基于臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)聯(lián)因素

【摘要】目的 探討中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2022年1月至2023年9月保山市人民醫(yī)院收治的623例中心靜脈置管患者，根據(jù)其是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48 h內(nèi)，發(fā)生原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染）分為未發(fā)生組（573例，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）和發(fā)生組（50例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）。比較兩組患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 發(fā)生組中穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物的患者占比均高于未發(fā)生組，而發(fā)生組患者血清白蛋白（ALB）水平低于未發(fā)生組（均Plt;0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物、血清ALB水平低均屬于導(dǎo)致中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素（OR=1.088、1.096、1.100、1.102、1.090、1.093，均Plt;0.05）。結(jié)論 穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物、血清ALB水平低均屬于導(dǎo)致中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，臨床可根據(jù)以上危險(xiǎn)因素給予患者相關(guān)干預(yù)措施，進(jìn)而降低中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管 ; 血流感染 ; 臨床特征 ; 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類號】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0095.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.031

中心靜脈置管是將導(dǎo)管置入患者靜脈血管內(nèi)的一類醫(yī)療技術(shù)，臨床多將其作為危重癥患者的擴(kuò)容、藥物輸注、腸外營養(yǎng)供給等的主要方式，應(yīng)用較為廣泛，且存在創(chuàng)傷小、操作便捷等多種優(yōu)勢。中心靜脈置管雖屬于臨床常用的血管通路，但因其屬于有創(chuàng)操作，仍可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓、感染等多種相關(guān)并發(fā)癥，而導(dǎo)管相關(guān)性血流感染則屬于其中一類較為常見的并發(fā)癥類型，且危險(xiǎn)系數(shù)相對較高[1]。當(dāng)患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染后，可出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、寒顫等臨床表現(xiàn)，若未能及時(shí)接受治療，任其發(fā)展或可導(dǎo)致患者發(fā)生急性骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎等后果，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]?；诖?，本研究將對中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況進(jìn)行探討，以盡早明確影響中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素，篩選高危患者，并提出相應(yīng)預(yù)防措施，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年9月保山市人民醫(yī)院收治的623例中心靜脈置管患者，根據(jù)其是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48 h內(nèi)，發(fā)生原發(fā)性且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染[3]）分為未發(fā)生組（573例，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）和發(fā)生組（50例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因危重癥疾病需要留置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行治療；②臨床資料完整；③導(dǎo)管周圍皮膚狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)管留置時(shí)間≤2 d；②住院時(shí)間≤ 2 d；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間在3個(gè)月以下；④合并相關(guān)性血液系統(tǒng)疾病。此次研究在實(shí)施前已由保山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會中的相關(guān)人員進(jìn)行審核，并予以批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 根據(jù)保山市人民醫(yī)院自制一般資料調(diào)查量表記錄比較兩組患者年齡、性別、穿刺部位、BMI、導(dǎo)管留置時(shí)間、是否存在高血壓、是否存在糖尿病、導(dǎo)管類型、是否合理使用抗菌藥物等情況；并采集所有研究對象約4 mL的空腹靜脈血，取其中2 mL作為血紅蛋白（Hb）水平的檢測樣本，檢測所用儀器為全自動(dòng)生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：URIT-8020A）；取剩余2 mL靜脈血按照10 min、2 500 r/min的離心標(biāo)準(zhǔn)分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白蛋白（ALB）水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。對所有研究對象的各項(xiàng)臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行采集、記錄，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行單因素指標(biāo)的計(jì)算、分析。②多因素Logistic回歸分析。將中心靜脈置管患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（自變量賦值情況：穿刺部位：頸內(nèi)靜脈=0，股靜脈=1；導(dǎo)管留置時(shí)間：lt;14 d=0，≥ 14 d=1；存在糖尿?。簾o=0，是=1；導(dǎo)管類型：長期導(dǎo)管=0，臨時(shí)導(dǎo)管=1；是否合理使用抗菌藥物：是=0，否=1；血清ALB水平將原值輸入），通過多因素Logistic回歸分析法分析中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。通過多因素Logistic回歸分析法分析影響中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析 發(fā)生組中穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物的患者占比均高于未發(fā)生組，血清ALB水平低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表1。

2.2 影響中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物、血清ALB水平低均屬于導(dǎo)致中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.088、1.096、1.100、1.102、1.090、1.093，均Plt;0.05），見表2。

