徐鳳芹從“瘀毒虛”論治冠心病PCI術(shù)后心絞痛*

環(huán)璐瑤,徐鳳芹,翁家俊,3,張艷虹

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091;3.北京大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院(西苑醫(yī)院),北京 100091

徐鳳芹,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,岐黃學(xué)者,博士研究生導(dǎo)師,首都名中醫(yī),全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員,國家老年病重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人,師承國醫(yī)大師陳可冀院士。徐教授從事中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、科研、教學(xué)工作近40年,擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法診治心血管及老年病,如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支架術(shù)后再狹窄、心力衰竭及心悸、眩暈、頭痛、失眠、健忘等,承擔(dān)國家級課題10余項(xiàng),發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇,主編醫(yī)學(xué)著作3部,曾先后獲得各種表彰及獎勵10余項(xiàng),主持修訂老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南及專家共識共4項(xiàng)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD,簡稱“冠心病”)是指脂質(zhì)積聚在動脈壁,形成動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)斑塊,使冠狀動脈血管管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。斑塊發(fā)生破裂,可引起血小板活化、黏附聚集,出現(xiàn)急性心腦血管事件,嚴(yán)重影響中老年人的健康和生活質(zhì)量。盡管CHD相關(guān)的急性心血管事件病死率已得到一定控制[1],但在規(guī)律使用二級預(yù)防藥物治療的基礎(chǔ)上,患者6個月內(nèi)再住院率達(dá)23.1%,死亡和發(fā)生主要心血管事件率仍為10%[2-3]。同時,隨著血運(yùn)重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用,雖然20%～34%的患者主要血管狹窄問題能夠得到解決,但在術(shù)后西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作心絞痛[4],有研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病率可達(dá)6.6%[5-6]。其中,與冠狀動脈旁路移植術(shù)比較,接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的患者再發(fā)心絞痛以及再次進(jìn)行血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)更高[7],嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。所以,PCI術(shù)后患者尚存在較大的殘余治療空間,如何持續(xù)有效改善該類患者的整體預(yù)后,仍是臨床醫(yī)患雙方關(guān)注的熱點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為CHD患者多臟氣虧虛,氣化失司,行血無力,易致氣血阻滯、痰濁內(nèi)生。而水濕、痰飲、血瘀既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,能夠進(jìn)一步加重心、肺、腎等臟腑功能的虛損,形成惡性循環(huán)[8]。一旦失治誤治,痰瘀互結(jié)可化熱生變,誘發(fā)急性心血管事件。陳可冀院士提出CHD急性心血管事件的發(fā)生、斑塊的不穩(wěn)定應(yīng)責(zé)之于“瘀毒”,認(rèn)為CHD心肌梗死后患者常合并瘀毒致病,創(chuàng)立預(yù)防CHD支架術(shù)后再狹窄的名方“愈梗通瘀湯”,在臨床屢獲良效[9]?；谟Ｍ鰷虲HD“瘀毒”理論,徐鳳芹教授著眼于PCI術(shù)后患者的病證特點(diǎn),提出“清解不妄瀉,瘀毒不忘虛”的治法,治療“瘀毒虛”所致PCI術(shù)后心絞痛取得較好的臨床療效,現(xiàn)將徐教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從“瘀毒虛”辨冠心病PCI術(shù)后心絞痛

徐鳳芹教授師從國醫(yī)大師陳可冀院士,針對血瘀證及活血化瘀進(jìn)行了深入的研究,同時結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)病關(guān)鍵在于“瘀毒虛”,其病位在心,與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)相關(guān),病機(jī)轉(zhuǎn)化為因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿摷疤搶?shí)夾雜。徐教授認(rèn)為藥物洗脫支架的問世雖然能規(guī)避一部分金屬支架帶來的術(shù)后并發(fā)癥,但PCI操作引起冠狀動脈和心肌組織損傷的事實(shí)并沒有改變。PCI治療過程中存在造成斑塊脫落及微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),能誘發(fā)、加重炎癥反應(yīng),進(jìn)一步損傷內(nèi)皮,引起血管痙攣或形成新的狹窄[10],從而反復(fù)出現(xiàn)心絞痛癥狀。

