鄭福增從濕、毒、瘀辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎*

周子朋,郭喜欽,金毫林,張艷彬,鄭福增

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

鄭福增教授,河南省名中醫(yī),國家知名專家,二級主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,享受河南省政府特殊津貼,第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,師承國醫(yī)大師朱良春教授,河南省中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會主任委員,河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會痛風(fēng)專業(yè)委員會主任委員。鄭教授擅長各類骨傷疾病及風(fēng)濕類疾病臨床治療[1],尤其對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有其獨特的見解,形成了一套完整的理論體系。筆者有幸侍診左右,現(xiàn)簡要將鄭教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 重視先后天,強調(diào)濕、毒、瘀

古代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)多由“風(fēng)、寒、濕”三邪侵襲人體而為病?！额愖C治裁》云:“掣者為寒,腫者為濕,汗者為風(fēng),三氣入于經(jīng)絡(luò),營衛(wèi)不行,正邪交戰(zhàn),故痛不止?！薄端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹熱[2]?！薄督饏T要略》云:“寸口脈沉而弱,沉即主骨…… 沉即為腎……歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)。”闡述了古代醫(yī)家對痛風(fēng)病因病機、涉及臟腑等的認(rèn)識。唐代王燾《外臺秘要·白虎方》提出:“風(fēng)寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理,受此風(fēng)邪,經(jīng)脈結(jié)滯,血氣不行,蓄于骨節(jié)之間,或在四肢。”唐代孫思邈《千金要方》云:“熱毒流于四肢,歷節(jié)腫痛?！?/p>

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)是由于機體嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙,導(dǎo)致尿酸鹽沉積于筋膜關(guān)節(jié)引起的關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)[3]。鄭教授深研經(jīng)典,精耕臨床,認(rèn)為GA好發(fā)于特定人群,與先天腎聯(lián)系密切,先天不足、腎虛水濁排泄障礙停留機體,日久蘊生濕熱痰瘀,成為易患痛風(fēng)之因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究顯示,痛風(fēng)患者常有家族病史[4],這與中醫(yī)先天之論不謀而合。但鄭教授認(rèn)為,后天失養(yǎng)、飲食調(diào)攝不當(dāng)對患者發(fā)病影響更大。GA患者喜食肥甘厚膩或者辛辣燒烤等釀濕助熱之品,發(fā)作前有暴飲暴食或者疲勞熬夜史,再加上外感六淫邪氣,就會突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛,尤其是夜間氣溫較低時易復(fù)發(fā)。飲食不節(jié),易損傷脾胃,脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾主運化,主升清;胃主受納,主降濁。脾胃功能失調(diào),氣血運行不暢,聚而成水、濕、痰,水濕痰濁聚于體內(nèi),痹阻經(jīng)脈臟腑,郁而化熱,久而生瘀,毒邪驟生,引發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛,而發(fā)本病。

2 辨證重寒熱,以祛濕解毒化瘀為治療大法

鄭教授認(rèn)為,痛風(fēng)的基本病機是脾腎功能失調(diào),先天不足再加后天失養(yǎng),氣血運行失常,聚而成水、濕、痰,閉阻經(jīng)脈,郁而化熱,久而生瘀,毒邪驟生,留于關(guān)節(jié),出現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅腫熱痛,留于腎臟則出現(xiàn)“痛風(fēng)性腎病”,甚至尿毒癥。本病發(fā)病較快,來去如風(fēng),痛時較劇,就如外科的癰毒、癰疽一樣。中醫(yī)認(rèn)為癰疽是氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病,早期癥狀多表現(xiàn)為患處迅速發(fā)紅、腫脹,伴灼熱疼痛,與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作多有相似之處。鄭教授受外科治療癰毒的影響,在《備急千金要方》治療癰毒名方內(nèi)消散的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了祛濕解毒化瘀湯,治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?！秱浼鼻Ы鹨健吩u價內(nèi)消散:“治凡是癰疽,皆宜服之方?！?/p>

