從“三熱論”辨治糖尿病心臟自主神經(jīng)病變*

蘇奔,狄紅杰,陸明,郭立中,周茜,朱垚

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200032; 2.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210017;3.南京中醫(yī)藥大學國醫(yī)大師周仲瑛工作室,江蘇 南京 210029

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy,DCAN)是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一[1],其發(fā)病機制是由于高血糖損傷支配心臟和血管的自主神經(jīng)系統(tǒng)所致,心臟自主神經(jīng)受損可引起交感-迷走神經(jīng)失衡,從而導致神經(jīng)遞質信號和心臟電生理學異常[2-3],故DCAN臨床多表現(xiàn)為靜息下心動過速、運動不耐受、體位性低血壓、無痛性心肌缺血、心臟去神經(jīng)綜合征等[4]。根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn),可歸屬為中醫(yī)“消渴”“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇[5]。目前其發(fā)病機制尚未完全明確,其預防及治療仍缺乏有效藥物,中醫(yī)治療該病具有一定優(yōu)勢[6]。

國醫(yī)大師周仲瑛教授根據(jù)多年臨床實踐,認為正虛為本,“三熱”(濕熱、燥熱、瘀熱)為標是消渴病的核心病機,從而提出以“三熱論”辨治糖尿病及其并發(fā)癥的新觀點[7]。江蘇省第二中醫(yī)院內分泌科中醫(yī)經(jīng)典病房是按照國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)傳承創(chuàng)新工程項目建設要求設立,主張以周老“三熱論”為基石,以“病機辨證”為紐帶辨治糖尿病及其并發(fā)癥,并長期與國醫(yī)大師周仲瑛工作室聯(lián)合開展經(jīng)典理論教學查房,本文旨在探討運用“三熱論”辨治DCAN的思路。

1 理論依據(jù)

張仲景《傷寒論》云:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱[8]。”巢元方《諸病源候論》云:“消渴重,心中痛[9]?！睘楣湃苏J識到DCAN的有力證據(jù)。周老結合中醫(yī)經(jīng)典及臨床實踐在辨治糖尿病及其并發(fā)癥時提出“三熱論”這一創(chuàng)新學術觀點,認為臨床中消渴雖多見燥熱,但常因患者飲食不節(jié),過食肥甘,以致釀生濕熱。消渴日久,熱灼津傷,津枯血燥,可致絡熱血瘀,形成瘀熱。濕熱、瘀熱、燥熱之間存在因果轉化關系,三熱既可單獨致病,又能兼夾并見。三熱交熾,陰傷氣耗,形成惡性循環(huán)。周老提出“三熱”并清、氣血同治、標本兼顧作為糖尿病及其并發(fā)癥的基本原則[10]。周老認為DCAN的辨治仍未脫離“三熱論”范疇,臨床中運用“三熱論”辨治DCAN,能加強辨證論治的針對性。DCAN病理因素有燥、熱、濕、痰、瘀等,病位以心為主,亦與脾、肝、腎關系密切,病性為本虛標實[11-12]。故周老在治療時主張謹守病機,運用復法組方恰當施治,即清化與潤燥并進、化濕祛瘀與生津涼潤并舉,在臨床中效果顯著[13]。

2 陰虛燥熱,治以清熱滋陰,養(yǎng)心潤燥

《臨證指南醫(yī)案》云:“三消之癥,雖有上、中、下之分,其實不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已?！毕孰m有三消之別,多以陰虛為本,燥熱為標[14]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗穂15]云:“燥盛則干?！痹餆嶂?易陽化傷陰,導致津傷、液耗、陰虛、血虧。輕者病在上中二焦,燥熱之邪,邪從火化,上擾心脈,損及心陰,故心悸不安;重者病在下焦,燥熱日久,損及腎陰,腎水不能上濟涵養(yǎng)心脈,以致心陰亦虧,導致心火獨熾于上,腎水暗虧于下,故而心神不寧。燥熱所致的DCAN在臨床中多見心煩少寐,神疲乏力,五心煩熱,潮熱盜汗,口干多飲,眩暈耳鳴,大便秘結,舌紅少苔,脈細數(shù)等癥。針對燥熱證,若以上焦為主者,周老習用桑白皮、地骨皮、淡竹葉以清瀉上焦燥熱,并伍生地黃、玄參、麥冬、石斛以養(yǎng)陰生津。針對心陰虧虛的病機,可配伍太子參、天冬、天花粉、玉竹以滋養(yǎng)心陰,清熱寧心;同時可伍五味子、烏梅、酸棗仁,在酸甘化陰同時亦能收斂心氣[16]。若病久損及下焦肝腎,治當資腎養(yǎng)心,藥用生地黃、白芍、山萸肉以滋柔肝腎,并酌加知母、黃柏清退下焦虛熱;若骨蒸潮熱,加地骨皮、銀柴胡、龜甲或鱉甲以滋陰清熱。心悸不安伴失眠者加珍珠母、靈磁石、煅牡蠣等以重鎮(zhèn)安神。充分體現(xiàn)俞根初“上燥救津,中燥增液,下燥滋血”[17]的治療大法。

