結(jié)合修正版Robson分類系統(tǒng)對新生育政策下經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀的回顧性研究

【摘要】背景 自“全面二孩”政策實(shí)施后，經(jīng)產(chǎn)婦為主要分娩人群，高齡、慢性合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠等問題日漸突出，給產(chǎn)科工作者帶來新的挑戰(zhàn)。目的 基于修正版Robson分類系統(tǒng)對新生育政策下經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為合理控制剖宮產(chǎn)率、提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。方法 納入2017—2020年在南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦共19 170例，分為初產(chǎn)婦組（n=5 630）和經(jīng)產(chǎn)婦組（n=13 540）。通過電子病歷系統(tǒng)收集產(chǎn)婦信息，包括年齡、孕產(chǎn)次、既往分娩情況、胎方位、妊娠合并癥及并發(fā)癥、產(chǎn)婦結(jié)局及新生兒結(jié)局等，并對兩組產(chǎn)婦的一般資料、產(chǎn)婦結(jié)局及新生兒結(jié)局進(jìn)行比較。采用修正版Robson分類系統(tǒng)，根據(jù)產(chǎn)科特征（產(chǎn)次、胎位、胎兒數(shù)量、分娩孕周）對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，對比兩組在修正版Robson分類系統(tǒng)中的分布及各組占比隨年度變化情況。結(jié)果 經(jīng)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例高達(dá)81.4%（11 026/13 540）；經(jīng)產(chǎn)婦組的年齡、孕次、產(chǎn)次及年齡≥35歲、妊娠合并糖尿病比例均高于初產(chǎn)婦組（Plt;0.05）。修正版Robson分類在所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，以R3類（妊娠≥37周單胎頭位，至少有1次剖宮產(chǎn)史）為主（50.4%，9 668/19 170），其次為R1類（妊娠≥37周單胎頭位初產(chǎn)，自然臨產(chǎn)、誘導(dǎo)臨產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)）（20.8%，3 993/19 170）；經(jīng)產(chǎn)婦中，R3類的占比最高達(dá)71.4%（9 668/13 540）。分析經(jīng)產(chǎn)婦人群特征發(fā)現(xiàn)，2017—2020年，占比最高的R3類產(chǎn)婦從73.5%下降至67.1%，而R2類［妊娠≥37周單胎頭位經(jīng)產(chǎn)（無剖宮產(chǎn)史），自然臨產(chǎn)、誘導(dǎo)臨產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)］、R8類［所有妊娠lt;37周單胎頭位（包括有剖宮產(chǎn)史）］的占比均有所升高。經(jīng)產(chǎn)婦組產(chǎn)后24 h出血量、輸血比例高于初產(chǎn)婦組，而術(shù)后住院天數(shù)低于初產(chǎn)婦組（Plt;0.05）。19 170例產(chǎn)婦共分娩新生兒20 026名例，其中初產(chǎn)婦分娩6 077例，經(jīng)產(chǎn)婦分娩13 949例；經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒出生體質(zhì)量、1 min Apgar評分高于初產(chǎn)婦組新生兒，而1 min Apgar評分≤7分、轉(zhuǎn)新生兒科比例低于初產(chǎn)婦組新生兒（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 高齡和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是經(jīng)產(chǎn)婦的突出特征。R3類的占比雖然逐年下降，但仍是剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦的主要人群，為降低剖宮產(chǎn)率，需有效控制初次分娩剖宮產(chǎn)，并在安全的前提下積極推廣R3類產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)。同時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦中R2類和R8類的占比有所升高，對產(chǎn)科臨床實(shí)踐提出了新的要求。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；修正版Robson分類系統(tǒng)；新生育政策；經(jīng)產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)率；母嬰結(jié)局

【中圖分類號】R 719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0285

A Retrospective Analysis on the Cesarean Section of Multiparous Women under the New Childbearing Policy Based on the Revised Robson Classification System

XIANG Yuting1，2，ZENG Daidi1，2，OU Yijing1，2，HUANG Lishan1，2，CHEN Wenting1，2，WU Wanhua1，2，XIAO Lijuan1，2，LI Zhongjun1，2*

1.Department of Obstetrics and Gynecology，the Tenth Affiliated Hospital，Southern Medical University，Dongguan 523059，China

