的外翻應力。大部分的學者未曾描述過施加的外翻應力的大小，只有Ar?can 等[9]使用測力計，從髕骨上方向外側施加了一個150 N 的持續(xù)外翻應力。Koh 等[10]發(fā)現，目前所有學者的研究中并未有數據明確在每次針刺時在關節(jié)開口時來增加關節(jié)內側間隙時施加的牽引力的大小和方向，以及穿刺時膝關節(jié)伸展或屈曲位置是否影響伸展間隙和90°屈曲間隙的增大。國內學者丁明和張春禮[11]認為，因為MCL分為深淺兩層，按照不同術者的習慣可以選取不同的松解部位。在恒定的外翻應力下先觸診緊張的MCL纖維束，并在關節(jié)鏡監(jiān)視下進行MCL松解，以達到所需的膝內側間室張開程度。

1.2 手術入路

通常采用標準前外側（anterolateral, AL）和前內側（anteromedial, AM）入路，30°膝關節(jié)鏡。對患者內側間室、外側間室及髕上囊等所有間室進行檢查，評估患者內側和外側半月板、交叉韌帶及關節(jié)軟骨的損傷情況。Tolin等[12]通過對100個案例的篩查發(fā)現，對于不能通過外側入路檢查到的內側間室，可采取Lubowitz等[13]描述的髕韌帶入路。

1.3 松解器械

松解使用的器械有相對更多的選擇。大部分醫(yī)生為了避免造成周圍組織的醫(yī)源性損傷，且能高效、便捷地進行松解，使用了不同的器械。通常被用作松解的手術器械有以下4 種：①穿刺針。16 G[14]、18 G[3,7-8,14-20]、20 G[20]骨髓穿刺針因為簡單且便捷，常被國外學者選用為松解器械。穿刺針擁有足夠的長度可供術者操作，因為該針的針頭寬而大，可以在進針以后有效地切割內側副韌帶的纖維，達到松解的目的。在使用穿刺針松解之前，需要在體表或者關節(jié)鏡監(jiān)視下定位內側副韌帶的大體位置，固定患者膝關節(jié)，并且保持一個恒定的外翻應力，在選擇的穿刺點進行穿刺。穿刺完成后固定穿刺針，移動穿刺針尾部，使針頭在組織內部做來回的切割，達到松解的目的。需要注意的是，整個操作過程需要術者使用關節(jié)鏡全程監(jiān)視松解程度，以及是否損傷半月板和其他結構。②香蕉刀（banana blade）。其刀頭形似香蕉，狹長且?guī)в幸欢ǖ幕《?，可以在狹窄的情況下從外側入路通過脛骨髁間嵴進入內側間室操作，而不損傷關節(jié)軟骨及周圍其他結構[21]。除去尖端以外，其余部分均未開刃，降低了操作誤傷風險。但仍需要注意的是，在使用此器械松解時仍需要外翻應力，保持內側副韌帶處于緊張狀態(tài)，避免損傷其他結構。Pooya 等[21]建議在關節(jié)鏡監(jiān)視下，從半月板下方采用連續(xù)穿刺而不是切割的方式，使用香蕉刀對內側副韌帶進行松解。③特殊電刀。這是一種類似于關節(jié)鏡探鉤的電熱灼燒裝置，尖端采用半圓弧形替代傳統(tǒng)探鉤的垂直探針[22]。Leon等[22]使用該器械采用膝關節(jié)屈曲90°且輕微外翻的體位，從前內側入路進入關節(jié)腔進行松解操作。在松解進行前通過關節(jié)鏡觀察到MCL淺層和深層纖維，并在內側半月板的內側三分之一上方1.5 cm處進行松解。Bert[3]采用了另一種電熱灼燒裝置在半月板上方7 ～ 8 mm 處，由前向后松解。④骨膜剝離器。在脛骨近端前內側作3 cm的縱向皮膚切開，用骨膜剝離器剝離淺層內側副韌帶（superficial medial collateral ligament, sMCL）部分遠端附著區(qū)，實現sMCL 的松解[23]。松解是在骨膜下進行兩個方向的剝離：遠端，從鞍緣附著點的正下方到sMCL的脛骨遠端附著點；后內側方向，脛骨近端的后內側脊遠端到后斜韌帶（posterior oblique ligament,POL）的脛骨附著點和MCL的近端附著點，同時保留深層內側副韌帶（deep medial collateral ligament, dMCL）、近側MCL和POL。

