基于衰弱評(píng)估的預(yù)康復(fù)策略在老年膽石癥患者外科治療中的應(yīng)用效果*

李嵐，沈小芬，石澤亞，鄭堯，劉丹

[1.湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院），湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013]

衰弱綜合征是指機(jī)體多系統(tǒng)生理功能下降，儲(chǔ)備和抵御能力降低，應(yīng)激能力減退的一種老年綜合征，外界較小刺激即可引起失能危險(xiǎn)甚至死亡[1]。大量研究認(rèn)為老年衰弱患者的衰弱狀態(tài)比手術(shù)更能影響術(shù)后的疾病轉(zhuǎn)歸[2-5]。在老年膽石癥患者中衰弱的患病率為36.5%～53.0%，且膽石癥患者在術(shù)前會(huì)經(jīng)歷慢性消耗、進(jìn)食減少、胃腸消化功能減退及機(jī)體合成分解代謝異常的過程[6]，這不僅會(huì)影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量及快速康復(fù)，甚至還會(huì)增加并發(fā)癥及病死率的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)康復(fù)是基于加速康復(fù)外科提出的新型術(shù)前管理新策略，從營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理三方面，利用術(shù)前階段的機(jī)會(huì)窗口，改善患者生理及心理狀態(tài)，近些年在國(guó)內(nèi)逐步得到應(yīng)用，并取得了一定的效果[7]。有研究證明，預(yù)康復(fù)作為一種新形式的干預(yù)策略可延緩老年患者的衰弱[8-9]，而目前對(duì)于老年圍手術(shù)期患者的衰弱評(píng)估尚未得到足夠的重視，預(yù)康復(fù)在老年膽石癥患者中的應(yīng)用研究較少。筆者在老年膽石癥患者圍手術(shù)期管理中應(yīng)用基于衰弱評(píng)估的預(yù)康復(fù)策略，探討其效果及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，同時(shí)為臨床醫(yī)護(hù)人員圍手術(shù)期管理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2022年5月—2022年9月湖南省人民醫(yī)院門診診斷為膽石癥擬行擇期手術(shù)的66例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①FRAIL量表≥ 1分；②年齡60～90歲；③經(jīng)B超、磁共振胰膽管成像等影像學(xué)檢查確診，患者臨床表現(xiàn)或病史提示膽總管有梗阻、膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管之中、膽管壁增厚較明顯且膽總管擴(kuò)張直徑＞1 cm；④主要手術(shù)方式為首次行腹腔鏡膽囊切除，并行膽道探查術(shù)，放置T管引流；⑤有能力且可配合完成預(yù)康復(fù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙、精神疾病病史；②合并嚴(yán)重的功能障礙或惡性腫瘤；③合并膽道梗阻、黃疸的膽石癥；④手術(shù)中腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹或死亡；⑤住院未滿1周因病情發(fā)作行急診手術(shù)；⑥不能堅(jiān)持隨訪、資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 樣本量計(jì)算