在辨證時,查色按脈,先辨陰陽,重點是寒熱,臨床上大部分患者是濕熱毒邪,但也有寒證,相對較少。鄭教授辨寒熱時,注重望聞問切四診結(jié)合,舌苔在四診中更重要。苔黃膩、舌質(zhì)紅熱象較多,苔白膩熱象不明顯,但隨后可能會轉(zhuǎn)化熱象,需動態(tài)觀察。

3 分期再辨證,內(nèi)外兼治

3.1 急性期鄭教授認(rèn)為,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯,痛不可觸,活動受限,舌質(zhì)紅,苔黃膩或白膩,多飲酒或進(jìn)食肥甘厚膩引發(fā),可24 h內(nèi)達(dá)癥狀高峰,對此中醫(yī)辨證多為濕熱,偶也有寒濕,相對較少。本期治療宜標(biāo)本兼治,急則治其標(biāo)。重點以解決關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主,創(chuàng)立了祛濕解毒化瘀湯[5-8],再配合院內(nèi)制劑梔黃止痛散外敷,內(nèi)外兼治,療效顯著。祛濕解毒化瘀湯藥物組成:土茯苓30 g,酒大黃10 g,薏苡仁30 g,萆薢 15 g,川牛膝20 g,姜黃10 g,山慈菇15 g,虎杖10 g,赤小豆 20 g,赤芍12 g,黃柏10 g,炒白術(shù)15 g。土茯苓、萆薢清熱化濁祛濕為君藥,山慈姑、虎杖、酒大黃、黃柏清熱解毒化瘀為臣藥,赤小豆、赤芍、薏苡仁化濕消腫祛瘀為佐藥,姜黃行氣化瘀止痛為使藥,痛風(fēng)多發(fā)于跖趾關(guān)節(jié),川牛膝引藥下行,通利關(guān)節(jié),白術(shù)健脾燥濕,有護(hù)正之效。諸藥并用,隨證加減,則濕毒瘀盡去。

3.2 緩解期鄭教授認(rèn)為,此期熱毒雖清,但濕性黏滯纏綿,易留滯四肢經(jīng)絡(luò),遷延難愈。臨床可見患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解或者消退,部分較重患者可能仍存在關(guān)節(jié)隱痛、隨天氣變化出現(xiàn)局部不適或者輕度運動即出現(xiàn)原病位疼痛,甚至誘發(fā)病情反復(fù)癥狀加重。鄭教授認(rèn)為,緩解期以脾腎虧虛為主,脾失健運濕濁內(nèi)生,腎氣不足,氣化無力,水液失調(diào),濕濁內(nèi)蘊,如不及時治療,濕邪郁而化熱,留滯筋骨關(guān)節(jié),阻礙氣血運行,久可郁熱生毒瘀,濕熱毒蘊于骨節(jié)筋肉不解,瘀阻血脈、閉阻筋肉可見骨節(jié)腫大畸形,又可損傷其他臟腑并發(fā)臟腑疾病,故緩解期治療不可忽視,積極鼓勵患者繼續(xù)鞏固治療,治療原則為補益脾腎,兼以利濕化濁,方可標(biāo)本同治,減小病情發(fā)作概率,改善預(yù)后,在長期飲食調(diào)控等綜合作用下,以期達(dá)到不再復(fù)發(fā)的目的。另關(guān)節(jié)疼痛不顯但仍有腫脹者,說明熱毒稍減而濕邪仍在,繼續(xù)外敷梔黃止痛散,口服藥物在祛濕解毒化瘀湯的基礎(chǔ)上,去大黃、梔子、虎杖,減小清熱解毒之效,加黨參、陳皮、茯苓、白術(shù)增強健脾祛濕之功。

隨證加減:腹脹泄瀉明顯者可加澤瀉、山藥、炙黃芪、厚樸、干姜;腰膝酸軟、小便清長者加杜仲、狗脊、淫羊藿;脘腹脹滿、泛酸腹痛者加川楝子、香附、佛手;腰痛尿血者加金錢草、海金沙、小薊、茅根;體虛者加熟地黃、補骨脂、黃芪、仙鶴草、山萸肉。