根據(jù)徐教授的學(xué)術(shù)理論,行PCI術(shù)前CHD患者體內(nèi)已存在一定的“瘀毒”,正因蘊(yùn)毒驟發(fā)出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛甚至心肌梗死,患者才需進(jìn)行PCI治療。但該治療只是解決血管狹窄閉塞問題,體內(nèi)“瘀毒”并未清除,有創(chuàng)性操作不僅進(jìn)一步誘導(dǎo)了“瘀毒”的蓄積,更加重了患者正氣的損耗,加之此類患者病程較長,故形成“瘀毒虛”互相交織轉(zhuǎn)化的特殊病機(jī)。

1.1 瘀血CHD屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇,瘀血阻滯心脈是其基本病機(jī),且貫穿于病變的全過程。而血瘀證的最重要特征之一是“疼痛”,如唐宗海在《血證論》中論述:“瘀血在經(jīng)絡(luò)、臟腑之間,則周身作痛,故滯礙而痛,所謂痛則不通也?！盤CI術(shù)后反復(fù)心絞痛的發(fā)生也正是該病機(jī)的重要臨床表現(xiàn)。同時,徐教授認(rèn)為PCI作為一種外源性創(chuàng)傷,該操作可能通過“因?qū)嵵吗觥奔又鼗颊叩摹把觥卑Y狀,即“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻,阻久而蓄積,無陽氣以化之,乃成死血矣”。另一方面,手術(shù)損傷患者正氣,對老年人而言該影響尤為明顯,氣為血之帥,心氣虛弱無力推動血脈運(yùn)行、津液虧虛無以充盈,血液的沉積進(jìn)一步加重瘀血。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,PCI過程中引起的內(nèi)膜剝脫等病理改變,會增加血液黏稠性從而降低其流動性,加之術(shù)后血小板的持續(xù)活化、聚集[11],是術(shù)后加重“血瘀”的病理實(shí)質(zhì)。此外,PCI引起的機(jī)械損傷有可能導(dǎo)致氧自由基的大量釋放以及炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)[12],這些有害物質(zhì)的產(chǎn)生均可看成是中醫(yī)的毒邪,體內(nèi)“毒”的進(jìn)一步蓄積不僅加速疾病的發(fā)展,還能損傷心肌。體現(xiàn)在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中,瘀血阻滯,氣機(jī)不暢,氣血不和,日久則釀毒,“瘀可化毒”是該病容易出現(xiàn)急癥的病機(jī)基礎(chǔ)。

1.2 熱毒瘀久化毒,毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈,一經(jīng)外因引動病情即可突變,故臨床表現(xiàn)為反復(fù)突發(fā)胸痛。徐鳳芹教授認(rèn)為該“毒”以“熱毒”為主。其一,瘀血阻滯,壅遏不得疏散而生熱,熱極則成毒,即“毒壅于內(nèi),瘀血在里不能發(fā)越,遂至火毒內(nèi)攻”;其二,毒邪具有易從熱化的特性,傳變?nèi)肜镅杆?由氣及血,熱勢急重且多變;其三,CHD患者常伴有血脂及血糖的異常,屬于“脂毒”“糖毒”范疇,皆因三焦氣化不利,“通利管道”壅塞而成,以上兩者均可演化為熱毒或兼夾熱毒,加之糖毒為陽邪[13],其性火熱,可灼傷心脈,更易傷津耗氣,故易發(fā)為熱毒;其四,CHD患者尤其是PCI術(shù)后反復(fù)心絞痛發(fā)作者,因長期精神緊張或焦慮抑郁,肝氣郁滯,郁而化火;其五,疾病后期,熱毒日久傷陰,陰虛又可生內(nèi)熱。故該病之“毒”多為“熱毒”。

