髕上入路髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折的療效分析*

郭勝洋 王秀會 付備剛 周小小 蔡攀 王明輝 沈超 高峰 高偉 湯欣

脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折的類型在臨床上比較常見。此類骨折常用的固定方式是切開或經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定等[1-2]。脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)常常呈“皮包骨”狀態(tài)，導(dǎo)致高能量損傷時，軟組織往往會伴隨發(fā)生嚴(yán)重問題，有的是即刻的，有的是逐步顯現(xiàn)的。應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療時常出現(xiàn)切口感染、鋼板外露等并發(fā)癥。而外固定支架固定雖然在很大程度上避免了出現(xiàn)以上并發(fā)癥，但很難解剖復(fù)位及終末治療，且醫(yī)療費(fèi)用較高，不便于護(hù)理和肢體的活動，患者的經(jīng)濟(jì)及心理壓力較大。多位學(xué)者曾提出髓內(nèi)釘是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效方式[3-4]，但多指關(guān)節(jié)外骨折很少提及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法。本研究回顧性分析2017年1月至2022年1月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院收治的應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘治療的48例脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折患者的資料，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，非病理性新鮮骨折；②開放性骨折Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型及閉合性骨折；③脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②神經(jīng)、血管損傷；③Gustilo Ⅲ型骨折。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年1月至2022年1月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的并獲得完整隨訪的48例脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折患者資料。其中，男18例，女30例；年齡25 ～ 86 歲，平均年齡66.5 歲；Gustilo Ⅰ型16 例、Ⅱ型7 例，閉合性骨折25例；受傷原因：車禍傷35例、重物壓傷7例、跌傷2例、運(yùn)動傷4例。

1.3 手術(shù)時機(jī)

開放傷患者48 h 內(nèi)手術(shù)；非開放傷患者先予牽引對癥治療，皮膚皺紋出現(xiàn)時再行手術(shù)。

1.4 手術(shù)材料

本組均選用Smith ＆ Nephew 公司提供的TRIGEN METANAIL鎖定型脛骨髓內(nèi)釘及配套交鎖螺釘，允許冠狀位及矢狀位多枚螺釘互相交鎖，遠(yuǎn)近端各配有靜力和動力型2 種鎖孔，靜力鎖孔內(nèi)設(shè)有螺紋，髓內(nèi)釘尾端中心帶加壓裝置，且釘近端配有阻擋螺釘置入瞄準(zhǔn)裝置?？招尼敒镾mith ＆ Nephew公司提供的3.5 mm空心加壓螺釘。

1.5 手術(shù)方法

麻醉方式均選擇全麻，麻妥后，若為開放性損傷，先予傷口清創(chuàng)，將開放傷口變?yōu)殚]合性傷口，后更換所有的清創(chuàng)器械及手術(shù)巾，重新消毒、鋪巾。首先固定后踝骨折，對于有移位的后踝骨折，應(yīng)用血管鉗輔助復(fù)位，再用導(dǎo)針臨時固定，擰入相應(yīng)長度的空心釘，空心釘盡量低于脛骨遠(yuǎn)端干骺線水平，避免阻礙髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，然后取髕上3 ～ 5 cm直切口，分離軟組織，插入圓形保護(hù)套管，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端位于脛骨干骺線部（略高于空心釘），若存在明顯成角移位則應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)予以矯正，本組有9例采用該技術(shù)，脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)用3枚螺釘（從內(nèi)向外2枚、從前向后1枚）進(jìn)行固定，更牢固，再行脛骨近端鎖釘置入，安裝尾帽，沖洗各切口及膝關(guān)節(jié)腔，縫合髕上囊，修復(fù)股四頭肌肌腱，縫合切口，加壓包扎。

1.6 評價指標(biāo)

囑患者術(shù)后l、2、3、10、12、16個月來院復(fù)查X線片。術(shù)后12 個月采用美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery, HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[5]及Johner-Wruhs評分系統(tǒng)[6]評價患肢的功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

48 例患者均獲得12 ～ 16 個月（平均13.4 個月）隨訪。骨折愈合時間為12 ～ 25 周（平均18.6 周）。所有患者無軟組織感染、骨髓炎、骨延遲愈合及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后12個月根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能HSS 評分平均為92.6（84 ～ 98）分。按Johner-Wruhs評分：優(yōu)40例，良5例，可3例，優(yōu)良率為93.75%。

