中國長期護理保險研究進展與展望

鄭敏 陳輝 劉子寧 張楠楠

摘? ?要：隨著人口老齡化程度的加深，長期護理保險作為規(guī)避老年人長期護理風險的主要金融工具得到越來越多的關注。通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，我國以長期護理保險為主題的研究經(jīng)歷了護理、長期護理、長期護理保險和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合四個階段，研究內(nèi)容從純醫(yī)學角度向失能特點、影響因素、保險需求、制度建設以及養(yǎng)老（服務）模式等方向過渡。隨著長期護理保險試點工作的推進，學者們開始從個人、家庭和社會三個層面對試點效果進行評估，但是評估的方向較窄而且結(jié)果具有不一致性，需要進一步擴展和完善。因此，需要在已有結(jié)果的基礎上，從長期護理保險健康發(fā)展的角度展望未來的研究方向。

關鍵詞：長期護理保險；知識圖譜；聚類分析；政策評估；進展；展望

中圖分類號：F842.6；R471? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）06-0098-07

引言

隨著我國老齡化程度逐步加深，老年人口規(guī)模增速明顯加快，失能、失智等情況增多，老年人、家庭和社會所面臨的長期護理風險迅速上升。長期護理保險作為應對長期護理風險的主要工具，可以對長期護理服務產(chǎn)生的費用支出提供經(jīng)濟保障，有助于緩解失能、失智風險帶來的經(jīng)濟壓力。2016年3月17日，第十二屆全國人民代表大會第四次會議審查通過了《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年（2016—2020年）規(guī)劃綱要》，提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”，確立了“試點先行”原則。2016年，我國開始在15個城市、2個重點聯(lián)系省份開展試點。2020年9月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，將長期護理保險試點城市增至29個。

如今我國的長期護理保險制度已進入穩(wěn)步推進階段，但各個試點對長期護理保險的籌資模式、繳費和支付方式以及失能狀態(tài)的評定等并無統(tǒng)一的標準，而且長期護理保險在整個社會體制中的地位和作用也不是很明晰。因此，如何建立和完善中國的長期護理保險制度，成為學術(shù)界關注的問題之一。

國內(nèi)關于長期護理保險的研究可以追溯到20世紀90年代，然而真正發(fā)展是從本世紀初開始的。在這近20年的時間里，大量專家學者為推動長期護理保險的實施做出了貢獻。為了更好總結(jié)以前的研究成果，促進長期護理保險研究深入、快速展開，本文對2000年之后國內(nèi)關于長期護理保險的文獻進行整理，歸納現(xiàn)有長期護理保險的研究內(nèi)容，梳理相應的研究方向和特點，揭示研究中的短板和不足，以期把握近年來國內(nèi)長期護理保險研究的發(fā)展脈絡和現(xiàn)狀。

一、長期護理保險的研究內(nèi)容與趨勢

關于長期護理，雖然有不同的稱謂，如長期照護、長期看護、長期照顧、長期介護以及長期照料等，但是均可從“長期”和“護理或照護”兩方面來界定其內(nèi)涵。類似的，長期護理保險也有長期照護（保）險、長期護理（保）險、長護險等同義詞。本文為保證文獻數(shù)據(jù)的完整性，考慮將同義詞擴展，基于知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫對長期護理保險進行主題檢索，最終篩選出2000—2021年的文獻6 800篇，構(gòu)成本文的文獻樣本，進而對這些文獻的研究內(nèi)容和趨勢進行分析。

關鍵詞體現(xiàn)著作者的觀點，揭示著文獻的研究內(nèi)容，簡單明了地傳遞著論述主題。通過對6 800篇文獻關鍵詞出現(xiàn)的頻率進行分析，發(fā)現(xiàn)詞頻排名前五的關鍵詞依次為長期護理保險、長期護理、人口老齡化、護理和老年人，出現(xiàn)頻次依次為1 245、894、657、589和527次。由圖1（a）的詞云圖可以看出，除了詞頻排名前五的關鍵詞，失能老年人、長期護理保險制度、長期護理服務以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等詞也十分醒目。另外，由圖1（b）可見，關于長期護理保險的研究在2016年前后呈現(xiàn)指數(shù)增長。這與長期護理保險的試點時間基本吻合，說明2016年長期護理保險的試點政策激發(fā)了國內(nèi)學者對長期護理保險的研究興趣。這些高頻詞的出現(xiàn)表明，隨著人口老齡化的進程加快，長期護理保險已成為中國亟需構(gòu)建的社會保障體系。

