基于“二陽結(jié)謂之消”淺析麻子仁丸治療糖尿病性便秘

摘要：便秘為糖尿病常見的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，屬于糖尿病自主神經(jīng)病變的一種。西醫(yī)常用促胃腸動力藥對癥治療。但長期使用促胃腸動力藥易產(chǎn)生依賴性，會加速損傷胃腸功能。近年來，中醫(yī)藥治療糖尿病性便秘療效顯著且副作用小，越來越被臨床醫(yī)生及廣大患者所青睞。臨床常用《傷寒論》中的經(jīng)方麻子仁丸治療糖尿病性便秘。今從“二陽結(jié)謂之消”理論出發(fā)，結(jié)合糖尿病性便秘的病因病機，并對麻子仁丸理、法、方、藥進行深入剖析，探討本方治療糖尿病性便秘的理論機制。

關鍵詞：麻子仁丸；糖尿病性便秘；消渴；便秘

中圖分類號：R256.35"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2024）02-0015-04

糖尿病是以葡萄糖代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為臨床特征的代謝內(nèi)分泌疾?。?］，據(jù)統(tǒng)計我國糖尿病患病率已達11.2%［2］。糖尿病性便秘是指糖尿病合并功能性便秘，臨床主要分為兩類：一類表現(xiàn)為大便干結(jié)，進而排便時間延長，另一類表現(xiàn)為糞質(zhì)柔軟，雖有便意，但排便不暢，發(fā)病率約占糖尿病患者的25％［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病的高血糖滲透作用、緊張焦慮狀態(tài)、自主神經(jīng)病變以及不良生活習慣、濫用藥物所導致的機體結(jié)腸肌電活動減弱或缺如、腸神經(jīng)元損傷是引起糖尿病性便秘的主要原因［4］。西醫(yī)多在控制血糖、改善生活習慣的基礎上，采用枸緣酸莫沙必利片、乳果糖、嗎丁啉等促胃腸動力藥治療糖尿病性便秘。該治療方案短期療效較好，但長期使用易產(chǎn)生依賴性，加速損傷胃腸功能。近年來，越來越多的專家發(fā)現(xiàn)使用中醫(yī)藥治療糖尿病性便秘療效顯著且毒副作用小，對胃腸功能有一定的保護和恢復作用。

1 “二陽結(jié)謂之消”與糖尿病性便秘病機的相關性

1.1 二陽結(jié)謂之消理論 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽別論篇》中有言“二陽結(jié)謂之消，此腸胃之消也?！薄端貑枴そ?jīng)節(jié)注解》中“二陽為陽明大腸及胃之脈也”；“二陽”也可認為是重陽，中醫(yī)認為“重陽則熱”。“結(jié)”為結(jié)聚、不通之義。“二陽結(jié)”王冰注釋：“二陽結(jié)，胃及大腸結(jié)也；《東垣十書》注為“皆燥熱為病”?！毒霸廊珪分醒裕骸瓣柦Y(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”?？衫斫鉃樵餆岵┙Y(jié)于足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸 經(jīng)，胃腸燥熱，耗傷陰津?！墩f文解字·病疏下》云：“消，欲飲也?！薄毒霸廊珪は省分杏涊d“消，消爍也，亦消耗也。凡陰陽氣血日見消敗者，皆謂之消?！惫糯t(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中提出“陽結(jié)留結(jié)腸胃，則消渴善饑，其病曰消”，認為“二陽結(jié)謂之消”為一種“由陽轉(zhuǎn)陰”、“由實轉(zhuǎn)虛”的動態(tài)變化過程［5］，始于胃腸燥熱，終致脾陰消耗。