2.Dongguan Key Laboratory of Major Diseases in Obstetrics and Gynecology，Dongguan 523059，China

*Corresponding author：LI Zhongjun，Chief physician；E-mail：Zhongjun@gdmu.edu.cn

【Abstract】 Background Since the implementation of the \"universal two-child\" policy，multiparous women has become the main labor and delivery population. Problems such as advanced maternal age，chronic comorbidities，obstetric complications and pregnancy after cesarean section have become increasingly prominent，bringing new challenges to obstetricians. Objective To analyze the current status of cesarean section in multiparous women under the new childbearing policy based on the revised Robson classification system，in order to provide data support for rational control of cesarean section rate，improvement of obstetric care. Methods A total of 19 170 women who delivered by cesarean section in the Tenth Affiliated Hospital，Southern Medical University from 2017 to 2020 were included and divided into the primipara group（n=5 630）and multiparous group（n=13 540）. Maternal information including age，gravity，parity，previous deliveries，fetal position，pregnancy comorbidities and complications，maternal and fetal outcomes，was collected through the electronic medical records. The general information and maternal and neonatal outcomes of the two groups were compared. The revised Robson classification system was used to classify the parturients according to their obstetric characteristics（parity，fetal position，number of fetuses and gestational weeks of delivery）. The distribution of parturients in the revised Robson classification system and the change of the proportion of parturients in each group with year were compared. Results The proportion of pregnancy after cesarean section was as high as 81.4%（11 026/13 540）. The age，gravity，parity，proportion of age ≥35 years and gestational diabetes mellitus of the multiparous group were higher than the primipara group（Plt;0.05）. Based on the revised Robson classification system，R3 class（singleton cephalic position at ≥37 weeks' gestation with a history of at least 1 cesarean delivery）accounted for the highest proportion（50.4%，9 668/19 170）in all cesarean section，followed by R1 class（singleton cephalic primiparous labor at≥37 weeks' gestation，spontaneous labor，induced labor，or cesarean section before labor）（20.8%，3 993/19 170）. In multiparous women，R3 class accounted for 71.4%（9 668/13 540）. Analysis of the population characteristics of multiparous women found that the proportion of R3 class，which had the highest proportion，decreased from 73.5% to 67.1%，while the proportion of R2 class［transplants with singleton cephalic position at ≥37 weeks' gestation（without history of cesarean section），spontaneous labor，induced labor，or cesarean section before labor］，and R8 class［all singleton cephalic positions at lt;37 weeks' gestation（including history of cesarean section）］all increased. The 24-h postpartum hemorrhage and the proportion of blood transfusions were higher in the multiparous group than the primipara group，while length of hospital stay after surgery was lower than that in the primipara group（Plt;0.05）. A total of 20 026 newborns were delivered by 19 170 women，including 6 077 primipara women and 13 949 multiparous women；the birth weight and 1-minute Apgar score of neonates in the multiparous group were higher than the primipara group，while the proportions of 1-minute ≤7 and neonatal transfers were lower than those in the primipara group（Plt;0.05）. There was no significant difference in 5-minute Apgar score between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion Advanced age and pregnancy after cesarean section are prominent features of multiparous women. Although the proportion of R3 class decreased by year，it is still the main population of cesarean section. In order to reduce cesarean section rate，it is necessary to effectively control the cesarean section of primipara women，and actively promote the vaginal trial of labor for women in R3 class. Meanwhile，the proportion of R2 and R8 in the multiparous women，which put forward new requirements for clinical practice of obstetrics.

【Key words】 Cesarean section；Revised Robson classification system；New childbearing policy；Multipara；Cesarean section rate；Maternal and fetal outcomes

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、改善母嬰結(jié)局的重要分娩方式［1］。但剖宮產(chǎn)作為一種手術(shù)，不可避免地存在近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此剖宮產(chǎn)率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量管理和醫(yī)療水平的重要指標(biāo)之一。為了合理地評估和比較不同時(shí)期、國家、地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的剖宮產(chǎn)情況，學(xué)者們提出了多種剖宮產(chǎn)分類方法。其中Robson分類系統(tǒng)憑借其簡潔、易操作、符合臨床實(shí)踐等優(yōu)點(diǎn)被廣泛使用，在2015年被WHO推薦為全球標(biāo)準(zhǔn)［2-4］。有學(xué)者對Robson分類系統(tǒng)的十分類進(jìn)行改良，提出修正版Robson分類系統(tǒng)，使之更適用于國內(nèi)的臨床實(shí)際情況［5-7］。

