從膽論治室性早搏伴焦慮抑郁*

陳琛,王玉玲,2,沈子煥,2,焦林珂,2,丁帆,2,崔向?qū)?2

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京100053; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

室性期前收縮(premature ventricular contractions,PVC),簡(jiǎn)稱(chēng)室早,在普通人群中的發(fā)病率約為3%～20%[1-2]。PVC常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者,多由電解質(zhì)紊亂,精神因素,過(guò)量飲用酒精、濃茶、咖啡等刺激性飲料誘發(fā)。PVC患者輕者可無(wú)癥狀,或偶有心慌不適,嚴(yán)重者可表現(xiàn)為頭暈,甚至?xí)炟仕劳鯷3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PVC雖有一定優(yōu)勢(shì),但其手術(shù)并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)較多,且患者常伴發(fā)焦慮、抑郁,嚴(yán)重影響抗心律失常藥物的治療效果[4]。研究表明,75%的焦慮、抑郁患者出現(xiàn)過(guò)心悸癥狀,從而加大患者的精神壓力,繼而增加PVC的易感性[5]。

PVC伴焦慮、抑郁是一類(lèi)雙心疾病,根據(jù)其發(fā)作時(shí)驚悸難安、不能自主的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”“臟躁”等范疇[4]。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰:“心與膽通,心病怔仲宜溫膽”,而膽以和為“溫”,強(qiáng)調(diào)膽清凈之府的特性,以恢復(fù)膽疏泄升發(fā)之性、固護(hù)決斷之權(quán)。又言:“心氣通于膽”,心膽氣通,膽氣失和則會(huì)影響到心的功能。寧博等[6]指出,雙心疾病主以情志為病,不論是否兼具器質(zhì)性心血管疾病,皆可以“情”為因、以“神”為源來(lái)論治。心為神之主,膽為神之樞,二者相互協(xié)調(diào),共同完成“神”的活動(dòng)[7]。膽氣沖和,則心氣安逸,神無(wú)所偏;若膽氣失和,則心氣難安,神明動(dòng)亂,終致驚悸難安、不能自主。本文基于“心與膽相通”理論探討PVC伴焦慮、抑郁的中醫(yī)病機(jī),并探討從膽論治PVC伴焦慮、抑郁,以期為“雙心疾病”的臨床診療提供新思路。

1 “心與膽相通”理論內(nèi)涵闡釋

《五臟穿鑿論》首載:“心與膽相通”。后明代醫(yī)家李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑條分》引曰:“心與膽通,心病怔忡,宜溫膽為主;膽病戰(zhàn)栗、癲狂,宜補(bǔ)心為主”,為后世醫(yī)家從膽論治心系病證提供了理論基礎(chǔ)[8-9],從“心與膽相通”理論治療心系疾病的療效也已得到證實(shí)[10-14],并已廣泛應(yīng)用于臨床[15-16]。此外,中西醫(yī)的心、膽概念雖不完全等同,但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“膽心反射”“膽心綜合征”等生理病理情況也從另一個(gè)角度佐證了膽、心之間的密切聯(lián)系[17-18]。

1.1 心、膽溝通于經(jīng)絡(luò)《靈樞·經(jīng)別》云:“足少陽(yáng)之正……循胸里,屬膽,散之上肝貫心?！北砻髂?、心之間存在經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。而《醫(yī)貫·十二官論》又云:“脾、胃、肝、膽、兩腎、膀胱各有一系,系于包絡(luò)之旁,以通于心?！碧崾拘摹⒛懼g可以通過(guò)肝、脾胃等經(jīng)絡(luò)渠道相互聯(lián)結(jié)。同樣,在病理狀態(tài)下,心、膽常以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ),相互為病,如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中“一陽(yáng)(指少陽(yáng)膽)發(fā)病,少氣善咳善泄,其傳為心掣”指出若膽有病,可通過(guò)經(jīng)脈上沖于心,導(dǎo)致心掣(心悸)[8]。