樣本量計(jì)算采用公式法，根據(jù)參考文獻(xiàn)[10]方法檢測(cè)6分鐘步行距離（6-minute walking distance,6MWD），實(shí)驗(yàn)組得分均數(shù)為514.53，標(biāo)準(zhǔn)差為37.77，對(duì)照組得分均數(shù)為472.61，標(biāo)準(zhǔn)差為44.41，設(shè)兩組的標(biāo)準(zhǔn)差相等（等于計(jì)算樣本量較大的標(biāo)準(zhǔn)差為44.41）。以α=0.05，β=0.10的概率，δ=514.53-472.61=41.92，δ/σ=41.92/44.41=0.943 9；雙側(cè)α=0.05，u0.05/2=1.96；β=0.1，u0.01=1.282。采用兩樣本均數(shù)比較計(jì)算樣本量公式得到每組至少需要25例，考慮流失率20%，每組至少需要32例。本研究實(shí)際樣本數(shù)符合要求。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組在手術(shù)等待期采用臨床現(xiàn)有的術(shù)前準(zhǔn)備方案進(jìn)行指導(dǎo)，包括完善常規(guī)檢查，術(shù)前宣教，飲食指導(dǎo)，常規(guī)心理干預(yù)等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在手術(shù)等待期實(shí)行預(yù)康復(fù)策略進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，具體如下：①組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括肝膽外科醫(yī)生2名（高級(jí)職稱，工作年限＞10年），提供疾病相關(guān)的指導(dǎo)與咨詢；老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生1名（高級(jí)職稱），對(duì)老年衰弱管理進(jìn)行指導(dǎo)；麻醉醫(yī)生1名（高級(jí)職稱），負(fù)責(zé)手術(shù)前的評(píng)估；營(yíng)養(yǎng)師1名（負(fù)責(zé)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)咨詢）；心理醫(yī)生1位（負(fù)責(zé)相關(guān)心理咨詢）；肝膽?？谱o(hù)士2位（中級(jí)職稱，工作年限＞5年且具有預(yù)康復(fù)咨詢資質(zhì)）負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實(shí)施；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)（總協(xié)調(diào)）；手術(shù)?？谱o(hù)士2位（中級(jí)職稱，工作年限＞5年，負(fù)責(zé)協(xié)助項(xiàng)目的實(shí)施）；護(hù)理研究生1位（負(fù)責(zé)資料收集與整理）。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期3周的培訓(xùn)。②研究工具，a.預(yù)康復(fù)手冊(cè)：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念及步驟，構(gòu)建預(yù)康復(fù)手冊(cè)，經(jīng)過2輪專家會(huì)議后，最終制定老年膽石癥衰弱患者預(yù)康復(fù)手冊(cè)。由研究助理（本科學(xué)歷，至少有1年臨床經(jīng)驗(yàn)，會(huì)講當(dāng)?shù)胤窖约捌胀ㄔ?，研究前已進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)）在門診當(dāng)天進(jìn)行發(fā)放，由病房護(hù)士根據(jù)手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，并對(duì)患者完成情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤并記錄。b.FRAIL量表：從疲勞、耐力、有氧運(yùn)動(dòng)、慢性疾病和體重減輕5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分5分，0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥ 3分為衰弱。c.6MWD：記錄患者6 min內(nèi)在平坦、硬地上快速行走的距離，來(lái)測(cè)試和評(píng)價(jià)患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力。d.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（nutritional risk screening 2002, NRS2002）：分別從疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分≥ 3分提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始營(yíng)養(yǎng)支持。e.醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS），包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表，由14個(gè)條目組成，其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，0～7分為無(wú)癥狀，8～10分為輕度焦慮抑郁，11～14分為中度焦慮抑郁，15～21分為重度焦慮抑郁。③實(shí)施干預(yù)，a.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：術(shù)前運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)+無(wú)氧運(yùn)動(dòng)+呼吸功能訓(xùn)練相結(jié)合。有氧運(yùn)動(dòng)為步行（目標(biāo)為每次步行4 000 m）或騎病房自行車模型，患者可根據(jù)自己愛好選擇，20～30 min/次（包括5 min熱身運(yùn)動(dòng)），3次/周，根據(jù)患者個(gè)體情況，可增加每次運(yùn)動(dòng)的休息頻次，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)為抗阻運(yùn)動(dòng)，采用阻力帶練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作練習(xí)10～12次，15～20 min/次，2～3次/周，第1天不耐受可練習(xí)1組，循序漸進(jìn)。呼吸功能訓(xùn)練為吹氣球和有效咳嗽，吹氣球，3次/d，15～20個(gè)/次。有效咳嗽，患者取坐位或者半臥位，屈膝，上身傾斜，雙手抱膝在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3 s，然后患者腹肌用力，雙手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，10～15 min/次，3次/d。門診當(dāng)天由研究助理對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)效果實(shí)時(shí)追蹤并答疑解惑。b.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：門診當(dāng)天采用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分。指導(dǎo)＜3分患者飲食攝入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，限制高熱量、高脂肪飲食，增加水果、蔬菜、優(yōu)質(zhì)蛋白[1.2～1.5 g/（kg·d）]的攝入。對(duì)NRS2002 ≥ 3分的患者，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師一起制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，能量攝入量為25～30 kcal/（kg·d），控制血糖（餐后2 h血糖≤ 11.1 mmol/L）[11-12]，優(yōu)化體質(zhì)成分，適當(dāng)?shù)娘嬍称胶?，?yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果不理想或無(wú)法進(jìn)行時(shí)，必要時(shí)可提前給予腸外營(yíng)養(yǎng)。要求患者每餐將自己的食物獨(dú)立分餐，收集拍照發(fā)送給研究助理檢查，并告知護(hù)士是否全部吃完。c.心理干預(yù)：門診當(dāng)天采用HADS對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估。麻醉師和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，耐心傾聽無(wú)癥狀和可疑存在焦慮抑郁的患者內(nèi)心的感受，并解答其心中的疑慮；臨床醫(yī)生介紹疾病的治療、轉(zhuǎn)歸等方面信息減輕患者焦慮抑郁；病房護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、音樂療法、正念治療等消除患者及其家屬的焦慮。對(duì)于HADS ≥ 8分的焦慮、抑郁情緒患者，除采取以上措施外，及時(shí)邀請(qǐng)臨床心理科醫(yī)生會(huì)診，確診后給予藥物治療，并隨時(shí)提供心理咨詢，醫(yī)務(wù)人員通過和患者溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，根據(jù)其需求提供相對(duì)應(yīng)的措施。