1.3 本虛在辨治PCI術(shù)后心絞痛患者過程中,徐教授認(rèn)為“本虛”始終貫穿該病的始終,疾病早期,毒邪潛伏,耗傷正氣;氣不行血,瘀阻脈絡(luò),久則亦化熱生毒。CHD作為一種慢性疾病,病證日久可耗傷氣血,損傷臟腑,導(dǎo)致脾腎氣虛,故本病患者可出現(xiàn)胸悶心悸、氣短乏力等氣虛癥狀。而PCI作為一種有創(chuàng)操作,對患者的正氣可能存在進(jìn)一步損耗,心氣不足,鼓動無力,血液凝滯,脈絡(luò)受阻,從而也加重了“瘀毒”的表現(xiàn)。所以基于徐鳳芹教授的治療理念,PCI術(shù)后心絞痛患者可從“瘀毒虛”論治,瘀為常,毒為變,瘀是毒形成的基礎(chǔ),毒是瘀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,瘀毒互結(jié)不僅進(jìn)一步加重血瘀,更能傷津耗陰,又進(jìn)一步加重?zé)岫?同時“本虛”的存在進(jìn)一步加重了“瘀毒”。故“瘀毒”為主,兼有“本虛”是本病的病機(jī)特點(diǎn)?！梆龆咎摗比呦嗷幕?互為因果,形成惡性循環(huán),既能加重原有病情,又能產(chǎn)生新的病證。

此外,徐教授還強(qiáng)調(diào)了情志在該病發(fā)生發(fā)展中充當(dāng)著重要角色,CHD患者心主血脈受損,心主神明功能隨之失調(diào),患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,而瘀毒的蓄積,阻滯脈絡(luò)影響臟腑氣血運(yùn)行,經(jīng)氣血脈結(jié)聚而不得發(fā)越,進(jìn)一步加重了情志的變化。同時由于該病病程較長,長期服藥的困擾以及病情的反復(fù),導(dǎo)致患者肝氣不舒,氣郁則化火,使肝陰暗耗,甚者損及腎陰,終致陰不制陽。這一狀態(tài)不利于疾病的轉(zhuǎn)歸,也影響本病后續(xù)的治療效果。

2 辨證要點(diǎn)

2.1 臨床表現(xiàn)徐鳳芹教授總結(jié)近40年治療CHD的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),容易出現(xiàn)PCI術(shù)后反復(fù)心絞痛的患者是瘀毒深重的體現(xiàn)。此類患者主要癥狀為猝然胸痛、頻繁發(fā)作,多與活動相關(guān),且為自發(fā),休息或服用硝酸甘油后可緩解;兼癥方面,由于術(shù)后患者損傷正氣,大部分患者伴有心悸氣短、倦怠乏力、自汗出等氣虛表現(xiàn),也有部分患者由于氣虛不運(yùn)所致氣郁,郁而化火,伴發(fā)胸悶憋氣、急躁易怒、心煩失眠、口干口苦、口氣臭穢或大便秘結(jié)等癥狀;體征方面,“舌為心之苗”,常見舌下絡(luò)脈明顯擴(kuò)張、色紫暗或絳紅,舌色暗紅或有瘀斑,舌苔多色黃厚膩、燥裂,且舌體常發(fā)生不自主震顫,病變后期傷陰可能出現(xiàn)裂紋舌或剝苔;脈象多以弦、細(xì)、滑為主,可單發(fā)或兼夾出現(xiàn),總體以弦為主,多兼有浮躍之象,沉者少見。

2.2 病史及生活習(xí)慣此類患者CHD病程多遷延日久,且常合并高血壓、糖尿病和(或)高脂血癥等病史。同時伴有不良生活習(xí)慣者“瘀毒”更為深重,如長期吸煙飲酒,喜食肥甘厚味,缺乏鍛煉或作息不規(guī)律,長期處于焦慮抑郁或壓力狀態(tài)。