1.2 心、膽協(xié)調(diào)于氣機(jī)《素問(wèn)·六微旨大論》載:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。”氣機(jī)升降有序是人體生長(zhǎng)化收藏的前提。心居上,主降,降中有升;膽居下,主升,但又為六腑之一,以通降為順,故升中有降[10]。氣血運(yùn)行是心、膽協(xié)調(diào)氣機(jī)升降的具體表現(xiàn)。心主血脈,血液循行于機(jī)體各個(gè)部位,依賴(lài)心氣的推動(dòng),心血上榮頭面,下行全身臟腑,所養(yǎng)之腑包括膽腑。李杲《脾胃論》曰:“膽者,少陽(yáng)春升之氣,春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升,則余臟從之?！蔽迮K六腑的功能,還要依賴(lài)于膽的正常升發(fā)之氣,又因膽腑納藏精汁,膽液下行,可促進(jìn)食物的消化吸收及氣血生成。心氣健運(yùn),心脈暢達(dá),有助于膽氣復(fù)蘇,血得以養(yǎng);膽氣升發(fā),膽道疏利,有助于心氣調(diào)暢,血脈得充[19]。心、膽氣暢,相須為用,對(duì)維持氣機(jī)運(yùn)行通暢具有重要作用。如果心、膽之氣升降太過(guò)、不及或郁滯時(shí),?？苫ハ嘤绊懚虏?正如《外經(jīng)微言》言:“膽氣郁導(dǎo)致心氣不順,脾胃失養(yǎng),胃氣不暢導(dǎo)致痰淤血滯?！彼白魉?變生諸病[17-18]。

1.3 心、膽統(tǒng)一于神志心為神之主,膽為神之樞?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉。”心具有統(tǒng)帥人體生命活動(dòng)和精神、意識(shí)、思維的作用,膽腑也要在心神的主導(dǎo)下才能發(fā)揮其正常功能[12,16]。“膽者,中正之官,決斷出焉,”膽也可影響某些精神活動(dòng),如張景岳在《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》中指出:“五臟六腑共為十一,稟賦不同。情志亦異,必資膽氣,庶得各成其用,故皆取決于膽?！毙?、膽二者在調(diào)節(jié)神志方面相互協(xié)調(diào)配合,如《重訂濟(jì)生方》云:“心氣安逸,膽氣不怯,決斷思慮,得其所也?！毙娜挝餅樯裰局?膽行決斷之職,膽氣通于心,心氣安寧,膽氣不怯,則心之神明決斷果敢而不驚。因此,心膽相輔相成,共同影響精神、情志活動(dòng)。

2 基于“心與膽相通”探討PVC伴焦慮、抑郁的中醫(yī)病機(jī)

2.1 心膽失和為發(fā)病基礎(chǔ)

2.1.1 氣機(jī)失調(diào)《素問(wèn)·舉痛論》記載:“百病皆生于氣?！毙摹⒛懝餐{(diào)控氣機(jī)之轉(zhuǎn)輸?！侗孀C錄·怔忡門(mén)》言:“夫膽屬少陽(yáng),心之母也,母虛則子亦虛,膽氣一虛而臟腑之氣皆無(wú)所遵從,而心尤無(wú)主,故怦怦而不安者?！碧崾拘募屡c心、膽氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。若人體心、膽功能出現(xiàn)異常將引發(fā)氣機(jī)失調(diào)?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！鼻橹具^(guò)極,首傷心神,輕者心神不寧,重則擾亂臟腑氣機(jī),或膽氣升發(fā)失權(quán),肝氣疏泄不及,導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào),氣結(jié)胸中不散,心必受其擾而發(fā)為心悸[16];長(zhǎng)期憂思過(guò)度,超過(guò)膽主決斷的自身調(diào)節(jié)能力時(shí),若不能及時(shí)調(diào)暢情志,則見(jiàn)焦慮、抑郁等精神障礙[18]。