典型病例：患者，男，45歲，交通傷致右下肢腫痛、出血、活動受限，先行右下肢開放傷清創(chuàng)縫合術(shù)，再行髕上入路髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折（見圖1）。

圖1 A、B. 術(shù)前正側(cè)位X線片示脛腓骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折；C、D. 術(shù)前CT矢狀位、橫斷位示后踝骨折塊明顯；E. 術(shù)前患肢開放性損傷大體照片，軟組織條件差；F、G. 術(shù)中先用導(dǎo)針固定后踝骨折，再用空心釘固定后踝骨折；H. 術(shù)后即刻患肢傷口縫合后大體照片；I、J. 術(shù)后2 d正側(cè)位X線片示脛腓骨遠(yuǎn)端干骺端骨折復(fù)位良好，鋼板及髓內(nèi)釘內(nèi)固定有效；K、L. 術(shù)后2 d CT矢狀位、橫斷位示后踝骨折復(fù)位良好，空心釘內(nèi)固定有效；M、N. 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示脛腓骨遠(yuǎn)端合并后踝骨折愈合良好；O、P. 術(shù)后1年屈膝位大體照片示傷口愈合良好，屈膝功能良好

3 討論

由于脛骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)特點(diǎn)，其發(fā)生開放性骨折多見，以及傷后肢體腫脹伴張力性水皰生成等現(xiàn)象。Lu等[7]使用髓內(nèi)釘治療33 例脛骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效滿意。國內(nèi)付備剛等[8]報道了應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘固定多例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，骨折愈合良好及功能恢復(fù)佳。本組的48例脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折患者，均應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘固定，Johner-Wruhs 評分的優(yōu)良率達(dá)93.75%。筆者認(rèn)為，脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘固定有效，并且本組病例提示在一定條件下其適應(yīng)證可擴(kuò)大至部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

有學(xué)者比較髓內(nèi)釘與外固定支架治療開放性脛骨骨折，兩組結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但外固定支架更適用于開放性脛骨骨折的臨時固定[9]。Lau 等[10]報道了48 例采用Mippo 技術(shù)治療的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，7 例發(fā)生感染，52%的患者因皮膚刺激而取出內(nèi)固定。Tian等[11]報道傳統(tǒng)切開復(fù)位對血運(yùn)破壞大，愈合率低。Bleeker等[12]進(jìn)行了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定對比髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的回顧性研究，最終得出鋼板組感染率高于髓內(nèi)釘組。本組的48 例脛骨遠(yuǎn)端干骺端B1.1 型骨折患者，其中包括23 例開放性軟組織損傷，術(shù)后傷口愈合良好，無感染及骨髓炎發(fā)生。

相較于髕下入路而言，髕上入路操作更為方便。傳統(tǒng)的髕下入路操作時需極度屈膝120° ～ 130°，術(shù)中極易造成原未移位的骨折塊發(fā)生移位或已移位骨折塊移位加重，即“二次移位”，二次移位后需反復(fù)行手法復(fù)位，若骨折端過度活動，易造成周圍神經(jīng)、血管的損傷。Metcalf等[13]報道髕下入路治療脛骨干骨折時，術(shù)中出現(xiàn)二次移位率更高。膝關(guān)節(jié)前疼痛是髕下入路術(shù)后常發(fā)生的不良并發(fā)癥，目前通過查閱文獻(xiàn)未得到術(shù)后髕前疼痛的確切原因。Ponugoti 等[14]認(rèn)為，插入髓內(nèi)釘時損傷髕韌帶及周圍軟組織，導(dǎo)致膝部疼痛。Isaac等[15]認(rèn)為，髕下入路治療脛骨骨折時不但損傷髕韌帶，還可能損傷髕下神經(jīng)等。髕上入路手術(shù)時，膝關(guān)節(jié)僅需屈曲15°左右，脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及維持復(fù)位相對容易且省力，方便透視，在固定操作過程中，小腿幾乎可保持靜止不動，有效減少“二次移位”及“二次損傷”的概率。本組有3 例“二次移位”，經(jīng)“金手指”復(fù)位器輔助復(fù)位滿意。當(dāng)然，髕上入路也存在不足：①術(shù)前需充分評估髕股間隙，過度狹窄者禁用；②髕上入路需經(jīng)過膝關(guān)節(jié)腔，增加腔內(nèi)壓力，對軟骨及半月板造成損傷；③骨碎屑的產(chǎn)生，易造成關(guān)節(jié)疼痛等不適。本組有2 例患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，后予鎮(zhèn)痛對癥治療后癥狀消失。

