基于《靈樞》解結(jié)理論探討下肢靜脈曲張的針灸診療思路

摘要：在《靈樞》解結(jié)理論的指導(dǎo)下，梳理下肢靜脈曲張的針灸診療思路?！敖饨Y(jié)”一詞來(lái)源于《靈樞》，可引申為治療方法或治療原則，下肢靜脈曲張的病癥特點(diǎn)屬于“結(jié)”的范疇，按其發(fā)展階段將下肢靜脈曲張之“結(jié)”分為“無(wú)形之結(jié)”與“有形之結(jié)”。根據(jù)“結(jié)”的病癥特點(diǎn)確立下肢靜脈曲張的解結(jié)之法，即無(wú)形之結(jié)使用刺氣街解結(jié)法，有形之結(jié)使用火針刺絡(luò)聯(lián)合刺氣街以解結(jié)。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈曲張；解結(jié)理論；針灸療法；診療思路

中圖分類號(hào)：R246"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A"" 文章編號(hào)：1007-2349（2024）02-0011-04

下肢靜脈曲張以下肢靜脈高壓和慢性炎癥反應(yīng)為主要發(fā)病機(jī)制，從而導(dǎo)致下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲、下肢沉重和乏力感等臨床表現(xiàn)，在臨床上較為常見(jiàn)［1-2］。下肢靜脈曲張?jiān)趪?guó)內(nèi)外均有較高患病率，其特點(diǎn)是難以治愈，易復(fù)發(fā)，對(duì)病人的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響［3］。西醫(yī)治療下肢靜脈曲張主要包括壓力治療、藥物治療、手術(shù)治療、硬化劑治療等［4-5］，中醫(yī)學(xué)治療下肢靜脈曲張有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因療效顯著、經(jīng)濟(jì)安全、創(chuàng)傷小而易被患者接受，有研究表明［6］，中醫(yī)療法可有效改善下肢靜脈曲張癥狀。本文將探討解結(jié)理論與下肢靜脈曲張之間的關(guān)系，為針灸治療下肢靜脈曲張?zhí)峁┬碌脑\療思路。

1 “解結(jié)”概述與下肢靜脈曲張之結(jié)

《靈樞》原文四次提到“解結(jié)”二字，《靈樞·九針十二原》載“夫善用針者取其疾也……猶解結(jié)也”將針刺治病比作“解結(jié)”，后在《靈樞·衛(wèi)氣》、《靈樞·官能》、《靈樞·刺節(jié)真邪》等篇中“解結(jié)”二字代指治療法則和具體的治療方法，由上可見(jiàn)，“解結(jié)”包含了多種含義，原義為將繩索上的結(jié)扣解開(kāi)，在不同語(yǔ)境下可引申為祛除疾病、治療某種病癥的方法、指導(dǎo)治療的法則等含義。至近代，王瓊等［7］認(rèn)為外邪或正虛所致經(jīng)脈不通之疾，皆可用解結(jié)之法，具體的解結(jié)法包括溫運(yùn)、刺絡(luò)、針刺氣街。朱中書(shū)［8］和蔡民［9］有類似的觀點(diǎn)，認(rèn)為“解結(jié)”不僅是一種治療方法，也是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下確定的治療原則。

從古至今，各醫(yī)家對(duì)結(jié)之“解”法眾說(shuō)紛紜，一些文獻(xiàn)中“解”的方法有溫運(yùn)、推拿、刺絡(luò)、針刺等，趙婷婷等［10］認(rèn)為鄭氏溫通針?lè)ㄍㄟ^(guò)促使針感定向傳達(dá)病患處可松解和祛除腰椎間盤(pán)突出癥之結(jié)；朱玲等［11］認(rèn)為對(duì)于治療膝骨關(guān)節(jié)炎所用的解結(jié)之法包括艾灸、溫針灸、刺絡(luò)放血、拔罐、解結(jié)三維刺法、長(zhǎng)圓針、微針刀等。結(jié)之解法雖無(wú)明確統(tǒng)一的規(guī)定，但都是在結(jié)之病癥特點(diǎn)上所確立的治法。