2.1.2 君相失和膽為甲木,心為丁火,膽中所藏的精汁在肝氣疏泄和升發(fā)的作用下,又可由精汁化為清氣,從而循經(jīng)上行,進(jìn)入心中以助其“奉心化赤”之功來(lái)化生血液?！稄堩睬噌t(yī)案》言:“肝藏之氣上升,則與少陽(yáng)膽木交合,而心血以生?！毙哪懡?jīng)絡(luò)相通,若膽腑得不到充養(yǎng),無(wú)以生心血,必將影響心的正常功能。加之心悸的頻繁發(fā)作、長(zhǎng)期的情志異常,導(dǎo)致PVC患者心體受損,而心為五臟六腑之大主,精神之所舍,其功用漸失,則會(huì)引起心之病變,加重心的搏動(dòng)異常。膽合于肝,屬木,內(nèi)藏相火,心屬于火,內(nèi)藏君火,心為膽之子,膽火盛則母病及子,心火亦亢[19]?！夺t(yī)宗必讀》說(shuō):“心悸癥狀不齊,總不外于心傷而火動(dòng),火郁而生涎也?！被鹦芭c心相應(yīng),一方面耗氣傷陰,加重心體損傷,另一方面可上擾神明,出現(xiàn)煩躁、焦慮失眠等表現(xiàn)。

2.2 神明動(dòng)亂為病機(jī)關(guān)鍵心主藏神,膽主決斷,心膽神合,以氣為疏,以血為要,神安則志定。人體精神情志的正常,需要心主神明與膽主決斷兩者密切配合,缺一不可?！短绞セ莘健吩?“夫膽是肝之府,若肝氣有余,膽實(shí),實(shí)則生熱,熱則精神驚悸不安,起臥不定,胸中冒悶,身體習(xí)習(xí),眉頭傾萎,口吐苦汁,心煩咽干,此是膽實(shí)熱之候。”心膽樞機(jī)不利,氣血津液不得輸布,形成痰火、水飲、血瘀等不同病理產(chǎn)物,導(dǎo)致心神失于寧?kù)o,心脈失于滋潤(rùn),從而表現(xiàn)為PVC;心神不能內(nèi)守,情志失于調(diào)達(dá),則生消極情緒如焦慮、抑郁等,可直接影響心臟自主神經(jīng)功能,加重PVC的嚴(yán)重程度[20]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,加之PVC易受多種因素誘發(fā),服藥及復(fù)發(fā)等事件更讓PVC患者壓力倍增,情志不暢,五志過(guò)極,引動(dòng)相火;氣機(jī)郁滯,津液輸布不暢,易凝滯成痰,久郁化熱生火,動(dòng)擾神明,發(fā)為驚悸不安。加之神明動(dòng)亂則氣血失和,久致五臟虛損,引起各種軀體疾病,加速疾病進(jìn)程。

3 從膽論治PVC伴焦慮、抑郁

PVC伴焦慮、抑郁病位在心,與膽關(guān)系密切。李中梓曾在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中提出了“心病怔忡宜溫膽”的觀點(diǎn),徐春甫亦在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中指出:“治驚悸有從肝膽二經(jīng),肝出之謀慮,游魂散守,惡動(dòng)而驚,重治于肝經(jīng)……又或嗜欲繁冗,思想無(wú)窮,則心神耗散,而心君不寧,此其所以有從肝膽出治也?！毙呐c膽相通,故心系疾病如怔忡、心悸等,可從膽治之。

3.1 膽通則樞機(jī)轉(zhuǎn)利情志過(guò)極是導(dǎo)致PVC伴焦慮、抑郁(驚悸不安狀態(tài))產(chǎn)生的始動(dòng)病因和顯性病因[21]?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》云:“郁證雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先?！笨梢?jiàn)郁證的根本病機(jī)在于氣機(jī)郁滯。而膽與全身氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)息息相關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》言:“有本氣自郁而生病者……膽郁口晡熱,怔忡不寧。”說(shuō)明本病與膽氣郁結(jié)密切相關(guān)。膽腑以通降為順,正如《外經(jīng)微言》所言:“膽之汁主藏,膽之氣主泄,故喜通不喜塞也。而膽氣又最易塞……一遇內(nèi)郁,膽氣不通矣?！蹦懜鍍?氣機(jī)疏調(diào),則心亦得清明,神志安定,主明下安。若憂思無(wú)度,致肝氣不舍,膽氣不通,氣機(jī)不能斡旋升降則生郁,兼生濕、痰、郁、瘀等病理產(chǎn)物[22],旁擾及膽;膽失清凈,決斷之令不行,則最終影響心神,導(dǎo)致人體出現(xiàn)焦慮、抑郁、汗出、心悸等一系列異常心理改變與軀體化表現(xiàn)。