對于脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折，術(shù)中易引起后踝骨折的移位。Zhang 等[16]提出，當(dāng)后踝骨折的高度超過31.2 mm 時，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端從前向后的鎖釘會擠壓后踝造成骨折移位增加的發(fā)生率為93.33%。Hessmann等[17]認(rèn)為，應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折且骨折線累及關(guān)節(jié)內(nèi)，需優(yōu)先采取措施固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后髓內(nèi)釘固定。筆者認(rèn)為，對于脛骨遠(yuǎn)端骨折線一直向下延伸至后踝，通常后踝骨折面積較大，且高度超過31.2 mm，由于髓內(nèi)釘尾端的接觸壓力及遠(yuǎn)端前向后鎖定的旋轉(zhuǎn)擠壓，使后踝骨折遠(yuǎn)離骨組織。固定后踝骨折時，要注意以下幾點(diǎn)：①對于無移位的后踝骨折，由前向后置入1 枚空心加壓螺釘固定。對于有移位的后踝骨折，先予血管鉗頭端在跟腱旁從后向前用力擠壓后踝骨折，透視見復(fù)位可，再重復(fù)以上步驟從前向后置入空心釘。若仍無法復(fù)位，跟腱兩側(cè)后踝骨折端水平各縱向切1 cm切口，分離皮下組織，予血管鉗置入后踝骨折處從后向前擠壓輔助復(fù)位，透視見復(fù)位可，從前向后置入空心釘固定。利用以上方法，本組病例均復(fù)位滿意。此方法可避免改變體位，降低手術(shù)難度。②導(dǎo)針前后位要略低于干骺線（見圖1F）。考慮脛骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘固定有效力臂較短，因此髓內(nèi)釘應(yīng)盡可能深地置入脛骨遠(yuǎn)端干骺線水平，增加骨折穩(wěn)定性，因此固定后踝的空心釘位置不能過高，影響髓內(nèi)釘?shù)某浞种萌?。若此點(diǎn)定位太高，髓內(nèi)釘在置入時會擠壓空心螺釘，導(dǎo)致空心螺釘斷裂或髓內(nèi)釘軌道偏離。③充分利用髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端前向后交鎖螺釘固定后踝（見圖1K）。為增加固定穩(wěn)定性，脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折要求髓內(nèi)釘尾端盡量接近骺線水平，成年人骺線距離踝關(guān)節(jié)表面約5 mm，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端前向后鎖孔中心距離踝關(guān)節(jié)表面約20 mm，因此當(dāng)后踝骨折高度大于20 mm時，正好可以利用該鎖釘固定后踝骨折，增加后踝骨折的穩(wěn)定性。本組48 例患者中，均先將后踝骨折固定，后插入主釘，同時利用髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端前向后鎖定輔助固定后踝骨折，術(shù)后均無后踝骨折移位。

綜上所述，對于脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折，髕上入路脛骨髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘固定是一種可行、安全的選擇，既能有效固定骨折，又能減少對軟組織的破壞，減少軟組織感染及鋼板外露等手術(shù)并發(fā)癥。但對一些髕上5 cm 以內(nèi)存在較嚴(yán)重的開放性傷口，不適合應(yīng)用髕上入路手術(shù)，大大增加了感染的風(fēng)險。對于髕股間隙特別狹窄的患者，有待設(shè)計出更好的配套器械輔助完成手術(shù)實施。髕上入路脛骨髓內(nèi)釘固定，二期取釘在髕上原切口取出，仍難以實現(xiàn)。更復(fù)雜的脛骨遠(yuǎn)端累及踝關(guān)節(jié)的粉碎性骨折是否能夠應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，有待今后臨床工作中進(jìn)一步研究。