3 濕熱浸淫,重在清熱除濕,清心除煩

《濕熱論》云:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱[18]?！被颊唢嬍巢还?jié),以致脾失健運,水液不歸正化而成濕,濕邪積久化熱,或因素體偏熱,濕從陽化,而成濕熱。濕、熱兼夾,如油入面,膠著難分。且濕得熱則愈深,熱因濕而愈熾。濕熱之邪彌漫三焦,濕熱上犯,浸淫心脈,導致本病發(fā)作。臨床中本病往往濕、熱各有側重。濕盛則氣機阻滯,導致心脈氣血痹阻;熱盛則氣機紊亂,以致火熱上擾心神。故周老主張當根據(jù)濕熱之主次、偏重,指導利濕藥與清熱藥之間的比例關系。以濕為主者,臨床可見心悸、胸悶、脘痞、頭身困重、納食不馨、大便黏膩等癥。以熱為主者,臨床多見心煩、口苦黏膩、口渴不欲多飲等癥。針對濕熱證,周老每選黃連、黃芩、苦參以清熱燥濕,蒼術、佩蘭、砂仁以芳香化濕,車前草、澤瀉、玉米須以清熱利濕;旨在宣上、暢中、滲下,通過三焦清化濕熱[19]。若以濕為主者,可加厚樸、藿香燥濕醒脾,并加薏苡仁、車前子、滑石使?jié)裥皬哪缍?同時可酌加風藥,如荊芥、防風等,以風能勝濕故也。若以熱為主者,可加牡丹皮、蓮子、淡豆豉以清心除煩,或合導赤散以因勢利導,引心經(jīng)之火隨小便而解。濕熱困脾,若癥見納呆、大便溏結不調,為糖尿病自主神經(jīng)病變之胃輕癱、腸道功能紊亂早期表現(xiàn)[20],臨床可酌加白術、山藥、六神曲等以恢復脾運。

4 久病瘀熱,活用涼血化瘀,通脈寧心

血管或神經(jīng)損害是糖尿病并發(fā)癥的病理基礎。周老認為糖尿病心臟相關病變的中醫(yī)病機以血脈澀滯,瘀熱痹阻為核心和關鍵[21]。周學?！蹲x醫(yī)隨筆》云:“久病必治絡,其說謂病久氣血推行不利,血絡之中必有瘀凝[22]。”濕熱、燥熱均能導致瘀熱。濕熱之邪易壅滯氣機,氣滯則血瘀。同時瘀阻氣滯可導致津液更難正常輸布,從而循環(huán)往復,病情日篤。燥熱之邪易灼傷血絡,使營陰耗損,津虧不能載血以行,瘀血阻滯心脈,以致絡熱血瘀,而為本病。瘀熱相互搏結,且“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固”[23]。DCAN無痛性心肌缺血即當考慮與瘀熱相關,需慎防心厥猝變。臨床可見心悸,身熱煩躁,口干,或面唇紫暗,舌暗紫,或有瘀斑,舌下脈絡迂曲,脈細澀等癥。針對消渴瘀熱證,周老習用生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍、澤蘭、大黃、鬼箭羽等藥,旨在清血分之熱,散血中之瘀。結合DCAN的病機特點,可配伍失笑散或丹參飲作引經(jīng)方,以通利心脈。熱甚者可加玄參、梔子以清心涼血,瘀重者加三棱、莪術、水蛭以破血祛瘀,瘀熱傷陰者加麥冬、石斛以養(yǎng)心生津[24]。DCAN病久者往往三熱并見,且三熱之間存在相互轉化,形成惡性循環(huán),但須明確,瘀熱既常見于本病中晚期,亦為本病的治療關鍵,血行津布,則濕熱可化,燥熱可解。