為適應(yīng)新的人口形勢，我國自2016-01-01起正式啟動“全面二孩”政策。在新的生育政策下，經(jīng)產(chǎn)婦的比例明顯升高。經(jīng)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)分娩的比例較高，高齡、慢性合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠等問題日漸突出，給產(chǎn)科工作者帶來新的挑戰(zhàn)［8-9］。客觀、科學(xué)地評估新生育政策下經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)情況，有的放矢地制訂干預(yù)策略，對切實(shí)提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量、守護(hù)母兒安全具有重要意義。因此，本研究立足于地級市醫(yī)療中心，采用修正版Robson分類系統(tǒng)對新生育政策下經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)分析，為合理控制剖宮產(chǎn)率提供重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和真實(shí)數(shù)據(jù)支持，為提出針對性的干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017—2020年在南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)產(chǎn)次將產(chǎn)婦分為初產(chǎn)婦組和經(jīng)產(chǎn)婦組。納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩孕周≥28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠死胎引產(chǎn)，或28周后雙胎之一胎死宮內(nèi)；（2）胎兒畸形引產(chǎn)；（3）子宮肌瘤剔除及子宮角切除術(shù)等造成的瘢痕子宮；（4）外院或院外分娩后于本院住院；（5）數(shù)據(jù)資料不完整。本研究為回顧性病例分析，已經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號YA2021-014），并豁免知情同意。

1.2 資料收集

本研究采用回顧性分析方法，通過電子病歷系統(tǒng)查閱產(chǎn)婦住院病歷，收集詳細(xì)的產(chǎn)婦信息，包括：年齡、孕產(chǎn)次、既往分娩情況、胎方位、妊娠合并癥及并發(fā)癥（妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并甲狀腺功能異常、妊娠合并心臟病等）、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)婦結(jié)局（產(chǎn)后24 h出血量、輸血、子宮切除、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室、術(shù)后住院天數(shù)、產(chǎn)褥期再次入院）及新生兒結(jié)局（出生體質(zhì)量、性別、Apgar評分、轉(zhuǎn)新生兒科）等。

1.3 診斷及評分標(biāo)準(zhǔn)

既往剖宮產(chǎn)術(shù)史指既往有1次或以上的剖宮產(chǎn)史，但不包括子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮角切除術(shù)等造成的瘢痕子宮。妊娠期急性脂肪肝的診斷參考Swansea標(biāo)準(zhǔn)［10］。早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、多胎妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并甲狀腺功能異常、妊娠合并心臟病等其他妊娠期合并癥或并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版［11］。

Apgar評分［11］：由5項(xiàng)分值相加得出，包括（1）心率，≥100次/min得2分，lt;100次/min得1分，無心跳得0分；（2）呼吸，呼吸佳、哭聲響亮得2分，呼吸淺慢、不規(guī)則得1分，無呼吸得0分；（3）肌張力，四肢屈曲、活動好得2分，四肢稍屈曲得1分，肌張力松弛得0分；（4）喉反射，咳嗽、惡心得2分，反射弱得1分，無反射得0分；（5）皮膚顏色，全身粉紅得2分，身體紅、四肢青紫得1分，全身蒼白得0分。

1.4 修正版Robson分類系統(tǒng)