1.2 糖尿病性便秘的病因病機 糖尿病性便秘屬于中醫(yī)“消渴”、“便秘”、“脾約”、“脾癉”范疇［6-7］。中醫(yī)認為胃熱腸燥是消渴的病理基礎［8］，其發(fā)生與飲食不節(jié)、情志不暢等不良生活方式密切相關：患者喜食膏腴肥美之物或飲食不節(jié)，使胃受盛太過，脾運不及，食郁中焦；憂思過度，則肝氣不舒，木郁生風，不能疏土，會加劇中滿，積久化火。風火激蕩，見血糖升高［9］；熱邪阻胃故多食善饑；熱傷陰津，故見口渴多飲。中焦足陽明胃經(jīng)之火熱邪氣下移，搏結(jié)于手陽明大腸經(jīng)，使胃腸俱熱。陽明燥熱，耗傷脾陰，陰津不足，舟無所依，燥屎結(jié)而不行。胃腸之火上炎，煎灼肺津，肺與大腸相表里，也可間接影響大腸的功能，胃腸動力不足，則見便秘。大腸有熱，橫犯小腸，小腸主液，“泌別清濁”功能受損，則尿多尿濁。胃腸熱結(jié)日久勢必會使脾的運化、散精等功能持續(xù)受損，脾無所察則肌無所養(yǎng)故消瘦，無力溫煦四肢百骸直至損傷腎陽，最終氣血陰陽俱損。氣虛無力推動；血虛不行則漸生瘀血，瘀阻腸道，津液不能滲入大腸；陰虛則脈絡津液干枯，水液代謝失調(diào)，津液不循腸道，積停于體內(nèi)經(jīng)脈而化為痰，聚于大腸；陽虛則寒，腸道失于溫化，寒性凝滯于大腸。綜上所述糖尿病性便秘發(fā)病始于胃腸燥熱，終致脾陰虧耗，與“二陽結(jié)謂之消”理論相符。其病變臟腑主要在胃腸，與脾肝肺腎密切相關［10］。病機以脾陰不濡為本、胃腸燥熱為標，屬虛實夾雜，或可兼見血瘀、痰濕。病程可概括為郁、熱、虛、損四個階段。治療應注重：滋脾陰、瀉胃熱、潤腸燥三個環(huán)節(jié)，且以滋陰為主，泄熱為輔，唯恐耗傷正氣，加重病情。

2 麻子仁丸治療糖尿病性便秘的證治機理

麻子仁丸出自《傷寒論》“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之?！滨藐柮}是足陽明胃經(jīng)的沖陽穴［11］。趺陽脈浮，主胃中有熱，胃經(jīng)燥熱下移大腸，并損傷脾之陰津，胃熱迫津，津液外泄則小便頻數(shù)，大便硬，屬于陽明病的虛實夾雜證。與糖尿病性便秘病證相符［12］。方中以麻子仁為君，質(zhì)潤通便，《神農(nóng)本草經(jīng)》中言：“麻子，味甘，平，主補中益氣。”以其甘平之性滋補脾陰；《本草綱目》記載：“麻仁潤五臟，利大腸，止消渴。”杏仁苦溫潤降，宣肺潤腸以通便，與麻仁配伍潤陽明與滋脾陰并施。芍藥味酸、苦，泄熱和營，養(yǎng)脾陰以潤腸。此三者有助于脾胃運化功能的恢復，使葡萄糖等精微物質(zhì)得以布散，調(diào)節(jié)血糖。滋陰潤下，治大便秘結(jié)。張元素說大黃性寒苦，氣味俱厚，沉而降屬陰；《藥性論》載其可“破冷熱結(jié)聚宿食，利大小腸”治大便結(jié)，小便數(shù)。枳實、厚樸行氣消痞，三藥合用，既可促進小腸氣化，恢復“受盛化物，泌別清濁”功能，促進人體精微物質(zhì)的代謝［13］；又清解胃腸壅盛之熱，使搏結(jié)之燥屎得以排出。麻子仁丸兼見降低血糖與通腑泄?jié)嶂Γ捎糜谥委熖悄虿⌒员忝?。糖尿病性便秘病程一般較長，呈慢性病變，以麻子仁丸濡養(yǎng)脾陰以滋陰虛之本，泄熱緩下以消燥熱之標，緩緩圖之，恐其清熱通腑力量過強，反傷脾胃與津液［14］。使用麻子仁丸治療契合糖尿病性便秘“二陽結(jié)謂之消”的病機，體現(xiàn)了通腑降濁而不傷正的治療主旨。