1.4 松解部位

內側副韌帶又稱為脛側副韌帶（MCL），在解剖學上分為淺層（sMCL）和深層（dMCL）兩層。sMCL 起自股骨遠端內上髁后方，有兩個止點：其一與半膜肌遠端肌腱融合；其二廣泛止于脛骨內后側。dMCL延續(xù)于膝關節(jié)囊，自股骨遠端起跨過內側半月板止于脛骨內側，與內側半月板緊密相連。在sMCL與dMCL間有MCL滑囊。在功能上sMCL 與其他膝關節(jié)內側穩(wěn)定性結構一起構成膝關節(jié)內側穩(wěn)定性結構復合體，是維持膝關節(jié)內側穩(wěn)定性的主要結構，尤其是在膝關節(jié)屈曲位時?；贛CL的解剖及生物力學特點，大多數學者對MCL 進行選擇性松解[17-18,24-25]，這樣能在術后保持患者膝關節(jié)的穩(wěn)定性，減少繼發(fā)性外翻松弛的風險。Hosseini等[26]通過研究得出，dMCL在膝關節(jié)屈曲的整個范圍內都起作用。為了術后保留膝關節(jié)的正常功能，維持dMCL功能可能是很重要的。然而Griffith等[27]通過測試發(fā)現在所有的屈曲角度下，sMCL 的近端是外翻運動的主要靜態(tài)穩(wěn)定韌帶，而次要的外翻穩(wěn)定韌帶則是dMCL的半月板股骨部分和膝關節(jié)屈曲60°時dMCL的半月板脛骨部分。此外，Griffith 等[27]還進一步確認了sMCL 的兩個分支具有互補的功能，其中近側分支具有初級外翻穩(wěn)定作用，而遠側分支在防止外旋和內旋方面具有更重要的穩(wěn)定作用。因此，相對于更加重要的sMCL，更多的學者為了手術的安全考慮選擇性松解dMCL。Park 等[19]選擇松解dMCL 部分后部纖維，這樣既達到了松解目的，又維持膝關節(jié)的穩(wěn)定。Koh 等[10]通過對比研究發(fā)現，松解sMCL的前束纖維相對于sMCL 后部纖維和dMCL 得到的松解效果更佳。因此仍有學者選擇sMCL 作為松解對象。目前，并沒有對照研究明確表明sMCL 與dMCL 兩者哪一條韌帶更加適合作為松解對象，但膝關節(jié)的生物力學研究表明sMCL 在維持膝關節(jié)穩(wěn)定性的功能上比dMCL 更加重要，故MCL的松解還有待研究。

1.5 松解方式

關于松解方式，不同的學者探索出了各種方式。學者da Silva Campos 等[28]對目前的松解技術做出總結，并根據松解方向把松解分為：①由內向外松解。Pooya 等[21]采用30°關節(jié)鏡經由前內側入路監(jiān)視整個松解過程，3.0 mm 香蕉刀經前外側入路進入關節(jié)腔，然后在內側半月板下插入香蕉刀片，以釋放深MCL，從內側半月板的中間1/3 開始釋放深層MCL，由前向后松解。②由外向內松解。術前使用記號筆在皮膚表面畫出關節(jié)線、股骨內、外側髁和脛骨平臺以及sMCL的脛骨近端和遠端附著點、鵝足肌腱止點，再根據選擇使用骨髓穿刺針進行由外向內的松解。有的學者選擇做單次穿刺，然后使用穿刺針頭進行來回的切割運動，這樣做的好處是避免多次穿刺帶來的感染，以及患者疼痛感受等因素的影響[5-7,15,20]。部分學者采用多針穿刺的方式進行松解，從而降低損傷血管、神經及過度松解的風險[16-17,29]。通過兩種松解方式比較，由內向外的松解方式能選擇性松解dMCL部分纖維，術后膝關節(jié)穩(wěn)定性相對較好，并且降低了因操作導致的相關感染風險。相對于由內向外而言，由外向內的松解方式更加容易損傷sMCL。但目前沒有實驗對比這兩種松解方式哪一種更好，因此兩種松解方式的選擇并無研究可供參考，松解方式的選擇由術者主觀判斷。

1.6 松解程度

多數學者認為，松解的程度需要達到足夠的觀察視野及操作空間。Jeon 等[6]通過X 線測量并評估松解前后的關節(jié)線之間的距離來評價松解的程度。Koh 等[10]在全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty, TKA）中截骨后通過在膝關節(jié)中放置特定的撐開器測量松解后得到釋放的程度。Xu等[30]采取了更為巧妙的一種方式，在關節(jié)鏡監(jiān)視下通過三角函數計算出松解得到的距離。但目前未有相關文獻對松解程度給出客觀標準并進行量化參考。

2 MCL松解的適應證與禁忌證

2.1 MCL松解的適應證

通常認為以下情況需要進行MCL的松解：①由于各種退行性病變導致的膝關節(jié)內側間室狹窄，退行性病變會導致膝關節(jié)內側間室在原有的基礎上更加狹窄，妨礙關節(jié)鏡器械的操作，不僅增加醫(yī)源性損傷的風險，還會提高膝骨性關節(jié)炎的患病率。②關節(jié)鏡下探查顯示90°屈曲時膝關節(jié)內側間隙變窄，內側半月板后方看不清。在懷疑膝關節(jié)后內側結構損傷但無法獲得滿意視野度時，會有漏診的可能。