5 病案舉隅

高某,女,73歲,2022年3月2日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高6年,心慌間作伴口干多飲2個月余?，F(xiàn)病史:患者6年前發(fā)現(xiàn)血糖升高,診斷為“2型糖尿病”,長期服用二甲雙胍緩釋片控制血糖,未規(guī)律監(jiān)測。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)心慌不適,伴口干多飲,遂至多家醫(yī)院心內科就診,予以相關治療后癥狀未見改善,遂至上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內分泌科住院治療,診斷為糖尿病心臟自主神經(jīng)病變?？滔?心慌胸悶間作,時有胸痛,午后潮熱汗出,頭暈,口干多飲,伴全身乏力,面色萎黃,焦慮,納食不馨,平素喜食肉類,夜寐差,入睡困難,易醒多夢,大便溏結不調,排便不規(guī)律,小便正常。舌紅少苔,舌下脈絡迂曲,脈左細弦數(shù),寸微澀,右細滑,關脈無力。病機辨證:燥熱、瘀熱互結,心脈失養(yǎng)。治以涼血化瘀、潤燥養(yǎng)心。

處方:生地黃15 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,丹參30 g,麥冬30 g,五味子10 g,醋烏梅10 g,茯神30 g,煅珍珠母(先煎)30 g,靈磁石(先煎)30 g,沉香(后下)3 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,醋龜甲(先煎)15 g,酒黃芩15 g,炒酸棗仁30 g,生蒲黃(包煎)10 g。3劑,水煎服,早晚分服。并囑忌生冷、油膩、辛辣等食物,囑舒暢心情,避免過度勞累。

2022年3月6日二診:患者服上方3劑后心慌胸悶未作,潮熱汗出減輕,口干多飲改善,納食及夜寐好轉。脈左細弦,微數(shù),右細滑,較前有力。遂患者出院后予原方續(xù)服7劑,服法及禁忌同前。藥盡7劑,癥狀改善,心悸未再發(fā)作。

按語:本案綜合分析,判定燥熱、瘀熱互結,心脈失養(yǎng)為本病的主要病機,且無明顯濕熱表現(xiàn),故當養(yǎng)陰潤燥、涼血化瘀并行。治療當重在清補兼施,燥瘀同治。組方以犀角地黃湯合生脈飲為主。針對燥熱病機,方中麥冬柔養(yǎng)心陰,五味子、烏梅、酸棗仁酸甘化陰,同時亦有收斂心氣、止汗之效?；颊叱踉\見口干多飲,潮熱汗出,舌紅少苔,均為燥熱陰虛之表現(xiàn),故加地骨皮、桑白皮、牡丹皮共清虛熱,此三藥擅清三焦虛熱而無苦寒敗胃之弊,為周老治療陰虛燥熱證的經(jīng)驗用藥。針對瘀熱病機,方中生地黃、赤芍、牡丹皮涼血散瘀,清心通絡;人參易為丹參,更加生蒲黃以通絡活血復脈,配伍黃芩、桑白皮、牡丹皮以化痰通絡,痰化則心氣調暢,瘀去則心脈通暢。同時患者癥見心悸、失眠,陽亢于上而不入陰,故加珍珠母、靈磁石、醋龜甲以重鎮(zhèn)安神,寧心定悸,此三者為周老育陰潛陽常用角藥。茯神、酸棗仁既有安神寧心之效,又可行氣運脾。沉香通行十二經(jīng)之氣,且能納氣歸腎,有四兩撥千斤之效。本方逐層剖析,養(yǎng)心陰、斂心氣、通心絡、清心熱、寧心神諸法并施,均為把握病機關鍵而有的放矢,故才服3劑,療效明顯。本案針對三熱中燥熱、瘀熱的核心病機,運用復法組方進行辨治,為“三熱論”治療糖尿病及其并發(fā)癥提供可行性探討。

6 心悟體會

DCAN臨床癥狀復雜多樣,虛實寒熱錯雜,涉及多個臟腑,并非能以固定僵化證型或對其進行疾病分期而治。通過“三熱論”對DCAN抓綱帶目進行辨治,可打破傳統(tǒng)固化、教條式的辨證論治。周老認為審察病機是辨證論治的前提,謹守病機是論治必須遵守的原則[25]。將“三熱論”與病機辨證相結合,能有效活化本病辨證思路。

本文一則想借此擴充糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的辨治經(jīng)驗,發(fā)揮“三熱論”治療本病的優(yōu)勢;二則以教學查房為橋梁,實現(xiàn)理論與臨床對接,并探索名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承新途徑。同時想把本病作為中醫(yī)辨治內科雜病之范例,旨在揭示以病機為紐帶,概括疾病發(fā)生、發(fā)展與變化、轉歸的本質特點及其變化規(guī)律,充分發(fā)揮中醫(yī)“圓機活法”及個體化治療的優(yōu)勢。