3 麻子仁丸治療糖尿病性便秘的現(xiàn)代研究

3.1 臨床研究 糖尿病性便秘病程長，根據(jù)本病發(fā)展的不同階段大致可分為胃腸積熱證，津虧熱結(jié)證，氣滯血瘀證，脾腎陽虛證，氣虛證，血虛證，氣陰兩虛證［15］。不同階段病證的治療可用麻子仁丸進行加減。邢利旋［16］等治療糖尿病性便秘時以麻子仁丸加當歸、桃仁為治療組，莫沙必利為對照組，在排便周期和大便性狀方面治療組療效明顯優(yōu)于對照組。黎周衛(wèi)［17］等在原降糖基礎治療上用增液承氣湯合麻子仁丸作為治療糖尿病性便秘中藥組，西藥組則服用維生素B12片及枸櫞酸莫沙必利，結(jié)果中藥組總有效率高達93.75%，遠高于西藥組。韓青［18］用麻子仁丸去蜂蜜，加人參治療糖尿病性便秘，證明麻子仁丸可緩解糖尿病性便秘，同時可降低血糖，較果導片之類普通導瀉藥有明顯優(yōu)勢。李光善［19］教授用麻子仁丸加減方（火麻仁，酒大黃，炒杏仁，白芍，炒決明子，栝樓，煅石決明，生牡蠣，天花粉，桔梗，玄參，當歸，生地黃，柴胡，知母）治療消渴兼便秘氣陰兩虛兼血瘀證療效顯著。吳深濤［20］自擬潤魄湯（火麻仁，熟大黃，當歸，炒萊菔子，郁李仁，生白術，炒桃仁，升麻，太子參，蜜紫菀，鎖陽，蓯蓉）治療精血虧虛型糖尿病性便秘有效。綜上所述，麻子仁丸可用于治療糖尿病性便秘。臨床使用時劑型多用湯劑，需去蜂蜜以防血糖升高。注意辨證施治，隨證加減，血瘀者加當歸、白芍、桃仁、栝樓、柴胡以活血行氣；熱結(jié)陰虧者合增液湯（生地、玄參、麥冬）。疾病發(fā)展至后期純虛無實，需去小承氣，以防耗氣傷陰。氣虛者加白術、黃芪、升麻、人參或太子參等；氣陰兩虛者當補脾益腎加山藥、茯苓、杜仲、牛膝［19］；陽虛可加用肉蓯蓉、鎖陽，溫腎陽、潤腸燥；血虛可加熟地黃、當歸、何首烏［21］。

3.2 作用機制 糖尿病性便秘發(fā)生機制尚不明確，研究表明可能與腦腸軸失調(diào)相關。腦腸軸是神經(jīng)系統(tǒng)與腸道相互聯(lián)系的關鍵途徑。用于描述神經(jīng)內(nèi)分泌通路、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道之間的復雜相互作用［22］。下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸與其神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)之間的聯(lián)系是另一重要紐帶。交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)可調(diào)節(jié)局部神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能，以及腸道微生物群［23］。高血糖或血糖變異性會導致自主神經(jīng)病變，其中胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常會使胃腸道蠕動減慢，從而引起排便不暢，進而惡化血糖［24］。胃腸道微生物群失衡也是導致便秘等胃腸道疾病關鍵機制之一［25］。

3.2.1 調(diào)控血糖 血糖變異性（GV）是指血糖水平的振蕩，研究表明糖尿病自主神經(jīng)病變患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸活動呈慢性升高狀態(tài)，推測血糖變異性（GV）與DAN之間可能存在關聯(lián)［26］。高血糖可激發(fā)多元醇途徑，蛋白激酶C和氧化應激等，造成自主神經(jīng)神經(jīng)元損傷［27］。糖尿病胃腸病變屬于自主神經(jīng)損傷的一種，可以認為高血糖為引起糖尿病便秘的重要因素之一。李昊霖［28］用麻子仁丸調(diào)節(jié)STZ大鼠血糖有效，證明麻子仁丸可以在一定程度上降低糖尿病大鼠的血糖，從而有效緩解糖尿病性便秘。

3.2.2 重塑腸道微生物群生態(tài) 胃腸道微生物群在腸道運動中起著至關重要的作用，當受到自身情緒或外界因素刺激如長期服用降糖藥物時，會引起腸道微生物群紊亂從而發(fā)生便秘。其發(fā)病機制包括以下幾點。腸道微生物群紊亂可增加全身炎性遞質(zhì)使免疫系統(tǒng)紊亂，導致腸內(nèi)容物的異常反應，間接出現(xiàn)結(jié)腸動力障礙［29-30］。也可以通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌細胞，釋放神經(jīng)內(nèi)分泌因子來調(diào)節(jié)腸道運動。細菌發(fā)酵的最終產(chǎn)物也會影響腸道蠕動［31］。張澤丹等［32］通過實驗證明了麻子仁丸可以增強淋巴細胞增殖活化能力，通過調(diào)節(jié)免疫功能，恢復胃腸道菌群穩(wěn)態(tài)，改善便秘型小鼠通便功能。基于網(wǎng)絡藥理學研究，麻子仁丸中的木犀草素、和厚樸酚、厚樸酚、黃芩苷等成分可通過抑制炎癥反應、抗菌、保護腸黏膜，以調(diào)節(jié)腸道微生物群，增加胃腸動力，從而有效緩解便秘［33］。

