廣州市番禺地區(qū)HBsAg 陰性/HBV DNA 陽性獻血者追蹤結(jié)果及歸隊分析

洪飛芳，陳平萍，李義強，謝敬文，藍文莉，馬偉文

血液篩查是防止乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及梅毒等傳染性疾病在輸血時交叉感染的重要手段，保障臨床用血安全。為進一步降低輸血傳播風(fēng)險，采供血機構(gòu)從2010 年起逐步試點實行病毒核酸篩查（nucleic acid test，NAT），該方法在有效降低乙型肝炎病毒輸血傳播風(fēng)險上的作用尤為突出[1-2]，篩查出了一定比例HBsAg－/HBVDNA＋獻血者，其血液被報廢，該類獻血者被屏蔽。但由于血站的血液核酸檢測為篩查試驗，篩查出HBsAg－/HBV DNA＋并不代表一定是隱匿性HBV 感染，還可能是HBV 窗口期感染、一過性感染或核酸篩查假反應(yīng)性。因此本文對該類獻血者進行追蹤隨訪，做進一步確認試驗，了解其真實感染情況，并探討其歸隊可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標(biāo)本來源 對2021 年1 月至2023 年7 月于廣州市番禺區(qū)中心血站獻血的HBsAg－/HBVDNA＋獻血者進行追蹤隨訪，召回并采集血樣。每次召回留取2 支核酸專用無菌真空試管供乙肝五項和HBV DNA 定量檢測，標(biāo)本離心后放－25℃冰箱保存，1周內(nèi)完成檢測，檢測過程嚴格按照說明書標(biāo)準。本研究經(jīng)番禺區(qū)中心血站倫理委員會審查，研究內(nèi)容和研究結(jié)果不存在利益沖突。

1.1.2 感染類別的判定標(biāo)準（1）HBV窗口期感染：追蹤檢測出HBV DNA、HBsAg陰轉(zhuǎn)陽[3]；（2）隱匿性HBV 感染（occult hepatitis B infection，OBI）：排除HBV 窗口期感染，追蹤檢出HBV DNA，HBsAg 始終陰性[4-5]；血清學(xué)前后無明顯變化[6]。根據(jù)是否存在血清學(xué)標(biāo)記物HBcAb 和/或HBsAb 分為血清學(xué)陽性O(shè)BI與血清學(xué)陰性O(shè)BI[4]；（3）HBV一過性感染：HBV DNA 追蹤結(jié)果轉(zhuǎn)陰，HBsAg 始終陰性，HBsAb 和/或HBcAb 轉(zhuǎn)陽[7]；（4）NAT 假反應(yīng)性：初次核酸篩查為HBV DNA 反應(yīng)性，追蹤標(biāo)本無法檢出HBV DNA，乙肝五項全陰或僅HBsAb+且有乙肝疫苗接種史[8]。

1.2 試劑與儀器 乙型肝炎病毒核酸檢測試劑盒（PCR-熒光法，Roche）；全自動核酸提取純化及醫(yī)用PCR 分析系統(tǒng)（COBAS 6800，Roche）。此方法為高靈敏HBV DNA 定量方法，其EDTA 血漿的分析靈敏度為2.7 IU/ml，特異性100%（單邊95%置信區(qū)間：99.5%），當(dāng)血液標(biāo)本中能定量檢測出HBV DNA，則可確認該標(biāo)本含HBV DNA。乙肝五項檢測試劑盒（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb 和HBcAb）均用廈門新創(chuàng)試劑盒；全自動酶免儀（Uranus AE150，深圳愛康）。

1.3 方法 采取先酶免檢測（HBsAg、Anti-HCV、HIVAg/Ab、Anti-TP、ALT），再將酶免合格的標(biāo)本進行NAT 的方式，若NAT 顯示HBV DNA，即認為該標(biāo)本為HBsAg－/HBV DNA＋。84 865 例中檢測出47 例HBsAg－/HBV DNA＋獻血者。對其中42 例在其獻血后間隔3 個月以上進行電話回訪并召回采集血樣，用更靈敏特異的核酸定量檢測方法確認HBV DNA 感染，并補充檢測乙肝五項。每次召回間隔3個月以上。