2.3 輔助檢查理化檢查方面,此類患者常表現(xiàn)為血脂、血糖和(或)血壓控制不佳,更甚者在嚴(yán)格控制個人生活習(xí)慣且接受規(guī)范治療的同時,依然不能將血糖、血脂水平降到目標(biāo)值。此外,該類患者在冠狀動脈造影檢查中能看到明顯病變,且表現(xiàn)為多支病變以及支架內(nèi)狹窄。

3 遣方用藥特色

3.1 主方針對PCI術(shù)后患者“瘀毒虛”的病機(jī),徐鳳芹教授在繼承陳可冀院士“愈梗通瘀湯”基礎(chǔ)上化裁,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與科研實(shí)驗(yàn),運(yùn)用“清解不妄瀉,瘀毒不忘虛”治法對該證型患者進(jìn)行論治具有顯著臨床療效。治療主方由“梔子、川芎、赤芍、丹參、黃芪、人參、虎杖、廣藿香”8味藥物組成(方中核心組成已申報(bào)專利,申請?zhí)?202311435262.6,發(fā)文序號:2023110100803900)。其中梔子為君,決定了該方“清熱涼血解毒”的主基調(diào),針對該類患者“瘀毒”為主進(jìn)行論治,契合“毒常蘊(yùn)熱,熱?；尽钡牟C(jī)特點(diǎn)。梔子苦寒,入心肺三焦經(jīng),基于“毒邪”彌漫性的特點(diǎn),該藥“清瀉三焦火邪”之功恰能自上而下引邪屈曲下行,實(shí)現(xiàn)三焦并清,如是則有形無形、上下表里諸邪,悉從解散。二則,該藥色赤象火,入血分,能涼血解毒,平厥心之痛。三則,本病患者多伴有心煩焦慮等癥狀,梔子作為治療熱病心煩、躁擾不寧之要藥,功擅清宣郁熱而除心煩,兼可清瀉肝熱,涼血安神。早在《傷寒論》中就記載:“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛者,未欲解也,梔子豉湯主之?！薄靶闹薪Y(jié)痛”作解為心胸疼痛,因此梔子用于心絞痛的治療也有據(jù)可依。

川芎為臣藥,溫宣芳潤,辛散溫通,功可活血行氣,祛風(fēng)止痛。君臣相伍,活血解毒、散瘀止痛之力佳,一寒一溫,兩相配伍,可得通治。赤芍性寒味苦,能清血分實(shí)熱,散瘀血留滯,不僅能加強(qiáng)梔子清熱涼血之功,又能與川芎協(xié)同發(fā)揮活血化瘀之用;丹參活血涼營,是為祛瘀生新,清心除煩之良品,該藥有“破宿血,補(bǔ)新血”之功,與川芎合用一涼一熱,還能發(fā)揮活血化瘀不留邪的作用。方中黃芪、人參并用,是為佐使,扶正益氣生肌,補(bǔ)虛固表,補(bǔ)氣助血行,走經(jīng)絡(luò)而益營,善治脾氣虛弱、倦怠乏力,是補(bǔ)氣之要藥。以上兩者配伍一是扶術(shù)后患者之正氣,是基于此類患者“本質(zhì)虛”的考量;二是遵循“治未病”的原則,防止全方解毒活血涼藥扼氣于里,故選此辛溫之品宣發(fā)正氣,寓攻于補(bǔ)。虎杖祛風(fēng)利濕,散瘀定痛,能治癰腫瘡毒;廣藿香則稟清正芳香之氣、除上中二焦邪滯,化中宮之濕濁以和合五臟。全方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,諸藥相伍,以清熱解毒、益氣活血、散瘀止痛見長。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明,梔子主要成分具有抗炎、保肝利膽、降血脂、抗AS等作用[14]。川芎中有效成分為川芎嗪及阿魏酸等,可以通過降低血液中低密度脂蛋白、降低血小板活性及擴(kuò)張冠狀動脈等改善AS[15-16]。本課題組前期針對梔子川芎藥對以及芎芍膠囊進(jìn)行了藥效學(xué)研究以及機(jī)制探討[17-20],均提示了上述兩味藥對于CHD的明確療效,其中梔子在改善PCI術(shù)后患者心絞痛癥狀方面發(fā)揮著不可替代的作用。赤芍則可以通過抗氧化發(fā)揮抗AS作用,通過抗炎減少斑塊的形成[21]。黃芪成分中研究較為透徹的是黃芪甲苷,可以減輕心肌缺血再灌注損傷以及保護(hù)心肌細(xì)胞[22],同時也具有調(diào)血脂、抗炎等作用[23]。而虎杖更是被證明能從不同機(jī)制發(fā)揮抗AS的作用,該藥涉及脂質(zhì)調(diào)節(jié)、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、抗氧化、抗炎及改善自噬功能障礙等方面[24]。丹參中主要活性成分為丹參酮、丹參酸、苷類等,具有降血脂、抗細(xì)胞凋亡、抗炎等功能[25],還能促進(jìn)膽固醇排出[26],從而起到抗AS的作用。由此看出,整個方藥的配伍可以從CHD發(fā)生發(fā)展過程中的多個方面進(jìn)行干預(yù),恢復(fù)患者的機(jī)體功能,并通過多靶點(diǎn)、多層面對術(shù)后受損心肌提供保護(hù),緩解術(shù)后再狹窄和術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)。

