從少陽論治菊池病*

肖溫琴,王冰,向婷婷,曹勝,苗青

1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091

菊池病(Kikuchi-Fujimoto disease,KFD)又稱為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎,是一種罕見的自限性疾病,臨床表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大伴有壓痛,通常伴有發(fā)熱。1972年,該病由日本學(xué)者Kikuchi和Fujimoto同時提出,病理表現(xiàn)為網(wǎng)狀細胞的局灶性增殖伴大量組織細胞和廣泛的核碎片的淋巴結(jié)炎[1],已明確3種病理類型:增生型、壞死型和黃色瘤型[2]。目前,臨床多認為該病的發(fā)病機制與病毒感染、自身免疫相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特異性治療,常用的治療方法是使用解熱鎮(zhèn)痛藥。研究表明,皮質(zhì)類固醇或羥氯喹治療對復(fù)發(fā)或嚴重臨床表現(xiàn)的患者可能受益;另外,KFD的復(fù)發(fā)率為3%～4%[3]。但該病病程較長,中醫(yī)藥在緩解癥狀及減少復(fù)發(fā)方面具有潛在優(yōu)勢[4]。KFD多以發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大為主要臨床癥狀,與少陽樞機失調(diào)引起的表現(xiàn)相符,提出從少陽進行論治的思路與方法,現(xiàn)結(jié)合文獻及臨床病例進行探討,以期為中醫(yī)治療該病提供思路。

1 KFD的病因病機

KFD多為頸部淋巴結(jié)腫大,患者常出現(xiàn)發(fā)熱。因此,大多數(shù)學(xué)者認為本病屬中醫(yī)“痰核瘰疬”“痰毒”“溫毒”等范疇,病機屬實,病邪為痰、毒[4]。徐大成[5]認為,本病為外感風(fēng)溫,熱毒壅盛,煉液成痰,痰熱蘊結(jié)于三陽經(jīng),經(jīng)絡(luò)阻塞而發(fā)病,運用清熱化痰法內(nèi)外兼治治愈42例KFD。黃子慧[6]認為,該病病因在于人體衛(wèi)外功能減弱時外感時行疫毒,外邪由表入里竄注皮里膜外而發(fā)病,應(yīng)用清熱解毒、消腫散結(jié)法聯(lián)合西藥治愈42例KFD患者。目前,菊池病的發(fā)病機制尚不明確,但其臨床表現(xiàn)、病程和組織學(xué)改變提示,該病涉及T細胞和組織細胞對感染因子的免疫應(yīng)答,包括EB病毒在內(nèi)的多種誘發(fā)因素[7-8]。CD8陽性T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞凋亡是細胞破壞的主要機制[9]。病毒感染后,免疫系統(tǒng)對感染因子的反應(yīng)引起了細胞凋亡,組織學(xué)上表現(xiàn)為壞死區(qū)域顯示出豐富的核破裂核碎片[2]。

周之千《慎齋遺書》言:“痰核,即瘰疬也,少陽經(jīng)郁火所結(jié)[10]?！比梭w衛(wèi)外不固,感受外邪,由表內(nèi)傳之時,尚未入里,正邪相搏于半表半里之間,郁于少陽經(jīng)絡(luò),膽經(jīng)郁熱,三焦通調(diào)水道功能失常,熱毒灼津成痰,結(jié)于少陽之絡(luò)。陳士鐸《辨證錄》曰:“蓋瘰疬之癥,多起于痰,而痰塊之生,多起于郁,未有不郁而能生痰,未有無痰而能成瘰者也[11]?！鄙訇枠袡C不利,臟腑氣機升降失調(diào),營衛(wèi)不和,陰陽失衡,經(jīng)絡(luò)阻滯,水液代謝失常,少陽郁火,煉液成痰,結(jié)于皮里膜外,聚于少陽經(jīng)絡(luò)循行所過之處,發(fā)為此病。故該病應(yīng)從少陽論治。

2 少陽與KFD的關(guān)系

少陽包括足少陽膽與手少陽三焦兩經(jīng)及其所屬的膽與三焦二腑,外鄰太陽,內(nèi)近陽明,里絡(luò)三焦,位于表里之間?！端貑枴ぬ煸o大論》云:“陰陽之氣各有多少,故曰三陰三陽?！薄端貑枴り庩栴愓摗吩?“所謂三陽者,太陽也……一陽者,少陽也,至手太陰上連人迎……”故三陽中少陽為陽氣最少,抵御外邪的能力較弱,又位于半表半里,是邪氣出入必經(jīng)之路。《傷寒論》第97條曰:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏?！碧崾練庋蛔?復(fù)被邪侵,是少陽發(fā)病的病因。此與KFD的發(fā)病原因相合,人體感受病毒后,淋巴細胞對感染因子的免疫應(yīng)答引起細胞凋亡形成壞死灶。少陽為一陽初生,在天猶如冬去春來,旭日東升,具有陽氣生發(fā)、生機勃勃的生理特性,是人體物質(zhì)及氣機升降出入的動力[12]。《素問·陰陽離合論》云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞?！比梭w是一個升降出入氣化運動的機體,臟腑氣機升降有序,出入有節(jié),方陰陽平衡,氣血調(diào)和。