傳統(tǒng)的Robson分類系統(tǒng)［2］將產(chǎn)婦分為10類，其根據(jù)以下5個(gè)產(chǎn)科特征分類：產(chǎn)次（初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)，后者包括既往有無剖宮產(chǎn)史），臨產(chǎn)方式（自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)），胎位（頭位、臀位或橫位），胎兒數(shù)量（單胎或多胎），分娩孕周（早產(chǎn)或足月），基本可覆蓋所有剖宮產(chǎn)人群。但國內(nèi)關(guān)于臨產(chǎn)方式（自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)）等概念缺乏明顯定義，修正版Robson分類系統(tǒng)［5，7］在此基礎(chǔ)上，將組1（妊娠≥37周單胎頭位初產(chǎn)，自然臨產(chǎn)）和組2（妊娠≥37周單胎頭位初產(chǎn)，誘導(dǎo)臨產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)）合并為R1類，將組3（妊娠≥37周無剖宮產(chǎn)史的單胎頭位經(jīng)產(chǎn)，自然臨產(chǎn)）和組4（妊娠≥37周無剖宮產(chǎn)史的單胎頭位經(jīng)產(chǎn)，誘導(dǎo)臨產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)）合并為R2類，共分為8類。本研究采用修正版Robson分類系統(tǒng)對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取平行雙錄入建立專用數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的研究對象19 170例，平均年齡（31.6±4.8）歲，其中初產(chǎn)婦5 630例（29.4%），經(jīng)產(chǎn)婦13 540例（70.6%），經(jīng)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)后再次妊娠的比例高達(dá)81.4%（11 026/13 540）。兩組產(chǎn)婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)產(chǎn)婦組的年齡、孕次、產(chǎn)次及年齡≥35歲比例均高于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；在妊娠合并癥及并發(fā)癥方面，經(jīng)產(chǎn)婦組妊娠期高血壓疾病、妊娠合并甲狀腺功能異常、妊娠合并心臟病比例低于初產(chǎn)婦組，而妊娠合并糖尿病比例高于初產(chǎn)婦組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 修正版Robson分類系統(tǒng)產(chǎn)婦分布

修正版Robson分類在所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，以R3類為主（50.4%，9 668/19 170），其次為R1類（20.8%，3 993/19 170）；初產(chǎn)婦中，R1類的占比最高為70.9%（3 993/5 630）；經(jīng)產(chǎn)婦中，R3類的占比最高達(dá)71.4%（9 668/13 540），見表3。

2.3 初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中占比隨年度變化情況

2017—2020年，初產(chǎn)婦的占比從23.5%升高至36.6%，經(jīng)產(chǎn)婦的占比從76.4%逐漸下降至63.3%，見圖1。

2.4 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在修正版Robson分類系統(tǒng)中的占比隨年度變化情況

結(jié)合修正版Robson分類系統(tǒng)，分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦人群特征發(fā)現(xiàn)，2017—2020年，R3類產(chǎn)婦的占比從56.2%逐漸下降至42.6%，R1類的占比從15.5%升高至27.6%，R2、R7、R8類的占比亦有所上升（圖2）；分析經(jīng)產(chǎn)婦人群特征發(fā)現(xiàn)，2017—2020年，占比最高的R3類產(chǎn)婦從73.5%下降至67.1%，而R2類的占比從9.7%升高至12.6%，R8類的占比從6.4%升高至8.8%，R5、R6、R7類的占比則無明顯改變，見圖3。

2.5 兩組產(chǎn)婦結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、子宮切除、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)褥期再次入院比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)產(chǎn)婦組產(chǎn)后24 h出血量、輸血比例高于初產(chǎn)婦組，而術(shù)后住院天數(shù)低于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒結(jié)局比較

本研究納入的19 170例產(chǎn)婦共分娩新生兒20 026例，其中初產(chǎn)婦分娩6 077例，經(jīng)產(chǎn)婦分娩13 949例。經(jīng)產(chǎn)婦組新生兒出生體質(zhì)量、1 min Apgar評分高于初產(chǎn)婦組新生兒，1 min Apgar評分≤7分、轉(zhuǎn)新生兒科比例低于初產(chǎn)婦組新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)新生兒5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