3.2 隨癥加減徐鳳芹教授強(qiáng)調(diào),臨床處方中不可拘泥于某一藥物的應(yīng)用,應(yīng)隨時根據(jù)癥狀體征化裁加減。若患者疼痛劇烈、舌下絡(luò)脈迂曲增粗,可加地龍、蜈蚣、鬼箭羽增強(qiáng)活血之力,地龍等血肉有情之品可引藥入心絡(luò)之中。若患者熱毒深重,可配以黃連、知母以增強(qiáng)解熱解毒之力。若舌苔厚膩,口黏口苦,可加半夏、瓜蔞、薤白寬胸豁痰。若患者心慌明顯,可配伍延胡索及甘松等,發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、抗心律失常的藥理作用。該病后期容易出現(xiàn)陰虧癥狀如口干、多夢眠差、舌中有裂紋,病機(jī)在以往痰、瘀、熱互結(jié)基礎(chǔ)上呈現(xiàn)明顯陰血虧虛征象,可配伍當(dāng)歸活血補(bǔ)血;若陰傷嚴(yán)重,出現(xiàn)口舌干燥、大便燥結(jié),可加麥冬、生地黃、火麻仁滋陰潤腸。臨床上該類患者常伴有血脂、血糖的升高,此時可配伍葛根?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,葛根與丹參相伍,具有改善糖脂代謝紊亂、保護(hù)心肌、抗AS的作用[27]。此外,徐教授提出,支架術(shù)后患者常因?yàn)槭中g(shù)以及體內(nèi)異物的存在伴有焦慮抑郁情緒,尤其是術(shù)后反復(fù)心絞痛患者,情緒不暢容易引起氣機(jī)升降失調(diào)從而加重血瘀,故臨床要注意心神調(diào)養(yǎng),可適當(dāng)加用太子參、合歡花、珍珠母解郁安神,這也符合當(dāng)下的“雙心同治”理念。

