氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)的縱隔開(kāi)放技術(shù)

劉丹，萬(wàn)南生，王杰，李廣生，謝巍，田羽，馮靖

氣道內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）引導(dǎo)下的縱隔開(kāi)放系列技術(shù)包括EBUS引導(dǎo)下的軟電刀縱隔建隧術(shù)、EBUS引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)、EBUS引導(dǎo)下的經(jīng)氣道淋巴結(jié)活檢（EBUS TBNB）術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗縱隔活檢術(shù)、EBUS 引導(dǎo)縱隔腫瘤激光多點(diǎn)消融聯(lián)合冷凍術(shù)、EBUS 引導(dǎo)通道減壓沸騰式水隔離術(shù)以及EBUS 引導(dǎo)下的縱隔錨定。在EBUS 引導(dǎo)下，對(duì)氣管支氣管外、肺門和縱隔、血管和淋巴結(jié)等組織進(jìn)行分辨、研判后，選擇合適的位置和角度，經(jīng)主氣道建立透過(guò)黏膜及黏膜下各層組織結(jié)構(gòu)到達(dá)氣管外、縱隔病灶內(nèi)的隧道（建隧），或切開(kāi)縱隔，形成大小和深度均合適的切口（切開(kāi)）；然后用超聲活檢鉗或標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗經(jīng)建隧或切口自縱隔或緊鄰主氣道病灶活檢取材（活檢）。通過(guò)EBUS 引導(dǎo)縱隔建隧、切開(kāi)及活檢等Feng’s 縱隔技術(shù)取得代表性病灶，借助現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)（ROSE）明確診斷的同時(shí)，旋即在同一次手術(shù)中開(kāi)展EBUS 引導(dǎo)靶病灶激光消融、通道減壓沸騰式水隔離術(shù)及錨定等系列介入治療技術(shù)。此系列技術(shù)?？捎糜冢海?）縱隔組織學(xué)活檢取材，如通過(guò)活檢鉗進(jìn)行活檢或通過(guò)冷凍探針冷凍活檢；（2）縱隔腫瘤的消融和減壓；（3）縱隔感染和壞死的清創(chuàng)；（4）置入緩釋藥物顆粒或放射性粒子等。

由于縱隔解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，縱隔疾病的診斷以及治療往往給臨床醫(yī)生帶來(lái)挑戰(zhàn)[1]。根據(jù)筆者的臨床實(shí)踐，EBUS 引導(dǎo)下的縱隔建隧、切開(kāi)及活檢系列技術(shù)在縱隔疾病，尤其良性病灶診斷中的敏感性和特異性均優(yōu)于超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA），且安全性好[2-4]。而且，國(guó)外相應(yīng)臨床研究中所使用的部分耗材并不能實(shí)際應(yīng)用，或雖能使用，但會(huì)明顯損傷超聲內(nèi)鏡[4]。筆者基于本中心臨床介入經(jīng)驗(yàn)，在充分總結(jié)整理本中心經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，闡述EBUS 引導(dǎo)下的縱隔建隧、切開(kāi)、活檢、消融及錨定系列技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前須對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估。EBUS 引導(dǎo)下的建隧、切開(kāi)、活檢、消融及錨定等可在全身麻醉、肌肉松弛下進(jìn)行，故需麻醉評(píng)估。通常情況下，EBUS 引導(dǎo)下的建隧、切開(kāi)及活檢等對(duì)患者整體情況的要求與普通全身麻醉下支氣管鏡操作的要求大致相同。

2 全身麻醉、肌肉松弛下置入硬質(zhì)氣管鏡

待全身麻醉、肌肉松弛滿意后，置入硬質(zhì)氣管鏡?？芍萌隖eng’s弧形硬鏡（如28/33 cm 長(zhǎng)，12.5/14號(hào)，3.5/4.5 弧度的弧形硬鏡）。弧形硬鏡符合人體工學(xué)，在最大限度保護(hù)患者頸部和喉頭的同時(shí)，提供良好順暢的操作通道，并方便應(yīng)對(duì)操作過(guò)程中可能發(fā)生的出血；或置入12.5/14 號(hào)直式硬質(zhì)氣管鏡，硬質(zhì)氣管鏡應(yīng)接駁噴射式開(kāi)放通氣呼吸機(jī)。如取材位置在左、右肺門區(qū)域，必要時(shí)可預(yù)置封堵止血球囊。