2 結(jié)果

47 例HBsAg－/HBV DNA＋中有42 例獻血者經(jīng)知情同意完成追蹤檢測。其中7 例完成2 次，17 例完成3 次。從中鑒別出OBI30 例（71.4%），未檢出HBV 窗口期感染，HBV 一過性感染6 例（14.3%），NAT 假反應(yīng)性6 例（14.3%）。30 例OBI 檢出時，5例為血清學(xué)陰性型（16.7%），25 例血清學(xué)陽性型（83.3%），其中HBcAb＋占73.3%（22/30），單HBsAb＋占10%（3/30）。OBI 的病毒載量較低，30 例中的29例均＜200 IU/ml，63.3%＜20 IU/ml（19/30），多集中于低值區(qū)域。OBI 中男性高于女性（23∶7），人群年齡偏高，平均年齡43 歲，見表1。

3 討論

OBI 定義為血液中的HBsAg 為陰性，但其肝臟和/或血清中仍存在HBV DNA（cccDNA）[4]；根據(jù)是否存在血清學(xué)標(biāo)志物HBcAb 和/或HBsAb 分為血清學(xué)陽性O(shè)BI 與血清學(xué)陰性O(shè)BI。OBI 患者血液中的HBV可以通過輸血傳播給受血者，為了提高血液安全，HBsAg－/HBV DNA+獻血者的血液被報廢，該類獻血者被屏蔽。但由于血站的血液核酸檢測為篩查試驗，篩查出HBV DNA，并不代表一定是OBI，也可能是HBV 窗口期感染、一過性感染或NAT 假反應(yīng)性。對于非OBI 的此類獻血者是否能歸隊、如何歸隊，無論是從對獻血者負責(zé)的層面出發(fā)，還是從無償獻血推廣和發(fā)展的層面出發(fā)，都有必要探討。

2021 年1 月1 日至2023 年7 月11 日期間，本血站在84 865 例獻血者標(biāo)本中共篩檢出HBsAg－/HBV DNA+獻血者47 例，檢出率為0.055%。該數(shù)據(jù)略低于廣州地區(qū)0.061%[1]和蘇州地區(qū)0.058%[2]，明顯低于廈門地區(qū)0.09%[9]。其差異性可能和不同地區(qū)間的乙肝流行情況、獻血人群結(jié)構(gòu)和檢測靈敏度有關(guān)。

本研究每次召回間隔3 個月以上，3 個月的時間基本覆蓋HBV 的窗口感染期[10]，42 例召回的HBsAg－/HBV DNA＋獻血者中，30 例追蹤檢出HBV DNA，但其HBsAg 均未轉(zhuǎn)陽，故本研究未檢出HBV 窗口期感染。30 例追蹤檢出HBV DNA 的獻血者，HBsAg持續(xù)陰性，血清學(xué)前后無明顯變化，判定為OBI，說明番禺地區(qū)HBsAg－/HBV DNA＋獻血者多為OBI，這與許多研究發(fā)現(xiàn)的OBI 是導(dǎo)致HBsAg 篩查后輸血傳播HBV 殘余風(fēng)險的重要原因基本相符[11]。30例OBI 中，5 例為血清學(xué)陰性型，25 例為血清學(xué)陽性型，其中HBcAb＋占73.3%（22/30），說明OBI 血清學(xué)標(biāo)志物主要以HBcAb為主，這與國內(nèi)其他地區(qū)的情況基本一致[3，12]。