這類(lèi)患者的早搏多由焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等不良情緒誘發(fā),又因疾病所引起的癥狀和對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)而加重。雙心疾病患者初病時(shí)可僅有氣化和神志問(wèn)題,且發(fā)病多與情緒有關(guān)[23],常表現(xiàn)為心煩,脅肋脹痛,納差,觸事易驚,眩悸嘔惡,失眠,舌淡,苔白,脈弦或沉弦,故治療著重以疏膽理氣、解郁安神為主,方選用柴胡疏肝散加減。若癥見(jiàn)脅肋脹甚,善太息,噯氣不止者,可加木香、郁金等疏通肝膽之氣,使肝氣條達(dá)、膽腑通利則升降自和,心氣通暢;若見(jiàn)痛甚者加檀香、青皮、川楝子、延胡索等行氣止痛;若見(jiàn)食欲不振者,可加神曲,雞內(nèi)金等;若見(jiàn)多愁善感,睡眠質(zhì)量較差者,加淮小麥、大棗養(yǎng)心安神。但要注意行氣之品多傷陰津,故在治療的同時(shí)勿忘酌加滋陰之品,常以白芍?jǐn)筷幹雇础?/p>

3.2 膽清則火郁得散膽木性似肝木,喜條達(dá)而惡抑郁?！峨s病廣要》言:“夫膽是肝之腑,若肝氣有余則膽實(shí),實(shí)則生熱,熱則神驚而不安”,若數(shù)謀慮而不決,膽之樞機(jī)不利,則膽木易郁而化火,正如丹溪所云“氣有余便是火”。膽與心溝通于經(jīng)絡(luò),火性上炎,導(dǎo)致神失清明,出現(xiàn)精神活動(dòng)異常,如煩躁、心悸等表現(xiàn),正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所說(shuō):“火擾其血?jiǎng)t懊,神不清明則虛煩不眠,動(dòng)悸驚惕?！贝送?由于PVC病情易反復(fù),焦慮、抑郁情緒伴隨疾病始終,郁證經(jīng)久不解,《臨證指南醫(yī)案》言:“因郁則氣滯,氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗損而不流,升降之機(jī)失度?！睔鈾C(jī)失調(diào),津氣升降失常而生痰,痰濕化熱化火,膽火夾痰上攻及心,痰得火而沸騰,火得痰而煽熾,火郁于內(nèi)不散,進(jìn)一步形成痰火膠結(jié)的病機(jī),危害心神,導(dǎo)致心神浮蕩,神驚于外,而致驚悸不安。正如《血證論》所說(shuō):“又凡膽經(jīng)有痰,則膽火上越,此膽氣不得內(nèi)守,所以驚也?！?/p>

現(xiàn)代人因工作、社會(huì)及環(huán)境等原因,常于午夜膽經(jīng)循行之子時(shí)久視熬夜,易致膽氣運(yùn)行失常,氣機(jī)郁滯不暢,加之飲食習(xí)慣更多偏向于辛辣炙煿、肥甘厚味等易生痰濕之品。故臨床上PVC伴焦慮、抑郁患者以痰濕體質(zhì)偏多,此類(lèi)患者大多數(shù)體型偏胖,臨床多以心煩不寐、焦慮不安、面紅油膩為主癥,伴有胸悶脘痞、口黏口臭、咽干、多夢(mèng)、身重困倦、便秘、舌紅、脈滑數(shù)等癥。此類(lèi)患者當(dāng)清膽化痰,散火安神,可用黃連溫膽湯化裁。黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》,方以黃連瀉火除煩,半夏、陳皮、茯苓燥濕化痰,枳實(shí)、竹茹理氣和胃、清熱除煩,膽南星清熱化痰,對(duì)于合并失眠者,還可合生龍骨、生龍齒鎮(zhèn)驚安神。現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn),加味溫膽湯可以有效減少室早次數(shù),并對(duì)失眠、焦慮、抑郁等精神類(lèi)疾病效果明顯[24-25]。