3 常規(guī)普通光支氣管鏡觀察處理

置入硬質(zhì)氣管鏡并調(diào)整硬質(zhì)氣管鏡方向，然后用常規(guī)普通光支氣管鏡觀察氣道并完成前面其他常規(guī)操作，如黏膜活檢或支氣管肺泡灌洗等。

4 EBUS 引導(dǎo)下的軟電刀縱隔建隧術(shù)

4.1 EBUS建隧手術(shù)位置的選擇 術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，預(yù)判EBUS建隧手術(shù)位置；術(shù)中仔細(xì)研判手術(shù)區(qū)域的EBUS圖像，手術(shù)位置應(yīng)盡量避開(kāi)EBUS顯示血管豐富的區(qū)域，如淋巴門等；并應(yīng)選擇EBUS顯示手術(shù)區(qū)域相對(duì)安全的最大徑線處，必要時(shí)反復(fù)尋找、更換手術(shù)區(qū)域和EBUS建隧手術(shù)位置；盡量選擇氣管軟骨環(huán)間等柔軟且有彈性的部位作為手術(shù)區(qū)域和EBUS 建隧手術(shù)位置。

4.2 EBUS 建隧的具體操作過(guò)程（1）預(yù)裝Feng’s EBUS 軟電刀于凸陣EBUS 呼吸內(nèi)鏡，使鞘管略前出治療孔道之外，于顯示器可見(jiàn)，軟電刀金屬部再略前出鞘管約1 mm。（2）送入凸陣EBUS 呼吸內(nèi)鏡，反復(fù)尋找、研判、確認(rèn)手術(shù)區(qū)域和建隧手術(shù)位置。（3）于建隧位置處推進(jìn)軟電刀鞘管，使鞘管前端略突出金屬部附著并略頂入建隧位置。（4）調(diào)節(jié)軟電刀單極電切效果級(jí)為2，輸出功率為40 W，始終在EBUS和顯示器引導(dǎo)監(jiān)視下，邊踩電切踏板電燒，邊慢慢推進(jìn)鞘管，并囑助手慢慢推出軟電刀金屬部，反復(fù)調(diào)整軟電刀金屬部伸出鞘管的長(zhǎng)度，使軟電刀金屬部前進(jìn)深入病灶內(nèi)，并注意避免其進(jìn)入不合適的組織層次。如有可能，爭(zhēng)取鞘管也能隨軟電刀金屬部整體前進(jìn)深入，并來(lái)回抽提軟電刀金屬部和鞘管直至能整體通暢進(jìn)入病灶內(nèi)。實(shí)際操作中，僅軟電刀金屬部進(jìn)入病灶也即足夠，但如鞘管也能隨軟電刀金屬部整體通暢進(jìn)入病灶，則更方便后續(xù)縱隔活檢或縱隔切開(kāi)操作[5]。

5 EBUS 引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)

EBUS 引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)一般橋接在EBUS建隧手術(shù)之后。（1）在顯示器監(jiān)視下，將軟電刀鞘管后撤至建隧入口處，助手推進(jìn)軟電刀金屬部，并在EBUS 監(jiān)視下反復(fù)調(diào)整軟電刀金屬部伸出鞘管的長(zhǎng)度，直至該長(zhǎng)度在5 ～8mm，并且在EBUS監(jiān)視下軟電刀金屬部已深入病灶內(nèi)達(dá)到滿意的切割深度。（2）調(diào)節(jié)軟電刀單極電切效果級(jí)為2，輸出功率為40 W，始終在EBUS 和顯示器引導(dǎo)監(jiān)視下，邊踩電切踏板電燒，邊進(jìn)行切割。一般依術(shù)者操作手習(xí)慣，先向右旋轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)鏡進(jìn)行切割，也可向左旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)后撤呼吸內(nèi)鏡向上切割或前推呼吸內(nèi)鏡向下切割。注意，應(yīng)始終在顯示器監(jiān)視下確認(rèn)軟電刀金屬部深入病灶，且不接觸呼吸內(nèi)鏡尖端，以避免損傷呼吸內(nèi)鏡。（3）反復(fù)嘗試、充分切開(kāi)，直至切口位置、大小和深度達(dá)到手術(shù)的預(yù)期要求。（4）也可采用麥帝施接觸式激光CFE0.6-SMA細(xì)光纖作為建隧和切開(kāi)工具進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式與使用Feng’s 軟電刀類似，建隧和切割過(guò)程中建議功率為7.5 W。應(yīng)注意到麥帝施接觸式激光CFE0.6-SMA細(xì)光纖只在光纖尖端釋放能量，而且該尖端必須接觸到黏膜組織方可產(chǎn)生切割效果，所以要求操作手法更為精細(xì)，需細(xì)致地分層切開(kāi)黏膜組織，最終保證全通道全層切開(kāi)[6]。