4 分期治療,善用藥對

鄭教授治療風(fēng)濕骨病善用藥對[9],對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不同階段辨證用藥過程中可加入藥對組方,結(jié)合現(xiàn)代藥理,顯其用方靈活精準(zhǔn),運用廣泛,隨證治之。

4.1 急性期鄭教授認(rèn)為,若見瘀熱互結(jié),濕熱之象兼以舌質(zhì)紫暗有瘀者,可加丹參、赤芍。丹參味苦,微寒,歸心肝經(jīng),活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰,廣泛用于緩解關(guān)節(jié)肌肉疼痛,現(xiàn)代研究認(rèn)為丹參具有抗炎止痛等功效[10]。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛的功效,赤芍散邪,能行血中之滯,對血熱、血瘀之證宜用之[11]。二者配伍,共奏涼血活血化瘀止痛之功。關(guān)節(jié)腫痛劇烈,或日久不消者,除蜈蚣、全蝎外,亦可用土鱉蟲、穿山龍。土鱉蟲雖為蟲類藥,但藥性平和,活血而不傷血,無論證屬虛實,只要夾瘀,即表現(xiàn)為舌質(zhì)紫黯或有瘀斑的久病頑痹均可酌情使用,常應(yīng)用于骨傷科類疾病[12]。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為,土鱉蟲“破而不峻,能行能和,虛人亦可用之”[13]。穿山龍具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實穿山龍有類似甾體激素類藥物的抗炎止痛作用,對關(guān)節(jié)炎急性期疼痛有較好療效,與土鱉蟲相使為用,能增強破血開結(jié)之效[14]。

鄭教授認(rèn)為,風(fēng)濕病活動期以熱毒熾盛為主,多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利癥狀,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎更可在數(shù)小時內(nèi)到達(dá)癥狀高峰。忍冬藤有清熱解毒疏風(fēng)通絡(luò)之功效,藥理研究發(fā)現(xiàn)忍冬藤有抗炎、止痛作用[15],其提取物可以減弱軟骨基質(zhì)分解代謝和關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞焦亡,緩解軟骨退化,減緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展[16]。《本草綱目》載忍冬藤能治“一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡,散熱解毒”,稱其既是“治風(fēng)除脹解痢逐尸”之良藥,又為“消腫散毒、治瘡之良劑”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)忍冬藤經(jīng)過配伍可治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[17]。雞血藤有“血分之圣藥”之名,既能活血通絡(luò)止痛,又有養(yǎng)血榮筋之效,是治療經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、筋脈不暢病證的常用藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)雞血藤有補血活血、抗腫瘤、抗氧化、抗炎等功效[18],其提取物具有免疫調(diào)節(jié)、抗凝血、抗氧化的功效[19]。二者均是藤類藥物,功用有相似之處,兩藥相須為用,能增強清熱解毒、活血通絡(luò)之功。雞血藤兼有調(diào)節(jié)免疫的功效[20],二者用量均較大,至 30 g 以上,量小則療效不達(dá)。