2.2 MCL松解的禁忌證

MCL松解的禁忌證相對較少。通常松解需要排除膝關節(jié)急性損傷、韌帶或外側半月板聯合損傷和重度膝骨性關節(jié)炎患者。膝關節(jié)急性損傷可能存在潛在的不穩(wěn)定因素，此時松解MCL會增加膝關節(jié)不穩(wěn)定的因素，容易導致患者術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性下降。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者存在關節(jié)軟骨磨損、骨贅增生等情況，關節(jié)鏡手術并不能很好地根除病因，只能改善患者的一般情況，對于患者而言膝關節(jié)置換術是更優(yōu)的選擇。

3 選擇MCL松解的優(yōu)點

相對于其他方式增加膝關節(jié)內側間室的間隙，松解MCL具有以下優(yōu)點：①減少新的切口或入路等操作。本項技術采用原有的內外側入路或者經皮穿刺松解，可減少因額外切口導致的創(chuàng)傷及切口周圍組織感染等問題。②松解MCL 是一種相對安全的一種方式。通過MCL 松解后，關節(jié)鏡手術器械操作空間充足，減少因為狹窄導致的術中損傷關節(jié)軟骨，以及交叉韌帶等周圍組織或因暴力導致的損傷。③操作需要一定的外科手術基礎，但掌握松解方式后相對于其他方式更為簡單。MCL松解技術采用的器械相對容易獲取，且松解方式更容易上手，避免復雜的手術操作。④降低因術中關節(jié)鏡視野問題導致的漏診風險。MCL松解后的內側間室擁有足夠的空間，術者可用器械探查并尋找患者病因。

4 MCL松解術后并發(fā)癥以及防治

MCL 松解術相對于Lubowitz 等[13]描述的采用新的入路，或者通過主刀醫(yī)生、助手及支架等方式更加安全且并發(fā)癥較為少見[3,9,31]。但MCL 松解術仍存在以下常見并發(fā)癥：①過度松解。其為MCL松解術后較為常見的并發(fā)癥之一，主要原因是損傷了全層MCL或者整個sMCL，也存在外翻應力過大等因素造成在松解MCL的時候損傷韌帶導致了過度松解。其預防措施為在松解前畫好體表標志參考線，盡量避免損傷sMCL，在松解過程中維持一個恒定的150 N 左右的張力[9]。②損傷sMCL。Fakioglu 等[31]的研究表明，在術后1周的體檢中，通過測定外翻應力下膝關節(jié)間隙張開的程度來評估MCL損傷的程度，最后得出所有進行松解的患者平均在3.5周內膝關節(jié)的穩(wěn)定性都得到了恢復。sMCL 損傷后可能會導致膝關節(jié)不穩(wěn)定，但是在Fakioglu等[31]的隨訪中患者并無膝關節(jié)不穩(wěn)定的主觀感受。③損傷周圍重要結構。由外向內松解在松解過程中存在一定的損傷皮下隱靜脈和神經的風險，并且穿刺過深還可能傷到關節(jié)軟骨，導致醫(yī)源性軟骨損傷[16]。軟骨損傷后會增加骨性關節(jié)炎的患病風險[32]。因此松解需要在關節(jié)鏡的監(jiān)視下進行。④疼痛。在Fakioglu 等[31]的研究中，所有接受松解的患者在術后均有膝關節(jié)內側的疼痛，疼痛持續(xù)時間為15 d 左右，但在最后的6 個月的術后隨訪中，所有患者的疼痛都得到了緩解[3]。在Claret等[20]的研究中，70例接受經皮釋放的患者中有28 例報告了持續(xù)15 d 的針道部位的輕微疼痛，與Fakioglu 等[31]的研究中報告的結果相似。⑤感染。采用由外向內松解的方式經皮穿刺增加了穿刺點，額外的有創(chuàng)操作均有可能導致感染風險增加。

5 松解術后膝關節(jié)穩(wěn)定性評估

行MCL 松解術后均需評估MCL 松解程度及膝關節(jié)穩(wěn)定性。Fakioglu 等[31]在檢查患者行MCL 松解術后情況時，使膝關節(jié)屈曲30°并在外翻應力下，測量關節(jié)線開放的程度來評估MCL 損傷情況。Ⅰ度（輕度損傷）：關節(jié)線開口≤5 mm；Ⅱ度（部分撕裂）：關節(jié)線開口6 ～ 10 mm；Ⅲ度（完全撕裂）：關節(jié)線開口＞1 cm 且止點固定不牢。通常MCL 松解術對MCL 的損傷很小，很難達到Ⅱ度以上損傷，所以一般無需特殊處理，但術后需要進行評估。如果評估結果顯示MCL損傷達到Ⅱ度，則需要佩戴支具用以保護和限制膝關節(jié)，直至術后4 周復查膝關節(jié)穩(wěn)定性，但部分學者認為行MCL 松解的患者需要保守治療至術后6 個月[3]。若MCL 損傷達到Ⅲ度，則需要行MCL 修補術、MCL固定術或MCL移植重建術。

綜上所述，內側副韌帶松解技術（Pie-crusting）可以在關節(jié)鏡手術中獲得膝關節(jié)內側間室更大的可視范圍和操作空間。且本項技術簡單有效、安全可靠，可應用于內側間室狹窄且需要進行手術操作的患者。