6 EBUS TBNB

EBUS TBNB一般橋接在EB US建隧手術(shù)之后。（1）預(yù)裝Feng’s EBUS TBNB 超聲活檢鉗于凸陣EBUS 呼吸內(nèi)鏡，準(zhǔn)確把握活檢鉗錐形先端前出治療孔道之外（前出活檢鉗鉗杯、拉桿及基座部，共約7 mm）并于顯示器可見(jiàn)。不可過(guò)多前出，以免活檢鉗喪失硬度且影響呼吸內(nèi)鏡送入推進(jìn)。（2）送入凸陣EBUS 呼吸內(nèi)鏡，直接看到或借助EBUS 顯示“針道”來(lái)找到EBUS 建隧入口位置，始終在EBUS 和顯示器引導(dǎo)監(jiān)視下，將超聲活檢鉗插入建隧入口，連同鏡身一起推進(jìn)，使活檢鉗通過(guò)建隧入口并深入，注意避免其進(jìn)入不合適的組織層次。（3）始終在EBUS和顯示器引導(dǎo)監(jiān)視下，將超聲活檢鉗插入合適的深度，助手嘗試反復(fù)開(kāi)鉗，以使活檢鉗鉗杯處于打開(kāi)姿勢(shì)。在活檢鉗處于開(kāi)鉗狀態(tài)下前推活檢鉗，并在前推過(guò)程中由助手再重復(fù)開(kāi)鉗，此時(shí)術(shù)者仍維持前推活檢鉗進(jìn)程。在做開(kāi)鉗嘗試并維持前推活檢鉗進(jìn)程中，到達(dá)合適位置時(shí)立即夾閉活檢鉗完成取材，然后退出活檢鉗并觀察取材是否滿意。每次取材均應(yīng)伴隨ROSE操作[7]，并根據(jù)ROSE結(jié)果對(duì)取材位置進(jìn)行必要調(diào)整。（4）維持凸陣EBUS 呼吸內(nèi)鏡位置、方向和附壁力度不變，始終在EBUS 和顯示器引導(dǎo)監(jiān)視下，以超聲活檢鉗反復(fù)進(jìn)出（連續(xù)法），重復(fù)上述活檢取材至少4 ～6 次。同時(shí)破拆局部以使活檢鉗完全打開(kāi)，直至取得足夠滿意的標(biāo)本。取材過(guò)程中也可用超聲活檢鉗單次進(jìn)出，每次取材后均退出EBUS呼吸內(nèi)鏡（單次法），重復(fù)活檢取材至少4 ～6 次。

7 標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗縱隔活檢術(shù)