1.4 觀察指標(biāo)

①預(yù)康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：分別評(píng)價(jià)兩組患者入院當(dāng)天、術(shù)前24 h、術(shù)后5 d的白蛋白（Albumin, Alb）、6MWD、HADS評(píng)分以及入院當(dāng)天、術(shù)前24 h、術(shù)后5 d、術(shù)后30 d的FRAIL量表評(píng)分。②圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、合并并發(fā)癥（包括出血、切口感染、肺部感染）、病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別比例、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、FRAIL量表、6MWD、HADS評(píng)分、NRS2002評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=33）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)FRAIL量表、Alb、6MWD、HADS評(píng)分比較

兩組患者入院當(dāng)天、術(shù)前24 h、術(shù)后5 d、術(shù)后30 d的FRAIL量表比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的FRAIL量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=60.710，P=0.000）；②兩組患者FRAIL量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.707，P=0.000），實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組低，效果較好；③兩組患者FRAIL量表評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.628，P=0.000）。

兩組患者入院當(dāng)天、術(shù)前24 h、術(shù)后5 d的Alb、6MWD和HADS評(píng)分比較，經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的Alb、6MWD和HADS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=42.819、49.216和163.096，均P=0.000）；②兩組患者Alb、6MWD和HADS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.579、6.230和31.970，P=0.005、0.015和0.000）；實(shí)驗(yàn)組Alb、6MWD較對(duì)照組高，HADS評(píng)分較對(duì)照組低，實(shí)驗(yàn)組效果較好；③兩組患者Alb、6MWD和HADS評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.008、17.869和15.184，P=0.061、0.000和0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)FRAIL量表、Alb、6MWD、HADS評(píng)分比較 （n=33，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)FRAIL量表、Alb、6MWD、HADS評(píng)分比較 （n=33，±s）

FRAIL量表評(píng)分Alb/（g/L）組別術(shù)前24 h 2.00±0.71 1.64±0.65入院當(dāng)天2.36±0.70 2.09±0.58對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組術(shù)后5 d 2.09±0.68 1.67±0.60術(shù)后30 d 1.82±0.64 0.72±0.45入院當(dāng)天36.55±4.47 37.93±3.91術(shù)前24 h 37.38±4.07 40.66±4.20術(shù)后5 d 33.69±3.70 36.65±3.81組別6MWD/m HADS評(píng)分入院當(dāng)天261.91±75.24 276±88.01術(shù)前24 h 265.67±75.39 348.06±93.20術(shù)后5 d 230.52±71.10 272.58±75.16對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組入院當(dāng)天6.48±2.03 5.79±1.75術(shù)前24 h 9.24±2.00 6.73±1.21術(shù)后5 d 5.88±1.32 3.55±0.75

