從“形氣神”理論探討肥胖癥的辨治思路*

梁泳彤,劉繼洪,林碧藍(lán),唐捷怡

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 佛山 528000; 2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000

肥胖癥(Obesity)是指全身脂肪含量過(guò)高和/或局部含量增加和/或分布異常。目前認(rèn)為是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的慢性代謝紊亂[1]。2020年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》[2]顯示,18歲以上居民半數(shù)以上超重或肥胖,已成為我國(guó)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè),到2025年,全球男性肥胖率將達(dá)到18%,而女性則超過(guò)21%[3]?！靶螝馍瘛比灰惑w理論認(rèn)為,有形則有所依,有氣則有所動(dòng),有神則有所主宰,三者相互協(xié)調(diào),共同構(gòu)成人體的生命活動(dòng),包含著中醫(yī)學(xué)的整體觀念。其認(rèn)為治病不應(yīng)僅從疾病對(duì)形體的影響入手,更應(yīng)關(guān)注患者情志、心理的變化,達(dá)到形氣神兼顧,從而提高患者治療過(guò)程的舒適度、抗病自信心及療效鞏固性。

目前,西醫(yī)對(duì)肥胖癥的治療方式包括運(yùn)動(dòng)飲食療法、藥物治療、代謝手術(shù)治療等,但不可避免地存在患者依從性低、效果不明顯、胃腸不適、體質(zhì)量反彈、心理問(wèn)題等不良反應(yīng)[4]。肥胖癥的病因、發(fā)病、并發(fā)癥、預(yù)后等整個(gè)過(guò)程都反映著形氣神的失衡。筆者導(dǎo)師劉繼洪教授,現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外治分會(huì)副主任委員及治未病分會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)耳穴診治專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)治未病專業(yè)委員會(huì)主委、廣東省針灸學(xué)會(huì)耳穴專業(yè)委員會(huì)主任委員等,其經(jīng)過(guò)多年的學(xué)術(shù)研究與臨床實(shí)踐,提出“形氣神精準(zhǔn)治未病”理論,強(qiáng)調(diào)以人為本及辨體辨病辨證結(jié)合,將治未病診療行為整合為“定性-定位-定法-評(píng)估-調(diào)整”五個(gè)診療步驟,并分為形、氣、神三個(gè)路徑開(kāi)展,系統(tǒng)思維、綜合干預(yù)。在耳穴診療中成熟應(yīng)用多年,逐漸形成獨(dú)具特色的形氣神耳穴診療法,此診療法使人體達(dá)到陰陽(yáng)平衡、形氣神合一,促進(jìn)患者身心健康。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收益頗豐,在此基礎(chǔ)上,筆者試基于其理論思想,探討“形氣神”對(duì)肥胖癥的影響,旨在為臨床治療該病提供新的診療思路,以期優(yōu)化肥胖癥的慢病管理模式,提高療效。

1 形氣神三位一體觀

《淮南子·原道訓(xùn)》曰:“形者,生之舍也;氣者,生之充也;神者,生之制也。一失位則三傷矣。”首次提出形、氣、神三者各司其職,同時(shí)又相互作用,如果一者失衡,則會(huì)相互影響,最終打破整個(gè)機(jī)體的平衡,引起病理性改變?！靶巍笔俏镔|(zhì)基礎(chǔ),如五臟六腑、組織、全身器官、四肢骨骼等物質(zhì)實(shí)體都屬于“形”范疇[5]。在中醫(yī)理論中,“氣”被認(rèn)為是維持人體重要機(jī)能的原動(dòng)力,可分為“正氣”與“邪氣”。正氣指的是機(jī)體抗邪外出的能力,是機(jī)體活動(dòng)、抗病、康復(fù)等能力的物質(zhì)根基[6],如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”?！吧瘛笔菍?duì)人類生活中一種現(xiàn)象的總稱,可分為廣義和狹義。中醫(yī)“神”一般指狹義的“神”的概念,即人體內(nèi)的意識(shí)、思維、心理過(guò)程和情緒變化,并分為腦神、心神、腹神三個(gè)層次?！鹅`樞·天年》云:“失神者死,得神者生也?！薄端貑?wèn)·上古天真論》中論述:“恬淡虛無(wú)……精神內(nèi)守,病安從來(lái)?！睆?qiáng)調(diào)了神在生命活動(dòng)中的重要性。因此,“形氣神”理論蘊(yùn)含著中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想。從“形氣神”的角度探討疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變及預(yù)后,可從形態(tài)、功能、心理上多層次、全方位地精準(zhǔn)把握病勢(shì),且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)向“生物-心理-社會(huì)”新模式轉(zhuǎn)變的發(fā)展趨向。