3.2.3 調(diào)控胃腸激素 胃腸道激素是從消化道神經(jīng)內(nèi)分泌細胞釋放的肽。其可在下丘腦的調(diào)控下釋放以調(diào)節(jié)胃腸道動力［34］。研究表明腸道中的5-羥色胺對腸道蠕動至關重要［35］。5-羥色胺包含在GIP、GLP-1和促胰液素細胞的亞群，以及高比例的CCK細胞中。糖尿病高血糖狀態(tài)會影響腸內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而影響胃腸道激素分泌，胃腸動力不足會導致便秘的發(fā)生［36］。張蕊［37］用麻仁丸加減方即安徽中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑黃枳膠囊（組成：火麻仁、白芍、枳實、大黃、肉蓯蓉、瓜蔞仁）治療糖尿病性便秘，以血漿胃腸激素（VIP、CCK）為觀察指標之一，總有效率達70%，證明麻子仁丸可改善血漿胃腸激素水平從而有效緩解糖尿病性便秘。張禮玉［38］通過臨床研究證明了麻子仁丸加減方（黃枳膠囊）可調(diào)節(jié)SP、SS、GC等胃腸激素水平以緩解便秘，并可降低血糖。張家杰等［39］通過網(wǎng)絡藥理學研究，得出麻子仁丸中的甘草醇、白芍苷、蘆薈大黃可以通過保護神經(jīng)、增加肌間的神經(jīng)叢SP、VIP的含量，有效緩解便秘的結(jié)論。

4 小結(jié)

糖尿病性便秘病位在胃腸，涉及肝、脾、肺、腎等臟。病機以胃腸燥熱、脾陰不濡為主要特點。其發(fā)生發(fā)展與陽明胃腸密切相關，“二陽結(jié)謂之消”理論貫穿于糖尿病性便秘的發(fā)展始終。麻子仁丸兼見潤陽明與滋脾陰之功，契合“二陽結(jié)謂之消”病機理論。一方面可通過滋脾陰、瀉胃熱、潤腸燥以清下燥屎；另一方面從恢復脾胃運化及小腸泌別清濁功能角度，促進人體精微物質(zhì)代謝，以降低血糖。形成治療糖尿病性便秘的獨特效用。

臨床患者病情復雜，當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，對標病機，以麻子仁丸為基礎方，隨證加減。同時麻子仁丸仲景原方以蜜為丸，而今治療糖尿病性便秘，需依病化裁，當去蜂蜜，可換用其他賦型劑，或改用湯劑。其作用機制主要與腦腸軸密切相關，主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)血糖、腸道微生物群及胃腸道激素等方面。指導臨床規(guī)范化、標準化使用中醫(yī)經(jīng)方治療糖尿病性便秘，為今后動物實驗、循證醫(yī)學研究提供理論支持。

參考文獻：

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1018.

［2］中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）［J］.中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

［3］向旭，朱海杭.糖尿病便秘的發(fā)病機制及治療進展［J］.臨床消化病雜志，2013，25（4）：251-252.

［4］Kurniawan AH，Suwandi BH，Kholili U.Diabetic Gastroenteropathy：A Complication of Diabetes Mellitus.Acta Med Indones.2019 Jul；51（3）：263-271.

［5］王思成，溫雅璐，叢佳林，等.對“二陽結(jié)謂之消”的再認識［J］.北京中醫(yī)藥，2020，39（6）：580-582.

［6］南京中醫(yī)藥大學.中藥大辭典［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2014：33-2094.

［7］王曉彤，張?zhí)m，官成軍.張?zhí)m從絡病治療糖尿病周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗總結(jié)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2022，34（9）：1635-1638.

［8］王燕俐，方朝暉，胡秀.運用《金匱要略》論治糖尿病便秘探析［J］.天津中醫(yī)藥大學學報，2022，41（6）：685-688.

［9］趙雯雯，陳勝男.從“二陽結(jié)，謂之消”再談消渴病早期病機［J］.江西中醫(yī)藥，2021，52（11）：4-6.

［10］夏弋欽.“二陽結(jié)謂之消”理論下的2型糖尿病合并功能性便秘證素學研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2021.

［11］陳建強.趺陽脈診探析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2020，18（23）：49-50+63.

［12］毛萍，陳明.《傷寒論》麻子仁丸證解讀與運用［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，16（12）：2196-2200+2245.

［13］梁瑛楠，孫娜，陳瑋鴻，等.從“小腸氣化”論治糖尿病［J］.中醫(yī)學報，2023，38（1）：23-26.

［14］李點.麻子仁丸臨床運用心得［J］.吉林中醫(yī)，2021，41（3）：388-390.