OBI 獻血者因病毒顆粒在標(biāo)本中呈Poisson 分布[13]，吸取樣本的隨機性導(dǎo)致檢測結(jié)果呈現(xiàn)非重復(fù)反應(yīng)性，因此低病毒濃度標(biāo)本存在漏檢風(fēng)險。本研究采用高靈敏HBV DNA 定量方法進行多次確認，可以提高低病毒載量標(biāo)本的檢出率，第1 次追蹤檢測確認了28 例OBI，第2 次追蹤檢測新增1 例，第3 次再增1 例。30 例中有29 例的病毒載量均＜200 IU/ml，且19 例＜20 IU/ml，多集中于低值區(qū)域，這一感染特征令低濃度OBI的核酸檢測結(jié)果存在不確定性，成為HBsAg－/HBV DNA+獻血者歸隊面臨的主要風(fēng)險[6]，因此采用高靈敏檢測方法、增加隨訪次數(shù)可提高OBI 檢出率，有利于降低歸隊風(fēng)險。

我國雖已由乙肝高流行率國家轉(zhuǎn)變成中流行率國家[14]，但乙肝急性感染的人群仍然較大。95%的成年人HBV 感染后能發(fā)生自限性清除[15]，并產(chǎn)生特異性抗體，成為感染恢復(fù)人群，即HBV一過性感染，其特征為HBV DNA 轉(zhuǎn)陰，HBsAg 始終陰性，HBsAb和/或HBcAb轉(zhuǎn)陽（本文中僅HBsAb＋且有乙肝疫苗接種史的除外，例14、18、23、28、36 及39 均有乙肝疫苗接種史）。按此特征12 例HBV DNA 轉(zhuǎn)陰的獻血者有6 例可判定為HBV 一過性感染。研究顯示我國47.7%的合格獻血者HBcAb＋[16]，有曾經(jīng)HBV暴露的經(jīng)歷，如果效法美、法等一些國家把HBcAb作為OBI的普篩指標(biāo)[17-18]，則可能會導(dǎo)致我國血液資源更為緊張，因此如何解決血液安全與血液緊張這一矛盾，需要更進一步的研究，制定出適合我國國情的歸隊策略。

因為低濃度OBI 的核酸檢測結(jié)果存在不確定性，因此僅以HBsAg 和HBV DNA 作為HBsAg－/HBV DNA＋獻血者歸隊的血液檢測項目仍然存在一定的輸血感染風(fēng)險[19]。本站12 例無法追蹤檢出HBV DNA 的標(biāo)本仍有可能部分為病毒含量更低的OBI。因此，為降低歸隊風(fēng)險，本文補充檢測了血清學(xué)乙肝五項。HBeAb＋說明血液仍有較弱的傳染性[20]，不建議歸隊。HBcAb 作為HBV 既往感染最敏感的指標(biāo)，可長期存在，但是否效法國外把其作為OBI 的普篩指標(biāo)，仍需要進一步的討論。HBsAb 被認為是保護性抗體，HBV感染或注射乙肝疫苗均可使體內(nèi)獲得。有文獻報道，使用含HBsAb血液制品的受血者感染HBV 的風(fēng)險較低，尤其是HBsAb ＞200 IU/L 時，被認為具有完全保護性[3]，歸隊檢測時有條件可加做HBsAb 定量。單HBsAb＋且注射過乙肝疫苗或HBsAb ＞200 IU/L 的可考慮歸隊。NAT 假反應(yīng)性是指獻血者獻血時的標(biāo)本核酸篩查為HBV DNA 反應(yīng)性，追蹤標(biāo)本無法檢出HBV DNA，乙肝五項全陰或僅HBsAb+且有乙肝疫苗接種史，本研究有6 例符合此特征（其中例28、36、39 雖然只追蹤了1 次，但均為重復(fù)獻血者），此6 例獻血者建議歸隊。

綜上所述，番禺地區(qū)HBsAg－/HBV DNA＋獻血者多為OBI，有6 例核酸篩查假反應(yīng)性獻血者建議歸隊。采用高靈敏檢測方法、增加隨訪次數(shù)、補充血清學(xué)乙肝五項檢測有利于降低歸隊風(fēng)險。制定合理的歸隊策略，既要保障血液安全，又要兼顧歸隊機制的便利性，更要符合我國國情。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 洪飛芳：實驗操作、論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；陳平萍、李義強：實驗操作、數(shù)據(jù)整理；謝敬文、馬偉文：研究指導(dǎo)、經(jīng)費支持；藍文莉：論文修改