2 肥胖癥受“形氣神”共同影響

2.1 形受累為肥胖癥的首要表現(xiàn)超重和肥胖被定義為體內(nèi)異常或過(guò)度脂肪堆積,其疾病的表現(xiàn)是典型的形變——即為對(duì)人體形體官竅、四肢百骸的改變?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！诽岬?“膏人”縱腹垂腴皮緩;“脂人”腘肉堅(jiān)皮滿;“肉人”皮肉不相離,身體容大。肥胖癥最開(kāi)始表現(xiàn)出來(lái)的癥狀是腰圍、腿圍增加等皮下脂肪增厚的現(xiàn)象,辨治當(dāng)以調(diào)形為先,此也符合當(dāng)代人對(duì)健美身材的需求。但肥胖癥除了對(duì)人體外形的改變外,更危險(xiǎn)的是其潛在的影響內(nèi)臟結(jié)構(gòu)功能而引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。張姍姍等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn),肥胖人口迅速老齡化和肥胖上升會(huì)增加患者殘疾、心臟病、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn),降低生活質(zhì)量[8]。劉占剛等[9]研究發(fā)現(xiàn),肥胖可通過(guò)影響微量元素、生殖激素、睪丸及精子功能、性功能等多種途徑引起身體代謝紊亂,并會(huì)導(dǎo)致男性出現(xiàn)不育等癥狀。張瀚文等[10]研究認(rèn)為,肥胖癥患者常易合并阻塞性睡眠呼吸暫?；蛭甘彻芊戳餍约膊?這是由于胸腹腔內(nèi)脂肪堆積,降低了胸部的順應(yīng)性,限制了胸壁和橫膈膜的運(yùn)動(dòng),增加了咽腔塌陷的可能性,且增加了胸腹壓。

2.2 氣不調(diào)為肥胖癥的病理基礎(chǔ)氣充斥于周身,氣的升降出入推動(dòng)著臟腑功能的運(yùn)轉(zhuǎn)和人體的生命活動(dòng),氣機(jī)失調(diào)會(huì)影響氣血津液等重要生命活性物質(zhì)的運(yùn)行與代謝。《景岳全書(shū)》曰:“肥人多氣虛”,《石室秘錄》則講道:“肥人多痰,乃氣虛也。”因此,根據(jù)中醫(yī)理論,肥胖癥的主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)、陽(yáng)氣不足、痰濕過(guò)多所致。脾陽(yáng)氣虛,水谷精微失于運(yùn)化,則化為水濕膏濁,使?jié)駸?、痰瘀壅滯于體內(nèi),造成肥胖,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到:“肥貴人,則膏粱之疾也?！倍?、濕、熱等多種病理產(chǎn)物的壅滯不僅導(dǎo)致肥胖的產(chǎn)生,還可成為新的致病因素進(jìn)而加重病情,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論:“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴?！币蚨?肥胖癥也是糖尿病的一大危險(xiǎn)因素。在呼吸疾病中,2014年全球哮喘防治倡議(GINA)指南指出:隨著肥胖人口數(shù)量的不斷上升,肥胖型哮喘患病率也呈逐年增高趨勢(shì),并將肥胖型哮喘作為一種新的哮喘表型[11]。郎寧等[12]則通過(guò)設(shè)立觀察組(予自擬益氣固本方)與對(duì)照組(給予鹽酸二甲雙胍治療)進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)得出結(jié)果,觀察組與肥胖有關(guān)的炎癥因子及中醫(yī)癥狀積分的下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,并認(rèn)為肥胖的病機(jī)是脾氣虛弱,膏脂布于肌膚,應(yīng)以健脾和胃、利濕化痰為治則。

2.3 神不安為肥胖癥的主導(dǎo)因素形氣神一體觀是中醫(yī)學(xué)解釋生命現(xiàn)象和疾病發(fā)生發(fā)展的核心理論。所有的生命活動(dòng)都需要神的統(tǒng)領(lǐng),神的變化無(wú)不影響著形的變化,而七情的異常亦可導(dǎo)致形體的病變。因此,“神不安”是肥胖癥從量變到質(zhì)變的主導(dǎo)因素,自制力、意志力、情緒調(diào)控力等精神能力都作用于肥胖癥發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后的全過(guò)程。有研究表明,肥胖癥與焦慮、抑郁等負(fù)面情緒之間具有密切的關(guān)系,表示肥胖癥和抑郁癥都是由于應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的失調(diào),主要為下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的紊亂[13],而生活中也不乏精神受創(chuàng)或心理失衡導(dǎo)致的暴飲暴食引起肥胖的例子。Leonore等[14]提出,肥胖和抑郁之間可能存在復(fù)雜的雙向關(guān)系,肥胖人群的抑郁發(fā)生率更是正常人群的2倍[15]。Faith等[16]通過(guò)文獻(xiàn)搜索發(fā)現(xiàn),80%的肥胖患者更易觸發(fā)抑郁情緒,53%的患者顯示,負(fù)面情緒可促進(jìn)肥胖的產(chǎn)生,所以抑郁情緒下的貪食癥或肥胖等可作為發(fā)生抑郁的潛在因素。朱盛[17]認(rèn)為,肥胖對(duì)人體的執(zhí)行力、記憶力、反應(yīng)力等認(rèn)知功能都有著一定的影響,在認(rèn)知功能、認(rèn)知靈活性和抽象概括能力方面,肥胖兒童均低于正常兒童。