經(jīng)常規(guī)呼吸內(nèi)鏡以標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗縱隔活檢一般橋接在EBUS 引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)之后。（1）通常使用1.8 ～1.9 mm 標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗可取得滿意組織粒?；顧z鉗使用前應(yīng)標(biāo)記刻度，方便術(shù)者活檢取材時(shí)知悉活檢鉗的進(jìn)入深度。以手術(shù)刀或刻刀自活檢鉗前端每5 mm 刻一個(gè)小細(xì)道，圍圓周每120°刻一個(gè)小細(xì)道，刻至20 mm，共劃刻3 組、9 個(gè)刻度。（2）使用常規(guī)呼吸內(nèi)鏡，準(zhǔn)確把握活檢鉗先端少許向前探出治療孔道（前出標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗鉗杯、拉桿及基座部，共約9 mm）并于顯示器可見(jiàn)，連同鏡身一起推進(jìn)，使活檢鉗通過(guò)EBUS引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)切口并深入。（3）當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗的基座部深入切口并再少許向前推進(jìn)（共深入10 mm 以上）后，助手嘗試反復(fù)開(kāi)鉗，以使活檢鉗鉗杯處于打開(kāi)姿勢(shì)。在活檢鉗處于開(kāi)鉗狀態(tài)下前推活檢鉗，并在前推過(guò)程中由助手再重復(fù)開(kāi)鉗，此時(shí)術(shù)者仍維持前推活檢鉗進(jìn)程。在做開(kāi)鉗嘗試并維持前推活檢鉗進(jìn)程中，夾閉活檢鉗完成取材，然后退出活檢鉗并觀察取材是否滿意。每次取材均應(yīng)伴隨ROSE 操作，并根據(jù)ROSE 結(jié)果對(duì)取材位置進(jìn)行必要調(diào)整。（4）重復(fù)活檢取材至少4 次，破拆局部以使活檢鉗完全打開(kāi)，直至取得足夠滿意的標(biāo)本。取材過(guò)程中，應(yīng)始終按照之前EBUS引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)過(guò)程中EBUS 呼吸內(nèi)鏡的鏡身方向和角度進(jìn)行。注意觀察刻度，不可超越之前EBUS引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)操作中預(yù)期取材適當(dāng)?shù)纳疃确秶鶾5]。

8 EBUS 引導(dǎo)建隧、切開(kāi)及后續(xù)活檢可能的失敗原因及應(yīng)對(duì)方法

（1）病灶局部血供過(guò)于豐富，預(yù)期將發(fā)生過(guò)多出血。應(yīng)對(duì)方法：選擇建隧、切開(kāi)的位置應(yīng)盡量避開(kāi)血管，并應(yīng)根據(jù)EBUS圖像選擇相對(duì)最大徑線處，必要時(shí)更換位置；在反復(fù)尋找、更換位置后，仍預(yù)期將發(fā)生過(guò)多出血時(shí)應(yīng)放棄操作。（2）建隧困難，軟電刀不能進(jìn)入，或切開(kāi)困難，不能到達(dá)預(yù)期大小和深度。應(yīng)對(duì)方法：應(yīng)盡量選擇氣管軟骨環(huán)間等柔軟有彈性的部位作為建隧、切開(kāi)位置，平行氣管軟骨方向切開(kāi)。（3）超聲活檢鉗或標(biāo)準(zhǔn)活檢鉗深入后不能張開(kāi)，或沿建隧、切開(kāi)線的內(nèi)容被電灼變性或內(nèi)容物被推開(kāi)，致取材細(xì)小，或取到物為焦痂。應(yīng)對(duì)方法：活檢鉗處于打開(kāi)狀態(tài)下前推，在前推過(guò)程中打開(kāi)并維持前推活檢鉗進(jìn)程，并在前推進(jìn)程中夾閉活檢，此方式可幫助活檢鉗在深入后能盡量打開(kāi)。重復(fù)活檢取材至少4～6 次，以充分破拆局部，取得滿意標(biāo)本。注意觀察刻度，不可超越EBUS 觀察到的預(yù)期活檢取材時(shí)適當(dāng)?shù)纳疃确秶悦獍l(fā)生意外。