3.3 膽壯則神有所主《醫(yī)參》曰:“氣以膽壯,邪不可干?！薄端貑?wèn)·刺法論》指出:“氣以膽壯,邪不可干?！蹦憵獬渥?則臟氣充盛,內(nèi)、外邪氣皆無(wú)從侵犯。一部分室早多由患者本身存在的器質(zhì)性心血管疾病引起。身體虛弱,加之憂思惱怒多無(wú)以傾訴,各種過(guò)度的憂思、燥煩情緒會(huì)嚴(yán)重耗傷正氣,故“久病多虛”。膽屬少陽(yáng),為心之母,母虛子亦虛,正如《辨證錄·怔忡門(mén)》載:“膽氣一虛,而臟腑之氣皆無(wú)所遵從,而心尤無(wú)主,故怦怦而不安?！毙奶搫t神不內(nèi)守,心神不定,從而導(dǎo)致驚悸不安狀態(tài)的發(fā)生。另膽主少陽(yáng),膽虛則少陽(yáng)之氣失于升發(fā),如《成方便讀》所云:“膽為甲木,其象應(yīng)春,今膽虛則不能遂其生長(zhǎng)發(fā)陳之令,于是土不能得木而達(dá)也,土不達(dá)則痰涎易生?！蹦懱摬粔?樞運(yùn)功能失調(diào),痰濁內(nèi)生,擾動(dòng)神宅,又加重神氣的損傷,使心氣、心血、心神、心脈的損傷處于一種惡性循環(huán)的狀態(tài),正如周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》所言:“膽氣不足則疏泄不及,上為宗氣不利,心氣失和,心神無(wú)主則易生驚惕、恐懼?！?/p>

臨床上伴有器質(zhì)性心血管疾病的PVC患者,往往長(zhǎng)期處于焦躁、孤僻、憤怒、失望、悲傷等情緒中,影響臟腑氣血運(yùn)行,使病情加重;而疾病反過(guò)來(lái)也會(huì)影響患者心理狀態(tài),如此形成惡性循環(huán)。宋代《太平圣惠方》載:“夫心虛則多驚,膽虛則多恐,此皆氣血不實(shí),腑臟虛傷,風(fēng)邪所干,入于經(jīng)絡(luò),心既不足,膽氣衰微,故令神思恐怯而多驚悸也?！贝祟?lèi)患者的治療首先當(dāng)扶助正氣,兼化痰祛濕、寧心安神,常選用安神定志丸化裁。若癥見(jiàn)神疲氣短明顯者,加用人參、茯苓、茯神、黨參補(bǔ)益心氣,合用遠(yuǎn)志、石菖蒲安神定志;驚悸難以自止者,加用生龍齒、生龍骨、琥珀粉鎮(zhèn)驚安神;驚悸不眠者,配伍炒棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、珍珠母等寧心安神。

4 結(jié)語(yǔ)

心理壓力與PVC的發(fā)病密切相關(guān),各種外界因素導(dǎo)致的情志障礙使PVC患者常合并焦慮、抑郁狀態(tài)[26-27]。目前,西醫(yī)多采用抗心律失常及導(dǎo)管消融術(shù)等治療方法,沒(méi)有認(rèn)識(shí)到焦慮、抑郁等情志障礙對(duì)于患者的影響,以及使用抗焦慮、抑郁藥物帶來(lái)的副作用,臨床療效不甚滿意。隨著“雙心醫(yī)學(xué)”的提出,給了中醫(yī)中藥治療更廣闊的空間。心膽相通,膽與本病的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系,而在雙心疾病的診治上,現(xiàn)代醫(yī)家多從肝論治,而鮮從膽論治[28]。心膽失和、神明動(dòng)亂是本病的重要病機(jī),膽為心之木,在臨床治療上,應(yīng)重在恢復(fù)膽疏泄升發(fā)之性、固護(hù)決斷之權(quán),即通過(guò)調(diào)治膽腑,使膽通則樞機(jī)轉(zhuǎn)利、膽清則火郁得散、膽壯則神有所主,如此膽氣暢達(dá)無(wú)礙,心脈通暢而搏動(dòng)有序,神明無(wú)所偏倚,有助于雙心疾病的治療。