3 肥胖癥當(dāng)應(yīng)“形氣神”同調(diào)

3.1 安神為先——注重疏導(dǎo),綜合干預(yù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“形弊血盡而功不立者何?神不使也?！庇纱丝勺C明神在治療過(guò)程中的主導(dǎo)作用。情志的困擾不僅會(huì)引起肥胖癥的產(chǎn)生,更會(huì)加重肥胖癥的進(jìn)展,使該病進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán),因此,注重安神在整個(gè)肥胖癥的治療中都起到至關(guān)重要的作用。肝失疏泄,氣血不和,內(nèi)傷六郁,壅滯成痰,治療上可予香附、川芎、梔子、蒼術(shù)等理氣疏郁。針灸可加百會(huì)、印堂、人中等調(diào)神穴位[18]。劉繼洪[19]在肥胖耳穴治療處方中加神門、皮質(zhì)下、緣中、枕等穴位以舒緩減肥壓力,益腦安神?！鹅`樞·師傳》曰:“人之情……語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其所便,開(kāi)之以其所苦?！蓖瑯拥?在肥胖癥患者的治療中,加入個(gè)體化心理疏導(dǎo)可以減輕其對(duì)疾病的疑慮,增加患者治療的信心,使患者表現(xiàn)出積極樂(lè)觀的態(tài)度,緩解或解除診治過(guò)程中帶來(lái)的負(fù)面情緒,提高患者依從性以達(dá)到康復(fù)的目的。如具體治療時(shí),讓患者既樹(shù)立減肥長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo),也要有短期目標(biāo),每周減肥小目標(biāo)(如每周減肥1 kg)實(shí)現(xiàn)了,則可不斷增強(qiáng)自信心和依從性[20]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,心理干預(yù)在超重和肥胖患者治療中的作用也逐漸被發(fā)現(xiàn),2016年版《中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》提出,“認(rèn)知-行為”干預(yù)療法和心理輔導(dǎo)有助于超重/肥胖患者進(jìn)行減重并維持效果[21]。Leonard等[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),催眠結(jié)合認(rèn)知行為療法對(duì)肥胖患者是一種非常有效的減重輔助療法。因此,在肥胖癥的治療過(guò)程中,心理健康教育的干預(yù)同等重要,其不僅能增強(qiáng)患者對(duì)減肥的科學(xué)認(rèn)知,還能改善患者在診療過(guò)程中的負(fù)面情緒,提高患者依從性,堅(jiān)定減肥信念和維持減肥沖勁。

3.2 調(diào)形為主——以人為本,辨體施治肥胖癥對(duì)于人體的影響,首當(dāng)其沖的則為形體,“調(diào)形”也隨之成為治療肥胖癥的首要任務(wù)。目前,肥胖癥的治療包括藥物、運(yùn)動(dòng)處方和外科手術(shù)等多種治療形體變化的手段,其中規(guī)律的運(yùn)動(dòng)和鍛煉是體質(zhì)量管理的成功密鑰,科學(xué)合理、量身設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)及形體管理處方在肥胖癥患者的減脂及鞏固治療中有著明顯的效果。因此,目前在肥胖癥患者的治療處方上,臨床醫(yī)師大多預(yù)設(shè)計(jì)具備個(gè)體特色的綜合減肥療法,這也符合以人為本的中醫(yī)特色。張年等[23]通過(guò)研究提出,包含體質(zhì)辨識(shí)調(diào)養(yǎng)方案、個(gè)體醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、耳穴療法、有氧運(yùn)動(dòng)等在內(nèi)的綜合治療方案對(duì)肥胖癥患者的減肥效果顯著,值得推薦。劉婕妤等[24]則設(shè)計(jì)包括運(yùn)動(dòng)、飲食以及藥物治療的綜合減肥方法,建議將運(yùn)動(dòng)與工作結(jié)合,達(dá)到有意識(shí)運(yùn)動(dòng),提高熱量消耗的目的,并通過(guò)臨床試驗(yàn)得出結(jié)論,此綜合減肥方法可幫助患者養(yǎng)成良好的生活作息和飲食習(xí)慣,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,督促患者進(jìn)行有效運(yùn)動(dòng),改善患者的體質(zhì)量變化。另外,選擇合適的平衡減肥功[25]、強(qiáng)力消脂功、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)功法進(jìn)行每日適當(dāng)鍛煉,能夠有利于減輕脂肪堆積、調(diào)節(jié)血脂代謝水平、改善心肺功能,這也是“形氣神一體觀”在肥胖治療中的生動(dòng)體現(xiàn),值得臨床推廣。最后,為了改變形的缺陷,修復(fù)形的不足,還可結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行指導(dǎo),患者減肥的同時(shí),形體更健康優(yōu)美。