通過將關鍵詞進行聚類，發(fā)現(xiàn)這些關鍵詞分屬于4個研究方向：護理、長期護理、長期護理保險和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合（圖2）。特別地，護理方向側(cè)重從醫(yī)學、護理的角度進行研究，內(nèi)容涉及長期臥床、血液透析、護理干預等內(nèi)容。長期護理方向側(cè)重的群體是老年人，主要從老年人的需求、護理的方式（家庭、社區(qū)）以及影響因素等維度進行研究。對于長期護理保險，它的提出順應了我國人口老齡化的趨勢，研究的方向除了保險制度設計，還有社會保障及服務。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究則側(cè)重將醫(yī)療服務和養(yǎng)老模式相結(jié)合，以促進健康老齡化的“十四五”規(guī)劃目標達成。

從圖3可以看出，這四個研究方向是按照護理、長期護理、長期護理保險以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順序發(fā)展起來的。首先發(fā)展的是護理方向，它在2010年形成研究熱點，2012年迎來了研究的小高峰，研究熱度持續(xù)到2016年。其次，長期護理方向從2013年開始被越來越多的學者關注，在2016年（也就是長期護理保險試點元年）得到最多學者的關注，其熱度持續(xù)到2019年。然后，長期護理保險在長期護理保險試點元年（2016年）得到學者關注，并且相應的研究成果從2018年開始爆發(fā)式地發(fā)表，該研究熱點一直持續(xù)至今。其間，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合漸漸興起，在2017年成為一個新興的研究方向。伴隨著健康老齡化的提出，居家養(yǎng)老等新的養(yǎng)老服務體系受到越來越多的關注，它代表長期護理將擁有更加多元化的方式，未來可能對長期護理保險產(chǎn)生重要影響。

不同的研究方向不但在研究時間上有所不同，而且在發(fā)展程度以及重要性方面也有明顯的差異。圖4給出了四個研究方向的發(fā)展狀況，其中橫軸表示中心度，縱軸表示發(fā)展程度（或者密度）。

從圖4中可以看到，與護理干預、并發(fā)癥相關的護理方向位于第二象限（Niche Themes），說明該聚類發(fā)展程度很高，已經(jīng)得到良好的發(fā)展，從醫(yī)學的護理角度[1]到護理與老年人生活質(zhì)量之間的關系[2]都得到了深入、細致的分析和研究。然而，該研究方向偏醫(yī)學研究，離長期護理保險這一中心主題距離較遠，中心度較低。

與失能老年人、老年護理相關的長期護理方向位于第四象限（Basic themes），具有正的中心度，說明該領域的研究對于長期護理保險來說是基礎性的。比如，失能老年人的特點[3]以及相應的影響因素[4]和護理模式[5]都是建立和完善長期護理保險的重要基礎。然而，從圖4中可以看出，與該方向相關的研究發(fā)展程度較低，說明該研究方向現(xiàn)階段還沒有得到良好的發(fā)展，亟待進一步深入研究和探討。

對于與人口老齡化相關的長期護理保險位于第一象限（Motor themes）的右下部，說明此聚類相當重要且已經(jīng)得到了一定程度的發(fā)展（發(fā)展程度偏正向）。目前，關于長期護理保險的研究主要從三個方面展開。一是介紹國際經(jīng)驗，從制度模式[6]、籌資模式[7]以及評估工具[8]等多角度借鑒荷德日韓等多國的經(jīng)驗和教訓，促進我國長期護理保險制度的建設。二是在國際經(jīng)驗以及我國國情的基礎上，分析我國長期護理保險的可行性和必要性[9，10]以及相應的影響因素，包括健康狀況[11]、參與和支付意愿[12]、社會和家庭支持[13]、稅率及養(yǎng)老金替代率[14]等，在此基礎上提出“中國方案”[15，16]。三是對我國的長期護理保險政策進行分析。比如，在籌資模式以及財務可持續(xù)性方面，何世英等（2019）[17]分析了我國試點地區(qū)“醫(yī)保劃轉(zhuǎn)為主、財政劃撥為輔、個人和社會參與”的籌資機制，指出在測算標準以及財務可持續(xù)性等方面存在的問題；陳誠誠（2020）[18]提出“大眾參與、小眾受益”的可持續(xù)發(fā)展之路；陳鶴和趙姍姍（2021）[19]分析了籌資與待遇水平的關系，給出了保證財務可持續(xù)性的財務收支平衡條件。在評估工具方面，①基于國際上流行的ADL、IADL、Barthel以及CARE等多種評價工具，徐桂華（2019）[20]構(gòu)建了分級護理理論框架，給出老年人護理評估工具；張子薇和于保榮（2019）[21]從5個維度設計出統(tǒng)一的身體機能狀況評估標準。綜上可見，該方向的研究有所進展，但是研究角度不夠豐富，研究深度還不是很充分。從圖4也可以看出，該方向的研究密度雖然為正但是不高，說明該研究方向發(fā)展得不是很充分，仍然需要給予更多的關注。