［15］尹翔.中醫(yī)藥治療糖尿病腸胃病的進展［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2016，16（7）：41-42.

［16］邢利旋，黃少妮，林華容，等.歸桃麻子仁丸加減治療老年2型糖尿病便秘的臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2021，13（18）：65-67+75.

［17］黎周衛(wèi)，符英.增液承氣湯合麻子仁丸治療糖尿病便秘32例臨床觀察［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2014，23（15）：47-48.

［18］韓青.麻子仁丸治療糖尿病便秘的臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（24）：60-61.

［19］郭敏，夏娜，張婧，等.李光善教授治療糖尿病便秘的經(jīng)驗總結(jié)［J］.中醫(yī)臨床研究，2022，14（26）：47-49.

［20］管媛媛，張春陽，吳深濤.吳深濤自擬潤魄湯治療糖尿病便秘［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2021，37（4）：753-756.

［21］李劍婷.麻子仁丸加減治療功能性便秘的效果分析［J］.名醫(yī)，2022（9）：162-164.

［22］Gracie DJ，Hamlin PJ，F(xiàn)ord AC.The influence of the brain-gut axis in inflammatory bowel disease and possible implications for treatment［J］.Lancet Gastroenterol Hepatol.2019，4（8）：632-642.

［23］Labanski A，Langhorst J，Engler H，Elsenbruch S.Stress and the brain-gut axis in functional and chronic-inflammatory gastrointestinal diseases：A transdisciplinary challenge［J］.Psychoneuroendocrinology.2020，11（1）：104501.

［24］Conway RBN，Peltier A，F(xiàn)igaro MK.Constipation and glycemic control［J］.J Diabetes Complications.2021，35（2）：107799.

［25］Greenwood-Van Meerveld B，Johnson AC，Grundy D.Gastrointestinal Physiology and Function［J］.Handb Exp Pharmacol.2017，239：1-16.

［26］Bragd J，Adamson U，Bcklund LB，Lins PE，Moberg E，Oskarsson P.Can glycaemic variability，as calculated from blood glucose self-monitoring，predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade［J］.Diabetes Metab.2008，34（6 Pt 1）：612-6.

［27］Vinik AI，Maser RE，Mitchell BD，F(xiàn)reeman R.Diabetic autonomic neuropathy［J］.2003，26：1553-1579.

［28］李昊霖.麻子仁丸對糖尿病模型大鼠的實驗研究及其理論探討［D］.長春：長春中醫(yī)藥大學，2007.

［29］Zhao Y，Yu YB.Intestinal microbiota and chronic constipation［J］.Springerplus.2016，5（1）：1130.

［30］黃裕，陳啟儀，姜軍，等.頑固性功能性便秘病人免疫功能的變化［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2015，22（6）：340-342.

［31］Dimidi E，Christodoulides S，Scott SM，Whelan K.Mechanisms of Action of Probiotics and the Gastrointestinal Microbiota on Gut Motility and Constipation［J］.2017，8（3）：484-494.

［32］張澤丹，譚平.麻子仁丸對便秘型小鼠模型通便功能、胃蛋白酶活性和對淋巴細胞增殖的實驗研究［J］.世界中醫(yī)藥，2017，12（9）：2143-2146.

［33］錢嘉惠，周春宇，楊成城，等.麻子仁丸治療術后腸梗阻的網(wǎng)絡藥理研究［J］.世界中醫(yī)藥，2022，17（7）：935-940.

［34］Nogueiras R.Mechanisms in endocrinology：The gut-brain axis：regulating energy balance independent of food intake［J］.2021，185（3）：75-91.

［35］Mawe GM，Hoffman JM.Serotonin signalling in the gut--functions，dysfunctions and therapeutic targets［J］.2013，10：473-486.

［36］Reynaud Y，F(xiàn)akhry J，F(xiàn)othergill L，et al.The chemical coding of 5-hydroxytryptamine containing enteroendocrine cells in the mouse gastrointestinal tract［J］.2016，364：489-497.

［37］張蕊.麻子仁丸加減方治療糖尿病性便秘患者臨床觀察及對VIP和CCK的影響［D］.合肥：安徽中醫(yī)藥大學，2018.

［38］張禮玉.黃枳膠囊治療糖尿病性便秘患者臨床觀察及對SP、SS和GC的影響［D］.合肥：安徽中醫(yī)藥大學，2017.

［39］張家杰，史學文，王永茂.基于網(wǎng)絡藥理學探究麻子仁丸治療功能性便秘的作用機制［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2021，26（7）：858-862.

（收稿日期：2023-05-31）