4.2 緩解期鄭教授認(rèn)為,此期熱邪已去,而濕邪留滯不去者,可與蒼術(shù)、白術(shù)同用。蒼術(shù)味辛、苦,性溫,歸脾、胃、肝經(jīng),祛風(fēng)散寒,燥濕健脾,能燥三焦之濕,痹證無論尪痹、頑痹濕邪偏重者均宜。白術(shù)味甘、苦,性溫,歸脾、胃經(jīng),健脾益氣,燥濕利水?！侗静輩R言》言白術(shù)可“扶植脾胃、散濕除痹”,蒼術(shù)、白術(shù)共用益氣健脾燥濕,既可除經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之留滯濕邪,又可扶助中焦之氣,斷生濕之源。藥理學(xué)研究顯示蒼術(shù)能降低黃嘌呤氧化酶活性,減少尿酸(uric acid,UA)生成[21];白術(shù)更有抗菌抗炎、調(diào)節(jié)免疫等多重功效[22]。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期,部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)、軟組織損傷,導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、屈伸活動受限等情況,方中可用伸筋草、威靈仙配伍?！侗静菔斑z》記載,伸筋草對于風(fēng)痹日久,下肢冷痛、皮膚麻木、體質(zhì)衰弱的患者,療效顯著。有研究發(fā)現(xiàn)伸筋草具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗血小板凝聚等作用[23]。曾元兒等[24]曾比較伸筋草氯仿、正丁醇、水3個不同提取部位抗炎、鎮(zhèn)痛的藥效作用,結(jié)果顯示3個不同提取部位均有較好的鎮(zhèn)痛作用,其中以氯仿提取部位作用最強。威靈仙具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)止痛的功效。朱丹溪贊其:“痛風(fēng)之要藥也,其性好走,通十二經(jīng),朝服暮效。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)威靈仙通過調(diào)控相關(guān)通路表達(dá),發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、保護(hù)軟骨、保肝、抗癌、抗菌抑菌等多種作用[25]。還有研究表明威靈仙對尿酸性腎病大鼠腎小管間質(zhì)病變具有保護(hù)作用[26],這對痛風(fēng)后期腎損害有重要意義。鄭教授將兩藥相須為用,增強舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之功,對痛風(fēng)緩解期效果顯著,并且認(rèn)為風(fēng)濕痹痛、筋脈拘攣、肢體麻木、屈伸不利的患者,皆可廣泛應(yīng)用。

5 重飲食調(diào)護(hù),調(diào)整生活習(xí)慣

鄭教授非常重視飲食起居,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),飲食有節(jié),起居有常?！弊駨淖匀?正氣得固,形體得健,是以外邪難以侵襲,內(nèi)邪無以肆生。痛風(fēng)患者宜戒煙酒,忌高嘌呤食物,如動物內(nèi)臟、豆制品、菠菜、海鮮等。應(yīng)控制肥甘厚味,以防助生濕熱,可以用百合、車前草、玉米須、蒲公英泡茶飲。生活要有規(guī)律,適當(dāng)控制飲食和體質(zhì)量,堅持適量運動,保持心情愉快,定期復(fù)查尿酸值,保證尿酸在合理范圍內(nèi)。

總之,鄭教授認(rèn)為,痛風(fēng)是由于先天不足,后天失養(yǎng),因飲食不節(jié),喜進(jìn)膏粱肥甘厚味之品,再加上現(xiàn)代生活節(jié)奏較快,缺乏運動,久而久之,濕邪內(nèi)生,毒瘀互結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則論之為體內(nèi)嘌呤代謝紊亂,尿酸排泄障礙,故而誘發(fā)本病。這類患者大多形體豐腴,屬痰濕體質(zhì)。病理基礎(chǔ)責(zé)之于濕、瘀、熱,也有寒邪,但相對較少。根據(jù)發(fā)病特點,鄭教授提出了治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療大法,以祛濕解毒化瘀為主,創(chuàng)立了祛濕解毒化瘀湯,配合院內(nèi)制劑梔黃止痛散治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,臨床療效明顯。

6 結(jié)語

隨著人們生活水平提高以及飲食習(xí)慣改變,痛風(fēng)發(fā)病率逐年增加,發(fā)作年齡年輕化,預(yù)計未來發(fā)病率將會進(jìn)一步提高。中醫(yī)藥對痛風(fēng)的防治有明顯優(yōu)勢。鄭教授從先后天認(rèn)識病因,癥狀分期結(jié)合中醫(yī)辨證,創(chuàng)立祛濕解毒化瘀湯,急性期以減輕關(guān)節(jié)癥狀,緩解期補益脾腎治其本,利濕化濁治其標(biāo),隨證調(diào)整組方,因人因時因地治宜,用藥靈活精準(zhǔn),再加上飲食生活調(diào)整,運動增強正氣,能有效緩解痛風(fēng)病程進(jìn)展,甚至完全控制不再復(fù)發(fā)。