近些年發(fā)展起來的、與養(yǎng)老服務相關的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向位于第三象限，其中心度和發(fā)展程度都不高，結(jié)合圖3可知，該研究方向是剛剛涌現(xiàn)的（Emerging themes），有待得到進一步的發(fā)展?，F(xiàn)在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究主要是側(cè)重養(yǎng)老（服務）模式的探討，如養(yǎng)護模式[22]、醫(yī)養(yǎng)護一體化[23]、機構(gòu)-社區(qū)-居家模式[24]等，并對面臨的困境和解決的路徑進行分析[25]。然而，醫(yī)養(yǎng)如何真正相結(jié)合還任重而道遠，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中長期護理保險的作用也還尚待明確。

二、長期護理保險試點工作成效研究

隨著2016年開始的長期護理保險試點工作逐步推進，不斷有實證研究利用更新的數(shù)據(jù)檢驗我國長期護理保險試點工作的成效，為長期護理保險的順利開展提供保障。期間發(fā)表的6 800篇文獻中進行實證分析的有469篇，提出了很多新穎的研究角度，包含代際支持、替代效應、非正式護理、醫(yī)療費用等，尤其是智慧養(yǎng)老開始被關注（圖5）；從研究層面來說，分為個人、家庭和社會，然而研究結(jié)果卻具有不一致性（表1）。

圖5? 實證文獻下的關鍵詞聚類分析

個人層面包含健康和醫(yī)療費用等內(nèi)容。對于健康的研究，馬超等（2019）[26]以及王貞和封進（2021）[27]都發(fā)現(xiàn)長期護理保險改善了中老年人的健康水平，但侯艷杰等（2021）[28]卻發(fā)現(xiàn)長期護理保險對健康沒有改善作用。對于醫(yī)療費用的研究，從理論上來說長期護理保險對醫(yī)療費用的影響存在正反兩種效應。一方面，保險支付降低了護理成本，使得更多非正式護理被正式護理所取代，出現(xiàn)替代效應；另一方面，保險支付具有收入效應，導致中老年人對健康服務的需求增加。這兩種效應也體現(xiàn)在實證研究中。馬超等（2019）[26]以及王貞和封進（2021）[27]發(fā)現(xiàn)，長期護理保險有效減少了中老年人住院和門診費用，原因是護理服務的補貼會替代醫(yī)療資源使用。而于新亮等（2019）[29]卻發(fā)現(xiàn)，保險支付會釋放長期抑制的護理需求，進而引起醫(yī)療費用不降反升。

從家庭層面來說，在我國傳統(tǒng)儒家思想以及孝道文化的影響下，子女被認為是父母的主要照料者，那么長期護理保險能否帶來家庭福利就需要與子女對父母的代際支持相互配合。蔡偉賢等（2021）[30]發(fā)現(xiàn)，長期護理保險可以降低家庭代際轉(zhuǎn)移支付，從而減輕家庭經(jīng)濟負擔，而且這種家庭代際轉(zhuǎn)移支付的降低并沒有以削弱子女與父母的情感聯(lián)系為代價，同時還為失能老年人的護理模式提供更多選擇。李雪巖和王新軍（2021）[31]認為，長期護理保險制度可以減少代際支持負擔，促進非正式護理與正式護理的協(xié)同發(fā)展。

社會層面的研究關注長期護理保險對社會的影響，主要體現(xiàn)在社會成本和幸福感等方面。醫(yī)?；鹗巧鐣杀镜囊粋€主要表現(xiàn)形式。與個人的醫(yī)療費用類似，長期護理保險對醫(yī)?；鹨灿姓磧蓚€方面的影響。一方面，長期護理保險可以減少醫(yī)?；鸬牟缓侠砝?，如緩解拖延出院、壓床病人等，同時可以改善被護理者的健康，從而減少醫(yī)療服務利用，出現(xiàn)替代效應，緩解基金運行壓力；另一方面，長期護理保險可能產(chǎn)生收入效應和健康知識效應，增加醫(yī)療支出。龔秀全和周薇（2018）[32]發(fā)現(xiàn)，保險支付會增加醫(yī)?；鸬闹С?，因為收入效應對醫(yī)療成本產(chǎn)生顯著影響，替代效應僅發(fā)揮了中介作用。而馬超等（2019）[26]、王貞和封進（2021）[27]以及朱斌等（2021）[33]認為，長期護理保險的實施促進了多種護理模式的形成，為醫(yī)院長期護理服務提供了有效替代，提高了醫(yī)療資金利用效率，減輕了醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