3 討論

臨床中危急重癥相關(guān)疾病患者傷勢重、病情復(fù)雜，往往需要介入性留置導(dǎo)管輔助治療，中心靜脈置管可作為靜脈輸液、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的主要輔助技術(shù)，以滿足此類患者的治療需求。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是中心靜脈置管的常見并發(fā)癥類型之一，患者發(fā)病后生活質(zhì)量、病情預(yù)后均可隨之受到影響，故明確此類疾病的影響因素有助于控制患者病情進(jìn)展。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物、血清ALB水平低均屬于導(dǎo)致中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素。分析其原因?yàn)?，由于股靜脈位于機(jī)體腹股溝區(qū)，鄰近會陰部，故此區(qū)域毛發(fā)生長較為旺盛，無菌性較差，可為細(xì)菌的定植創(chuàng)造條件，故穿刺部位為股靜脈的中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較高[4]。據(jù)此，臨床后續(xù)在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)盡量選擇頸內(nèi)靜脈，并做好穿刺點(diǎn)的消毒、維護(hù)，進(jìn)而降低患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著患者導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，導(dǎo)管表面可形成一層疏松的纖維蛋白鞘，而皮膚穿刺部位的細(xì)菌則可能沿導(dǎo)管表面進(jìn)行繁殖，并粘附于導(dǎo)管，這表明導(dǎo)管留置時(shí)間越長，患者血液越易被大量細(xì)菌侵襲，進(jìn)而增加其導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。據(jù)此，臨床應(yīng)密切監(jiān)測患者病情狀態(tài)，明確其是否存在拔管指征，盡可能縮短患者的導(dǎo)管留置時(shí)間，預(yù)防患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。長期導(dǎo)管在置入時(shí)多采用帶滌綸套經(jīng)皮下隧道的方式，而滌綸套可有效防止細(xì)菌侵入血液，有著較強(qiáng)的物理屏障作用，臨時(shí)導(dǎo)管則不存在此類屏障保護(hù)，故臨時(shí)導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率更大[6]。后續(xù)臨床在為患者實(shí)施中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)針對患者具體病情狀態(tài)進(jìn)行充分評估，若條件允許，則應(yīng)盡量采用長期導(dǎo)管，若應(yīng)用臨時(shí)導(dǎo)管則需做好導(dǎo)管清潔，減少細(xì)菌的侵襲，降低患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

由于機(jī)體皮膚表面存在多種致病微生物、細(xì)菌等物質(zhì)，在進(jìn)行中心靜脈置管操作時(shí)可將部分致病微生物或細(xì)菌帶入體腔內(nèi)，為避免其定植，臨床多需預(yù)防性使用抗菌藥物來殺滅致病菌，抑制其繁殖能力，但抗菌藥物不合理使用（如大量使用抗生素，抗生素時(shí)間時(shí)間較長等）將會導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，增加耐藥性，減少藥效，增加中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理使用抗菌藥物，監(jiān)測患者病情，適時(shí)調(diào)整治療方案，盡量避免使用全身性抗菌藥物如萬古霉素和替考拉寧，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

若患者長期處于高血糖狀態(tài)，其體內(nèi)糖代謝功能紊亂，可在一定程度上引起乳酸和酮體增加、蛋白質(zhì)合成減少、血液黏滯度升高，抑制白細(xì)胞的趨化和吞噬功能，使免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體水平降低 ，影響機(jī)體免疫應(yīng)答能力；同時(shí)，高糖環(huán)境為細(xì)菌定植、繁殖提供了養(yǎng)分和有利的微環(huán)境，故存在糖尿病的患者較易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[8-9]。臨床應(yīng)在患者入院時(shí)詳細(xì)評估其病情狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病情況，若存在糖尿病則應(yīng)針對性給予降糖治療，并結(jié)合其自身情況制定飲食、活動(dòng)計(jì)劃，以此提高患者的免疫能力，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血清ALB屬于人體中的一類主要蛋白質(zhì)，可維持血管內(nèi)外水液的平衡，若該指標(biāo)水平異常降低，多表示機(jī)體蛋白質(zhì)合成減少，可造成營養(yǎng)不良、免疫能力低下等后果，機(jī)體應(yīng)對細(xì)菌侵襲能力變差，患者感染風(fēng)險(xiǎn)相對較高[10]。據(jù)此，臨床應(yīng)鼓勵(lì)中心靜脈置管患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，針對進(jìn)食困難或嚴(yán)重低蛋白血癥者可適量輸注白蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，進(jìn)而降低其感染風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

綜上，穿刺部位為股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥ 14 d、存在糖尿病、臨時(shí)導(dǎo)管、未合理使用抗菌藥物、血清ALB水平低均屬于導(dǎo)致中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，后續(xù)工作中可根據(jù)以上所得內(nèi)容及結(jié)果給予相關(guān)干預(yù)措施，進(jìn)而降低中心靜脈置管患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

胡長青， 李彬， 王立紅， 等. 周圍型肺癌化療患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管后導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2022， 26（15）： 40-44.

謝朝云， 蒙桂鸞， 熊蕓， 等. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)后相關(guān)因素分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)， 2020， 42（6）： 789-794.

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）[J]. 中華外科雜志， 2008， 46（19）： 1441-1449.

吳素娟， 鄭淑英， 周燕， 等. 血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌、耐藥性以及影響因素分析[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2020， 20（12）： 2284-2288.

陳靜， 向錢， 吳佳玉， 等. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2023， 38（3）： 370-373.

方帆， 杜曉剛. 尿毒癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國血液凈化， 2017， 16（6）： 423-426.

王敏， 楊昕， 周燕平， 等. ICU患者深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)系研究[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2019， 16（12）： 1763-1766.

趙明生， 陳遠(yuǎn)岷， 左曉英， 等. 使用中心靜脈導(dǎo)管行血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素分析[J/CD]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2021， 13（9）： 104-107.

韓娜， 孟憲靜. 肺癌患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)相關(guān)性血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)刊， 2020， 55（9）： 1042-1044.

李元葉， 袁歡歡， 王盟. 某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國消毒學(xué)雜志， 2020， 37（2）： 108-110， 113.