2.3 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較

兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較（n=33）

2.4 兩組患者預(yù)后情況

兩組患者圍手術(shù)期未發(fā)生并發(fā)癥和病死情況。

3 討論

衰弱評(píng)估對(duì)預(yù)康復(fù)策略具有指導(dǎo)作用，有針對(duì)性的預(yù)康復(fù)策略可改善衰弱狀態(tài)。肝胰膽疾病患者發(fā)生衰弱僅次于心血管手術(shù)患者，從而更容易引起相關(guān)并發(fā)癥及不良事件，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳，延緩患者康復(fù)[13-14]。手術(shù)本身是一種強(qiáng)大的應(yīng)激源，會(huì)引起機(jī)體內(nèi)分泌、代謝及免疫功能的失衡，導(dǎo)致機(jī)體處于失代償狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前24 h、術(shù)后5 d、術(shù)后30 d實(shí)施預(yù)康復(fù)后的衰弱評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這與楊繼平等[16]、花音莉等[17]研究結(jié)果一致，術(shù)前衰弱評(píng)估對(duì)圍手術(shù)期臨床管理起到良好的預(yù)警作用，醫(yī)護(hù)人員可通過早期識(shí)別衰弱手術(shù)患者，為患者提供針對(duì)性預(yù)康復(fù)策略的指導(dǎo)。提前采取針對(duì)性的干預(yù)措施減少術(shù)后不良結(jié)局的產(chǎn)生，有利于圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)科學(xué)精準(zhǔn)糾正患者的衰弱狀態(tài)，提升患者耐受手術(shù)應(yīng)激的能力，從而有效改善患者預(yù)后并加速康復(fù)[18]。AILI等[19]研究指出在心力衰竭衰弱的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)中，患者的衰弱至少部分是可逆轉(zhuǎn)的，并且是可以預(yù)防的，未來(lái)的研究應(yīng)側(cè)重于在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)干預(yù)以減輕衰弱，這與本研究結(jié)果一致。因此，臨床應(yīng)關(guān)注老年膽石癥手術(shù)患者的術(shù)前生理功能，評(píng)估其衰弱狀態(tài)，并采取預(yù)康復(fù)策略干預(yù)。

基于衰弱評(píng)估的預(yù)康復(fù)策略能改善患者的衰弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力及心理功能?！吨袊?guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）（三）》指出[20]，術(shù)前預(yù)康復(fù)可通過一系列干預(yù)措施改善患者生理、心理功能，以提高對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，接受了術(shù)前預(yù)康復(fù)策略實(shí)驗(yàn)組的Alb、6MWD顯著高于對(duì)照組、HADS評(píng)分低于對(duì)照組，這與戴田等[21]研究結(jié)果一致，在預(yù)康復(fù)策略中，三者共同協(xié)作，相互促進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠?yàn)檫\(yùn)動(dòng)鍛煉提供必需的能量，運(yùn)動(dòng)鍛煉通過消耗能量，加快身體代謝，更有利于營(yíng)養(yǎng)的吸收。同時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉在增強(qiáng)身體體能時(shí)也有緩解疲勞及負(fù)性情緒的作用，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也是心理干預(yù)的一種有效措施。CARLI等[22]認(rèn)為，比起單一的術(shù)前干預(yù)措施，多模式預(yù)康復(fù)效果更為顯著，將其應(yīng)用在加速康復(fù)路徑中接受結(jié)直腸癌切除術(shù)的衰弱患者中，多模式預(yù)康復(fù)計(jì)劃有益于術(shù)后結(jié)果，建議應(yīng)考慮替代策略來(lái)優(yōu)化術(shù)前衰弱患者的治療，這與本研究結(jié)果一致，患者術(shù)前生理及心理功能狀態(tài)的穩(wěn)定或提升，可為手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件。

基于衰弱評(píng)估的預(yù)康復(fù)策略更具有針對(duì)性，能促進(jìn)患者早期預(yù)后并加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果表明，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，證明開展預(yù)康復(fù)可加速患者康復(fù)，并節(jié)約醫(yī)療資源。這與其他學(xué)者[23-25]研究結(jié)果一致，預(yù)康復(fù)可降低衰弱相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)早期恢復(fù)，其代表了一種優(yōu)化醫(yī)療保健效率的新策略。但兩組在合并并發(fā)癥和病死率沒有顯著差別，可能與本研究在單中心進(jìn)行，樣本量小且觀察時(shí)間短有關(guān)。

綜上所述，在老年膽石癥患者外科治療中應(yīng)用基于衰弱評(píng)估的預(yù)康復(fù)策略，可助力加速康復(fù)外科的發(fā)展，改善圍手術(shù)期患者的衰弱狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提升運(yùn)動(dòng)能力、緩解心理焦慮，促進(jìn)患者的早期預(yù)后，縮短住院時(shí)間。保障術(shù)中安全，加快術(shù)后康復(fù)的速度。本研究存在的不足為單中心、小樣本量且疾病較單一，因此，后期可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本量、多中心及多疾病的研究，以觀察患者的長(zhǎng)期預(yù)后效果。