KFD疾病發(fā)生過程中,邪氣與正氣相搏于表里之間,致使少陽樞機不利,氣機升降出入失去動力,氣行則水行,氣滯則水停。“三焦者,決瀆之官,水道出焉”(《素問·靈蘭秘典論》)。三焦為水液生成敷布、升降出入的道路,在水液代謝過程中到起協(xié)調(diào)平衡作用。KFD以局部淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。有研究報道,244例KFD患者全部出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大[13]。淋巴組織在解剖位置和功能方面與三焦十分相近?！额惤?jīng)·藏象類》云:“三焦者,蓋臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大腑也[14]?！绷馨蛯?dǎo)管起于乳糜池,貫穿胸腔和腹腔,符合“一腔之大腑”的論述,淋巴系統(tǒng)參與機體水液循環(huán)和代謝,與三焦“決瀆之官,水道出焉”作用相似,清除細菌及異物的免疫功能與三焦“原氣之別使”相近[15]。少陽受邪,樞機不利,水液的運行異常,聚而成痰,痰停于三焦。有研究表明,60%～90%的患者表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大[2],多伴有腋窩和/或鎖骨上淋巴結(jié)腫大,這些部位為少陽膽經(jīng)所過之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后,循頸,行手少陽之前,至肩上,卻交出手少陽之后,入缺盆……其直者,從缺盆下腋,循胸……”水液代謝異常而成的痰停聚于少陽之絡(luò),形成痰核瘰疬。35%～77%的KFD患者伴有發(fā)熱[2],通常為低熱[16]。此為表邪化熱內(nèi)傳少陽,樞機不利,氣郁化火,故見發(fā)熱,少陽病邪已化熱,但熱勢不甚,津傷不重,故常為輕度發(fā)熱。KFD患者可出現(xiàn)盜汗、惡心、嘔吐、食欲下降和體質(zhì)量減輕等癥狀[17]?！秱摗返?68條曰:“三陽合病,脈浮大,上關(guān)上,但欲眠睡,目合則汗?！眲⒍芍垩?“目合則汗,說明是盜汗,不是自汗……因為盜汗,治在少陽,所以還是要清少陽的熱……藥里加點柴胡,疏通少陽[18]?！北砝飪?nèi)外都熱,津液損傷,陽熱迫陰液外行,故見“目合則汗”?！秱摗返?6條曰:“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者?！闭撌隽松訇柌〉闹靼Y。少陽病除膽火上炎,損傷津液外,還存在樞機不利,疏泄失職,木邪犯土,脾胃受累的病機,故可見食欲下降,惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等癥狀。病情較重的患者可能出現(xiàn)類似風(fēng)疹或藥疹的一過性皮疹[19],有約10%的KFD患者會出現(xiàn)皮疹癥狀[13],皮疹病位在手少陽三焦膜腠之中[20]。外邪羈留少陽三焦之腠,外不得疏,內(nèi)不得泄,膜絡(luò)攣急,氣血津液輸布不利,肌表隆起包塊,高出表面,故見皮疹。

縱觀KFD的臨床癥狀及病機,與《傷寒論》少陽病證相應(yīng),KFD的疾病特性與少陽膽經(jīng)、三焦經(jīng)的升降疏泄功能及經(jīng)絡(luò)循行相關(guān)。由此可見,KFD可從少陽論治。

3 小柴胡湯加減治療KFD的探討

小柴胡湯出自《傷寒論》,為和解少陽之主方?！秱摗返?6條論述了少陽病的主癥、治療方藥及藥物加減法,方中柴胡氣質(zhì)輕清,味苦微寒,疏解少陽郁滯,使少陽氣郁得達?！堕L沙方歌括》云:“柴胡二月生苗,感一陽初生之氣,香氣直達云霄,又稟太陽之氣,故能從少陽之樞以達太陽之氣[21]?！秉S芩苦寒,清瀉少陽邪熱,使少陽火郁得清。此二藥合用,外透內(nèi)泄,疏解少陽半表半里之邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“半夏,味辛,平。主傷寒寒熱,心下堅,下氣,喉咽腫痛[22]?！迸c柴胡一升一降斡旋氣機,與生姜調(diào)和胃氣,降逆止嘔。人參、甘草、大棗益氣和中,扶正祛邪,使中土健旺。生姜與大棗合用,調(diào)其營衛(wèi),不令經(jīng)氣壅滯。藥共7味,寒溫并用,升降協(xié)調(diào),攻補平衡,疏利三焦,是和解之良方[23]。KFD表現(xiàn)的少陽膽火上炎,三焦水道不暢,脾胃受累的臨床癥狀,本質(zhì)是少陽樞機不利所引起。故臨床運用小柴胡湯治療KFD,可佐金銀花、連翹等清熱藥,夏枯草、牡蠣等散結(jié)藥,青蒿、鱉甲等清肝熱、養(yǎng)肝陰藥。