徐鳳芹教授還強(qiáng)調(diào),即使明確患者的“瘀毒”證候,也要切記不可一味使用苦寒藥物,應(yīng)根據(jù)熱毒深重情況適當(dāng)添加桂枝、干姜等溫通藥物,以防寒凝血脈,影響疾病預(yù)后。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,60歲,2021年10月11日因“發(fā)作性胸痛20余年”于西苑醫(yī)院門診就診。患者于20余年前出現(xiàn)發(fā)作性胸前區(qū)刺痛,與活動相關(guān),自訴步行200米即可出現(xiàn),偶伴后背痛,含服硝酸甘油后 5 min 內(nèi)可緩解。2000年10月曾于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院就診,行冠狀動脈造影檢查顯示,冠狀動脈病變累及前降支(具體不詳),因肝功能異常未行支架植入術(shù)。隨后因反復(fù)突發(fā)胸痛就診,多次行冠狀動脈造影檢查,2003年發(fā)現(xiàn)病變開始累及對角支、鈍緣支及右冠狀動脈,于右冠狀動脈植入支架2枚。2004年被診斷為“急性下后壁心肌梗死”,于右冠狀動脈植入支架2枚。2012年出現(xiàn)右冠狀動脈支架內(nèi)狹窄,同時發(fā)現(xiàn)病變累及后降支及左室支,于右冠狀動脈植入支架3枚;2013年其右冠狀動脈原支架內(nèi)再次出現(xiàn)狹窄,同時前降支及后降支病變較前加重,分別于前降支及左室后支處搭橋;2020年前降支中段完全閉塞,于前降支植入支架2枚;2021年右冠狀動脈原支架完全閉塞,病變累及左主干,原前降支處橋血管閉塞,于左主干-前降支處植入支架1枚與原支架對接。患者在治療期間規(guī)范服用CHD二級預(yù)防藥物,但自訴歷次術(shù)后依然存在活動后胸痛癥狀,遂來西苑醫(yī)院綜合內(nèi)科門診就診尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見:晨起刷牙及輕微活動,甚至打噴嚏即可誘發(fā)胸前區(qū)刺痛,使用硝酸甘油噴霧劑2～3 min癥狀可緩解,發(fā)作時無惡心嘔吐及其他癥狀。平素自覺乏力、氣短、自汗出,偶有胸悶,靜息時無胸痛發(fā)作,納食可,眠可,二便調(diào)。舌暗紅,苔色黃厚膩,左脈弦細(xì),右脈弦滑,尺脈弱?；颊呶鼰?0余年,約每天1包,目前已戒煙4個月。

西醫(yī)診斷:(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;(2)冠狀動脈支架植入術(shù)后狀態(tài);(3)冠狀動脈搭橋術(shù)后;(4)陳舊性下壁后壁心肌梗死;(5)心功能不全Ⅱ—Ⅲ級;(6)高血壓1級(極高危);(7)2型糖尿病;(8)高脂血癥。中醫(yī)診斷:胸痹,瘀熱互結(jié)證。治法:清熱活血解毒、扶正益氣通脈。處方:炒梔子12 g,川芎15 g,赤芍15 g,丹參15 g,人參片(另煎)10 g,炙黃芪 30 g,廣藿香12 g,郁金15 g,法半夏 10 g,陳皮12 g,佩蘭 12 g,北柴胡12 g,蜈蚣1條,炒王不留行10 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

二診:自訴胸痛癥狀較前明顯改善,活動后未再發(fā)過胸痛,僅感覺胸前不適,休息2～3 min即可自行緩解,無需使用硝酸甘油。其余無特殊不適。納食可,眠可,二便正常。舌暗紅,苔色微黃微膩,左脈細(xì),右脈濡?；颊咦C候同前,方效繼用,脈無明顯弦脈征象,故在前方基礎(chǔ)上,易北柴胡為茯苓。共14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

三診:胸痛及胸前不適皆明顯改善,行走及輕微活動后未再發(fā)作胸痛。后繼服中藥至今,患者訴未再發(fā)過胸痛,快走后無胸前區(qū)不適。納眠可,二便調(diào),其余無明顯不適。繼續(xù)予扶正益氣、行氣活血、化瘀通脈的中藥湯劑調(diào)養(yǎng)。同時對其加強(qiáng)宣教,囑其堅(jiān)持鍛煉,提高活動耐受力,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),調(diào)節(jié)情志。