除了影響社會成本，長期護理保險也會改變社會的幸福指數(shù)，主要體現(xiàn)在健康福利、就業(yè)和收入等。張瑜和王新軍（2019）[34]從老齡化的視角分析認為，加快長期護理保險制度的建立有助于改善城鎮(zhèn)老年人口的健康水平，有利于提高健康福利。荊濤等（2021）[35]利用2010—2019年的44個城市面板數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)長期護理保險政策對勞動就業(yè)有顯著正向促進效應。于新亮等（2021）[36]通過世代交疊模型發(fā)現(xiàn)，長期護理保險不僅能夠促進勞動力供給，而且能夠提高勞動力收入，特別對女性就業(yè)具有顯著的提升作用。

從以上文獻可以看出，隨著數(shù)據(jù)信息的不斷豐富，學者們對于長期護理保險的研究角度也越來越多元，然而研究的結(jié)果卻不一致。這可能是因為我國的長期護理保險制度尚年輕，還有待進一步完善，也可能由于分析的群體自身具有異質(zhì)性。這些都有待專家學者進一步研究和發(fā)現(xiàn)。如果是由異質(zhì)性導致的結(jié)果不一致，那么能否用一個統(tǒng)一的福利分析框架對長期護理保險政策進行福利分析？這也是對學術(shù)界提出的一個挑戰(zhàn)。

三、結(jié)論與展望

（一）結(jié)論

為了把握國內(nèi)關于長期護理保險的研究進展，本文篩選出該領域在2000—2021年間發(fā)表的6 800篇文獻，通過對關鍵詞以及研究方向進行梳理，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)關于長期護理保險的研究經(jīng)歷護理、長期護理、長期護理保險和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合四個階段。這四個階段在發(fā)展程度以及重要性方面具有不同的特征，應是發(fā)展最早也發(fā)展最好的是護理方向。但是它與長期護理保險這一研究主題相關性較弱。相比而言，與研究主題相關性強的長期護理和長期護理保險則發(fā)展得不是很完備，有待更深入的研究。新興發(fā)展起來的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方向才剛剛起步，結(jié)合的方式亟待發(fā)展，在長期護理中的功能以及與長期護理保險的關系有待明確。

此外，基于長期護理保險6年的試點經(jīng)驗，相應的數(shù)據(jù)平臺已初步形成，相關的研究成果也在不斷發(fā)表。研究領域涉及個人、家庭以及社會三個層面，研究內(nèi)容的角度雖然在不斷擴展，但是還不夠豐富，而且研究結(jié)果具有不一致性。隨著數(shù)據(jù)的不斷完善，期待得到更豐富、更一致的結(jié)果。

（二）展望

通過分析和研究國內(nèi)關于長期護理保險的文獻，我們對未來長期護理保險的研究方向進行如下的展望。

第一，現(xiàn)有關于長期護理保險制度的研究多屬于建議范疇，缺乏實踐指導的文獻。今后的研究應重點關注長期護理保險的制度科學性與實踐有效性之間交互作用的機制，并力圖形成二者之間協(xié)同、可持續(xù)發(fā)展的狀態(tài)。

第二，長期護理保險試點地區(qū)政策碎片化問題漸漸顯現(xiàn)，如果現(xiàn)在不加以規(guī)劃處理，將會增加未來制度統(tǒng)一的整合成本?，F(xiàn)有的研究側(cè)重以各個試點為中心，介紹不同試點的做法及經(jīng)驗，對相應的效果缺乏一個統(tǒng)一的評估標準和框架，不利于長期護理保險制度向全國推廣。為了讓長期護理保險更好地在全國范圍內(nèi)發(fā)揮作用，減少不必要的成本支出，必須加強對統(tǒng)一的標準和制度框架的研究。

第三，本文關于長期護理保險的文獻研究局限于國內(nèi)，未來需要與國外文獻進行對比，以便更好指導我國長期護理保險制度的落地。

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Research Progress and Prospect of Long-Term Care Insurance in China

ZHENG Mina，b， CHEN Huia，b， LIU Ziningb， ZHANG Nannanb

（a. China Institute for Actuarial Science， b. School of Insurance， Central University of Finance and Economics， Beijing 100081， China）

Abstract： With the deepening of population aging， the risk of long-term care is increasing. As the main financial instrument to avoid the risk of long-term care， long-term care insurance has attracted more and more attention. By combing the literature on long-term care insurance in China， it is found that the research on long-term care insurance in China has experienced four stages： nursing， long-term care， long-term care insurance， and the combination of medical care and nursing， showing a gradual development trend. The research content is from the perspective of pure medicine to the direction of disability characteristics， influencing factors， insurance demand， system construction， and pension （service） modes. With the advancement of the pilot project of long-term care insurance， the pilot effect has been evaluated from three aspects： individual， family， and society. However， the evaluation directions are narrow and the results are inconsistent， which needs to be further expanded and improved. Based on the existing results， this paper prospects the future research direction from the healthy development direction of long-term care insurance.

Key words： Long-term care insurance; Knowledge map; Cluster analysis; Policy evaluation; Progress; Expectation

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