3.3 調(diào)氣為要——理氣化痰,健脾祛濕古代醫(yī)家治療肥胖早已運(yùn)用調(diào)氣之法,元代朱丹溪在《丹溪心法》中論道:“肥人多虛,肥人多濕多痰?！痹谥委熒现鲝垺霸餄窕敌袣狻?予二陳湯加人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、連翹等理氣健脾,燥濕祛痰。何夢(mèng)瑤則在《醫(yī)碥》中道:“肥人氣滯必挾痰”,其建議在二陳湯基礎(chǔ)上加香附、枳殼、蒼術(shù)等以行氣導(dǎo)滯。在現(xiàn)代研究中,魏華認(rèn)為,肥胖癥的病機(jī)為脾虛痰阻濕滯,在治療肥胖癥中以益氣健脾,化痰祛濕為法,予自擬方劑清脂方(包括枳殼、荷葉、炒山楂、雞內(nèi)金、丹參、蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓等)加減治療,療效顯著[26]。殷振瑾等[27]則運(yùn)用針灸療法,觀察組予針刺中脘、氣海和雙側(cè)足三里、天樞、大橫等穴位并加以溫針灸,通過(guò)對(duì)比研究得出結(jié)果,針灸并用組治療氣虛質(zhì)單純性肥胖患者的總有效率顯著提高。李茜茜等[28]研究發(fā)現(xiàn),耳穴療法可以平肝理氣,調(diào)理三焦,貼壓肝、腎、脾、內(nèi)分泌、三焦等穴位可顯著改善患者的胰島素抵抗,顯著降低體質(zhì)量指數(shù)和血脂水平。曾啟峰等[29]在治療單純性肥胖患者時(shí)予穴位埋線治療,選用肺俞、脾俞、三焦俞等穴位以通調(diào)氣機(jī),結(jié)果顯示,埋線治療組的血脂情況均優(yōu)于對(duì)照組。因此,在肥胖癥治療過(guò)程中,注重調(diào)解氣機(jī),化痰解郁,則患者精神乃居,病癥可解。

4 結(jié)語(yǔ)

“形氣神合一”是中醫(yī)整體觀的重要體現(xiàn),強(qiáng)調(diào)身體的形氣神是統(tǒng)一的整體,三者相互影響和作用。如今,“減重”“減肥”“降脂”已是現(xiàn)代社會(huì)中的一個(gè)熱點(diǎn)話題,如何采用更安全、依從性更高、效果更持續(xù)的減肥療法也應(yīng)成為我們思考的方向。肥胖癥發(fā)生與發(fā)展均存在著形、氣、神的改變:其主要發(fā)病部位在脾、胃,與肝、腎相關(guān)。發(fā)病初期,脾胃氣機(jī)在各種因素下運(yùn)化不暢,水谷精微失司則化為膏脂和水濕,導(dǎo)致形體肥胖;后期樞機(jī)不暢,濕熱痰瘀壅塞體內(nèi),相互作用,病邪深入機(jī)體,日久影響臟腑氣機(jī),肝氣郁滯,情志不舒。肥胖癥不僅是冠心病、糖尿病、多囊卵巢綜合征等疾病的危險(xiǎn)因素,還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生悲觀、消極的心理狀態(tài),對(duì)機(jī)體產(chǎn)生軀體效應(yīng)。可見(jiàn),人作為一個(gè)有機(jī)的整體,只注重“形”的治療還不夠全面,“形、氣、神”的綜合診治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。而對(duì)此病,基于“形氣神”三位一體的診療思維,應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì),在今后的診療中增加對(duì)患者體質(zhì)、精神壓力、作息習(xí)慣等方面的關(guān)注,在藥物及運(yùn)動(dòng)處方的療法中,加予耳穴、針灸、健康心理調(diào)整技術(shù)等療法的配合。