4 病案舉隅

向某,女,35歲,2022年7月12日初診。主訴:發(fā)熱5天?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,休息后自行緩解,體溫最高為38.5 ℃。查體:雙側(cè)頸部、鎖骨上窩、腋窩可觸及多個腫大淺表淋巴結(jié),質(zhì)軟,最大者約2 cm×1 cm,邊界清晰,無壓痛,活動度可。實驗室檢查:血常規(guī):白細胞2.00×109L-1,中性粒細胞 1.11×109L-1,淋巴細胞 0.76×109L-1,嗜酸粒細胞0;風(fēng)疹病毒IgG抗體測定 205.40 IU·mL-1;巨細胞病毒IgG抗體 500.00 U·mL-1;免疫球蛋白G 21.59 g·L-1,免疫球蛋白E 160.49 IU·mL-1;自身抗體ANA譜:抗核抗體:核顆粒型1100陽性,抗Ro-52抗體陽性。右頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果顯示:不規(guī)則大片壞死,可見核碎片和組織細胞增生,病變區(qū)小血管增生,內(nèi)皮細胞腫脹,形態(tài)、結(jié)合臨床符合Kikuchi壞死性淋巴結(jié)炎?？滔掳Y:反復(fù)發(fā)熱,乏力,盜汗,頭痛,惡心,口干,口苦,不欲飲食,眠可,二便調(diào),舌紅,苔白,脈弦細。西醫(yī)診斷:組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎。中醫(yī)診斷:發(fā)熱;汗證;頭痛;臖核。辨證為少陽樞機不利。治則:和解少陽、清熱散結(jié),方用小柴胡湯加減。藥物組成:柴胡20 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參 10 g,甘草 10 g,煅牡蠣30 g,夏枯草15 g,連翹 20 g,生石膏 30 g,薄荷10 g,蘆根30 g,蟬蛻10 g。每日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚兩次溫服,聯(lián)合西藥治療。共服5劑。

2022年7月18日二診,患者發(fā)熱癥狀緩解,時有夜間發(fā)熱,影響睡眠,仍口干,盜汗,納可,無惡心,無口苦,查體淋巴結(jié)與前無明顯變化。于初診方加青蒿15 g,鱉甲10 g,知母10 g,生地黃20 g,牡丹皮15 g,去連翹、生石膏、薄荷,繼服5劑。

2022年7月24日三診,患者無發(fā)熱,納眠可,無口干,可觸及雙側(cè)頸部淋巴結(jié),較前縮小,未觸及鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。停用西藥,二診方去蘆根、蟬蛻,繼服7劑。隨訪6個月,未見復(fù)發(fā)。

按語:該患者少陽經(jīng)腑同病,血弱氣盡,邪入少陽,經(jīng)氣結(jié)滯,正邪分爭,故見反復(fù)發(fā)熱,頭痛;膽火內(nèi)郁,樞機不利,進而影響脾胃,可見口苦、口干、惡心、不欲飲食。頸部、鎖骨上、腋下是膽經(jīng)循行所過之處,三焦通調(diào)水道功能失調(diào),故見津液停滯成結(jié)。治以和解少陽、清熱散結(jié)之法,方用小柴胡湯加減,患者汗出較多,以煅牡蠣收澀止汗、軟堅散結(jié),淋巴結(jié)腫大,以夏枯草、連翹清熱散結(jié)?；颊叨\時夜間發(fā)熱、盜汗、口干,合用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱。

5 結(jié)語

菊池病臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、盜汗、食欲下降等癥狀,癥狀表現(xiàn)與少陽病主癥相合。從少陽論治該病具有理論依據(jù),根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)選方加減用藥。臨床可以小柴胡湯為主方和解少陽,透泄少陽之邪,疏泄氣機之郁滯,使少陽之邪得以疏散;若熱性過重,可佐以銀花連翹清熱,局部淺表淋巴結(jié)腫大可加夏枯草、牡蠣等散結(jié)之品,若熱久傷陰可合青蒿、鱉甲等退虛熱養(yǎng)陰之品。