9 EBUS 的縱隔腫瘤激光多點(diǎn)消融聯(lián)合冷凍術(shù)

本中心多采用麥帝施CFE0.6-SMA激光光纖進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)，該光纖單點(diǎn)-5 W-60 s（1 p-5 W-60 s）的確切消融范圍（白化范圍）縱向約20 mm，徑向（橫向）約12 mm（20 mm×12 mm）。該光纖趨于向前發(fā)射能量，1 p-5 W-60 s 時(shí)向前確切消融范圍約15 mm，向后確切消融范圍約5 mm。消融光纖應(yīng)以“重新燒入”的方式在EBUS引導(dǎo)下進(jìn)入縱隔并抵達(dá)預(yù)設(shè)消融點(diǎn)，不要經(jīng)由EBUS引導(dǎo)縱隔切開(kāi)的切口或之前的“燒入”路徑抵達(dá)消融點(diǎn)，以免光纖邊緣“漏氣”。激光光纖“燒入”黏膜進(jìn)入縱隔時(shí)，建議能量選擇7.5 ～10W。有條件時(shí)可使用超聲造影（CEUS）評(píng)價(jià)消融效果，即消融術(shù)前和術(shù)畢分別于靜脈注射超聲對(duì)比劑，利用對(duì)比劑可以使向后散射回聲增強(qiáng)的原理，評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)畢組織灌注和微循環(huán)的情況。一部分病灶術(shù)畢時(shí)造影強(qiáng)化較治療前明顯減弱或消失，提示相應(yīng)部位組織灌注和微循環(huán)阻斷，消融效果滿意。消融術(shù)中以覆蓋率實(shí)時(shí)預(yù)估消融效果。術(shù)中以EBUS 多普勒嚴(yán)密觀察能量分布與新增高回聲區(qū)域，實(shí)時(shí)預(yù)估消融效果。EBUS 新增高回聲區(qū)域大致代表組織內(nèi)水分的沸騰區(qū)域，與白化范圍（確切消融范圍）高度吻合。新增高回聲區(qū)域覆蓋病灶的覆蓋率＞80%，提示消融效果好[8]。冷凍探針（ERBE-直徑1.7 ～2.2mm）比較粗大，需插入縱隔切開(kāi)切口，參數(shù)：CO2氣瓶壓力不少于5 kg（5 個(gè)大氣壓），壓力處于紅綠相間部偏紅處，消融時(shí)長(zhǎng)5 min×3 循環(huán)，充分利用“熱沉效應(yīng)”保護(hù)縱隔大血管，消融過(guò)程中消融探針第1 標(biāo)記后應(yīng)始終處于結(jié)霜狀態(tài)。

10 EBUS 的通道減壓沸騰式水隔離術(shù)

如縱隔消融術(shù)中所需消融范圍距離血管近，為解決消融損傷，建議消融前行EBUS 引導(dǎo)的通道減壓沸騰式水隔離術(shù)，即先用EBUS針在病灶邊緣（尤其是靠近血管部分），少量注水。這樣即使消融距離接近血管，水沸騰推開(kāi)血管，也能保證病灶消融而血管不受傷。如進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)，需預(yù)先做EBUS 引導(dǎo)下的縱隔切開(kāi)術(shù)建立通道，為消融術(shù)中因水沸騰壓力過(guò)高而達(dá)到減壓目的。

11 EBUS 的縱隔錨定術(shù)

EBUS 引導(dǎo)縱隔隆突下腔錨定術(shù)可用于：（1）導(dǎo)向注藥鞘管的隆突下腔錨定式內(nèi)固定；（2）放射源隆突下腔錨定式內(nèi)固定腔內(nèi)照射放療；（3）人體內(nèi)生物信號(hào)采集設(shè)備的隆突下腔錨定式內(nèi)固定等。具體操作過(guò)程如下：以導(dǎo)向注藥鞘管的隆突下腔錨定式內(nèi)固定為例，預(yù)先測(cè)量外管金屬標(biāo)記預(yù)定位置到隆突錨定區(qū)的距離，在外管金屬標(biāo)記向后量取與上述距離相同長(zhǎng)度處，以窄而薄的透明膠帶將錨定細(xì)線固定于外管；再留長(zhǎng)約1.5 cm的雙線，并在線頭前端打結(jié)，系住長(zhǎng)約3 mm、直徑1.1 mm 的細(xì)塑料管，一般從超細(xì)針型細(xì)胞刷截取。以超聲活檢鉗鉗夾或使用18 g 軟針套管，在EBUS 引導(dǎo)下，于建隧或切開(kāi)位置，將線結(jié)細(xì)塑料管植入或以軟針推入縱隔黏膜下錨定區(qū)，從而完成外管縱隔錨定[6]。

12 結(jié)束操作

操作完成后觀察建隧、切開(kāi)位置，確認(rèn)無(wú)明顯出血等并發(fā)癥后，結(jié)束本次操作。在其他操作也已完成后結(jié)束手術(shù)并拔除硬質(zhì)氣管鏡，插入喉罩接駁麻醉機(jī)通氣，轉(zhuǎn)入患者蘇醒過(guò)程。

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