本研究采用修正版Robson分類系統(tǒng)，對“全面二孩”政策后4年間南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院的剖宮產(chǎn)情況進(jìn)行詳細(xì)分析，全面展現(xiàn)新生育政策下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的人群特征，重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的人群特征及剖宮產(chǎn)情況，為制訂有針對性的干預(yù)措施、科學(xué)控制剖宮產(chǎn)率、保障母兒安全提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，由于不同時(shí)期、不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，在病案系統(tǒng)、病歷書寫習(xí)慣等方面存在一定差異，采用修正版Robson分類系統(tǒng)，對于剖宮產(chǎn)人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的分類，更有利于進(jìn)行橫向及縱向比較，更好地為不同條件下的臨床實(shí)踐提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，與初產(chǎn)婦相比，經(jīng)產(chǎn)婦具有突出的社會人口學(xué)特征。ZHANG等［9］對“全面二孩”政策實(shí)施前后北京地區(qū)分娩的5 103例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該政策實(shí)施后經(jīng)產(chǎn)婦、高齡（gt;40歲）、不規(guī)律產(chǎn)檢孕婦的比例明顯升高，瘢痕子宮是重要的剖宮產(chǎn)指征。在本研究中，經(jīng)產(chǎn)婦在所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中占比高達(dá)70.6%，成為剖宮產(chǎn)的主要人群。與剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦相比，高齡（≥35歲）和剖宮產(chǎn)后再次妊娠成為經(jīng)產(chǎn)婦群體的突出特征，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9］。同時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦妊娠合并糖尿病的發(fā)生率顯著高于經(jīng)產(chǎn)婦，提示在孕前咨詢及孕期保健中，應(yīng)注意對經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，減少妊娠合并糖尿病及相關(guān)母兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，R3類（妊娠≥37周單胎頭位，至少有1次剖宮產(chǎn)史）產(chǎn)婦是目前剖宮產(chǎn)的主要群體，在所有剖宮產(chǎn)中占50.4%，在經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的占比更是高達(dá)71.4%。DU等［12］的研究也顯示，“全面二孩”政策開放后，總體剖宮產(chǎn)率有所升高，主要原因是有既往剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦占比升高，本研究結(jié)果與之一致。在剖宮產(chǎn)分娩的經(jīng)產(chǎn)婦中，雖然R3類的占比逐年下降，但直至2020年，其占比仍高達(dá)63.3%。因此，R3類產(chǎn)婦是控制剖宮產(chǎn)率的重點(diǎn)關(guān)注對象。一方面，需要通過健康宣教、提高產(chǎn)程管理水平、積極開展分娩鎮(zhèn)痛、提高臀位及雙胎陰道分娩技術(shù)等措施，減少首次分娩的剖宮產(chǎn)率。ZHANG等［9］報(bào)道，“全面二孩”政策實(shí)施后，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率較前明顯下降，提示初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率控制已初見成效。另一方面，對有陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮產(chǎn)婦，可在保證安全的前提下積極開展剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）［12］。但調(diào)查顯示，部分產(chǎn)科醫(yī)生對TOLAC的安全性存在顧慮，部分產(chǎn)婦及家屬對陰道分娩存在恐懼心理，這在一定程度上限制了TOLAC的推廣［13-14］。目前，仍需研究出一套能有效預(yù)測TOLAC臨床結(jié)局及安全性的方法，從而在臨床實(shí)踐中降低TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)，并提高TOLAC產(chǎn)程管理水平、提高公眾對TOLAC的認(rèn)知，從而通過安全有效的TOLAC降低剖宮產(chǎn)率。

同時(shí)，本研究結(jié)果也顯示，R3類產(chǎn)婦的占比逐年下降。分析其原因，一方面，自2016年“全面二孩”政策開放后，既往積累的有生育意愿的經(jīng)產(chǎn)婦已完成再次生育，因此經(jīng)產(chǎn)婦在所有剖宮產(chǎn)人群中的占比逐漸下降。另一方面，近年積極控制剖宮產(chǎn)率，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，尤其是初產(chǎn)婦的社會因素剖宮產(chǎn)明顯減少，R3類占比下降是近年控制剖宮產(chǎn)率的成效體現(xiàn)［15］。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦占所有剖宮產(chǎn)的比例亦逐年下降，可能的原因除了與積累的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦完成生育有關(guān)外，可能還與當(dāng)今社會女性生育意愿下降有關(guān)。