按語:本例患者自確診冠心病以來的20年間,積極參與治療,先后植入支架10枚,采用冠脈搭橋等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行干預(yù),患病期間遵醫(yī)囑規(guī)律服藥,同時嚴(yán)格控制相關(guān)危險(xiǎn)因素,包括血壓、血糖、血脂等。但依然不斷出現(xiàn)新的血管病變、支架內(nèi)再狹窄甚至橋血管閉塞情況,同時常年伴有“輕微活動即誘發(fā)胸痛”癥狀,嚴(yán)重影響其身心健康及日常生活。由于該患者病程較長,其病情的反復(fù)及證型特點(diǎn)正符合“瘀毒虛”的病理機(jī)制,徐鳳芹教授基于該理論對其進(jìn)行遣方用藥。

本患者年過半百,胸痛反復(fù)發(fā)作20余年,加之多次行冠狀動脈支架術(shù)及搭橋術(shù),臟氣虧虛,心氣不足,行血無力,且病程日久,痰濁內(nèi)生,故見胸痛、胸悶、氣短、自汗。脾為心之子,脾臟虛弱,氣血生化不足,無以充養(yǎng)血脈及四肢百骸,則見乏力、心胸勞則作痛。同時患者舌暗紅,苔色黃厚膩,徐鳳芹教授認(rèn)為該患者屬熱毒深伏血脈,瘀熱互結(jié)征象,伴有明顯氣虛,故施以清熱活血解毒的同時輔以益氣通脈,以“清解”為主。以炒梔子為君,涼血解毒,平熱厥心痛,使邪熱屈曲下行。該患者氣短乏力及自汗癥狀較明顯,予人參大補(bǔ)元?dú)狻｜S芪氣薄而味濃,可升可降,炙用亦增補(bǔ)中之效。川芎辛溫香竄,行氣活血,為血中氣藥;赤芍活血化瘀止痛,二藥伍用,活血化瘀之力倍增。本團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn),川芎、赤芍相伍能夠協(xié)同促進(jìn)RAW264.7源泡沫細(xì)胞膽固醇流出,降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量,并減少炎癥因子的表達(dá),從而發(fā)揮抗AS作用。郁金苦寒,既入氣分以疏肝解郁,復(fù)入血分以活血調(diào)經(jīng);與丹參、柴胡合用,疏肝解郁、活血化瘀,涼血安神之力尤甚。半夏、陳皮相伍,共奏燥濕化痰、健脾和胃之功[18-19,28-29]。蜈蚣走竄之力勝,尤善通利脈絡(luò)瘀濁。廣藿香與佩蘭合用,稟清正芳香之氣、除上中二焦邪滯,加強(qiáng)化中宮濕濁之功。同時配伍性味平和的王不留行,佐益活血化瘀功效。全方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,共奏清熱解毒、益氣活血、散瘀止痛之功。

5 結(jié)語

CHD是我國最常見的慢性疾病之一,隨著介入手術(shù)的發(fā)展,冠脈多支病變等嚴(yán)重CHD患者的生存率明顯提升,但不能忽視的是冠脈支架和(或)搭橋術(shù)后仍有相當(dāng)比例的患者存在心絞痛頻發(fā),嚴(yán)重影響了此類患者的生活質(zhì)量。介入術(shù)后心絞痛等癥狀及術(shù)后再狹窄一直是臨床亟待解決的關(guān)鍵問題。

徐鳳芹教授在該類患者西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢進(jìn)行干預(yù),同時對其宣教,結(jié)合生活方式的改變,使困擾其數(shù)年的“胸痛”癥狀完全消失,活動耐力的提升、日常生活能力及質(zhì)量的明顯改善,使患者得以回歸正常生活。同時,在臨床診療過程中,存在冠脈多支病變的患者也常表現(xiàn)為“瘀毒虛”互結(jié)的病機(jī),遵循“因證立法,隨法選方,據(jù)方施治”的中醫(yī)理念,臨床相似證候可參照此法進(jìn)行論治。