隨著R3類產(chǎn)婦占比下降，經(jīng)產(chǎn)婦中R2類（妊娠≥37周單胎頭位經(jīng)產(chǎn)，無剖宮產(chǎn)史）、R8類（所有妊娠lt;37周單胎頭位，包括有剖宮產(chǎn)史）的占比相應(yīng)升高。本研究未對各組產(chǎn)婦具體的剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析，但本課題組前期研究（2018年數(shù)據(jù)）［16］結(jié)果顯示，R2類產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征多樣，占比從高到低分別為：社會因素占22.1%、胎兒窘迫占22.1%、巨大兒占12.1%、產(chǎn)前出血占9.5%、羊水胎糞污染占8.4%、羊水過少占7.3%等。因此，在R2類經(jīng)產(chǎn)婦中，控制孕婦要求的剖宮產(chǎn)仍是工作重點(diǎn)，相應(yīng)的措施包括加強(qiáng)分娩相關(guān)知識的宣講、嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、提供分娩鎮(zhèn)痛、給予孕婦充分陰道試產(chǎn)的機(jī)會等［17］。而在R8類產(chǎn)婦中，最主要的剖宮產(chǎn)指征為瘢痕子宮（既往剖宮產(chǎn)史），占28.1%（84/302）［16］。

關(guān)于產(chǎn)次是否影響母兒結(jié)局，已有的研究結(jié)果不完全一致。KHAN等［18］研究發(fā)現(xiàn)，多次分娩的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、貧血、妊娠期糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。另一項(xiàng)研究則指出，不良產(chǎn)科結(jié)局主要與社會經(jīng)濟(jì)水平、酒精攝入、并發(fā)癥的早期識別和治療、營養(yǎng)、體質(zhì)量增長情況等有關(guān)，而與產(chǎn)次無關(guān)［19］。相關(guān)研究的結(jié)論不完全一致，可能是因?yàn)樗{入研究對象的地區(qū)及分娩次數(shù)不同。而在本研究中，經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯差異，但在發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，經(jīng)產(chǎn)婦的平均出血量明顯增多，需輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。分析其原因，考慮與經(jīng)產(chǎn)婦中瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤植入等具有高危因素的產(chǎn)婦占比較高有關(guān)，相關(guān)高危因素與既往剖宮產(chǎn)史密切相關(guān)，再次對控制初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)提出要求。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究是基于地級市醫(yī)療中心的單中心、回顧性研究。雖然樣本量較大，但僅納入了單個(gè)中心的數(shù)據(jù)，不可避免地存在選擇偏倚。第二，由于本中心所在的東莞市是一個(gè)以外來人口為主的城市，人口流動性強(qiáng)，在本院分娩的孕產(chǎn)婦也具有相應(yīng)特點(diǎn)，可能不能很好地反映國內(nèi)其他城市的情況。第三，本研究分析“全面二孩”背景下的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)情況，自2021-05-31起，我國依法實(shí)行“三孩”生育政策，孕產(chǎn)婦的構(gòu)成及人口特征又有所改變，但本研究的結(jié)果對當(dāng)前仍有一定的參考意義。

綜上所述，高齡和既往剖宮產(chǎn)史是經(jīng)產(chǎn)婦的突出特征。R3類的占比雖然逐年下降，但仍是全體剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦中的主要人群，為降低剖宮產(chǎn)率，仍需有效控制初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，并在安全的前提下積極推廣R3類產(chǎn)婦TOLAC。同時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦中R2類和R8類的占比有所升高，對產(chǎn)科臨床實(shí)踐提出了新的要求。如今，國家已全面實(shí)施“三孩”政策，今后可開展多中心、大樣本、前瞻性研究，客觀、科學(xué)地研究最新人口政策下的剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀，為合理控制剖宮產(chǎn)率、保證產(chǎn)科醫(yī)療安全、守護(hù)母兒安全提供參考。

作者貢獻(xiàn)：香鈺婷提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、實(shí)施，撰寫論文；曾帶娣進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理；歐宜靜、黃麗珊參與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳文婷、吳婉華參與圖表的繪制與展示；蕭麗娟進(jìn)行論文的修訂；李仲均負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：康艷輝）

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引用本文：香鈺婷，曾帶娣，歐宜靜，等. 結(jié)合修正版Robson分類系統(tǒng)對新生育政策下經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀的回顧性研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（18）：2205-2211. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0285. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

1.523059廣東省東莞市，南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

2.523059廣東省東莞市婦產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

*通信作者：李仲均，主任醫(yī)師；E-mail：Zhongjun@gdmu.edu.cn