“結(jié)”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中含義豐富，包括瘀結(jié)、凝結(jié)、迂曲、凸起的塊狀物等含義，下肢靜脈曲張的病癥特點(diǎn)多以迂曲的淺靜脈為主，屬于“結(jié)”的范疇。有醫(yī)家［12］認(rèn)為，瘀血、水液等有形之物與熱、寒等病邪相互結(jié)聚，繼而成結(jié)。據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》記載，“結(jié)”的出現(xiàn)因?yàn)橛小皺M絡(luò)盛加于大經(jīng)”，《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸把?dú)庵?，輸于諸絡(luò)，氣血留居，則盛而起”。說(shuō)明絡(luò)脈因氣血運(yùn)行失常出現(xiàn)“盛”的現(xiàn)象，若盛絡(luò)進(jìn)一步結(jié)聚導(dǎo)致經(jīng)脈不通而發(fā)展為盛脈，此時(shí)的盛脈可引申為淺靜脈曲張，因盛脈所形成的“結(jié)”也就是下肢靜脈曲張之結(jié)。根據(jù)下肢靜脈曲張之結(jié)的病機(jī)發(fā)展階段將“結(jié)”分為“無(wú)形之結(jié)”與“有形之結(jié)”。無(wú)形之結(jié)所致病證，其特點(diǎn)為病位不確定、癥狀輕微、病勢(shì)較緩，臨床表現(xiàn)多以下肢酸脹、乏力、疼痛為主，或伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和網(wǎng)狀靜脈叢，無(wú)典型的下肢靜脈曲張表現(xiàn)，相當(dāng)于靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度分級(jí)（CEAP分級(jí)）中的C0-C1級(jí)［13-14］。其病機(jī)以氣滯為主，血瘀較輕，而未形成有形之結(jié)，若病機(jī)變化進(jìn)一步發(fā)展加重，病理產(chǎn)物如氣結(jié)、瘀血等不斷積累，就會(huì)轉(zhuǎn)化為以有形之結(jié)為特征的病患。有形之結(jié)多為氣滯血瘀積滯凝結(jié)較甚，形成具體形質(zhì)特征之結(jié)，其特點(diǎn)多病位明確、癥狀明顯、病勢(shì)較重、易于診斷，臨床表現(xiàn)以迂曲的下肢靜脈為主，或伴有疼痛、下肢水腫、皮膚色素沉著、炎癥、硬結(jié)、潰瘍等表現(xiàn)，相當(dāng)于CEAP分級(jí)中C2-C6級(jí)［13-14］。有形之結(jié)與無(wú)形之結(jié)在本質(zhì)上均屬于同一病機(jī)變化過(guò)程，只是二者所處的階段不同。

2 結(jié)之病機(jī)

下肢靜脈曲張基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，以氣滯血瘀為標(biāo)，其發(fā)病與肝脾胃密切相關(guān)。“邪氣所集，其氣必虛”，“正氣存于內(nèi)，邪不可干”說(shuō)的是疾病發(fā)生的先決條件就是正氣虛。氣虛而機(jī)體不能抵抗病邪，病邪結(jié)滯而致氣機(jī)運(yùn)行不利，遂成無(wú)形之氣結(jié)，此時(shí)邪結(jié)初在氣?！皻鉃檠畮洝保瑲鈾C(jī)的升降出入出現(xiàn)異常，導(dǎo)致血行不利而致血瘀，此時(shí)邪結(jié)在血，而成有形之血結(jié)。結(jié)從氣滯到血瘀、從無(wú)形到有形的進(jìn)展詮釋了下肢靜脈曲張的臨床發(fā)展階段與邪氣的緩甚。下肢靜脈曲張隸屬于中醫(yī)“筋瘤”范疇，與肝聯(lián)系密切，如明代薛己認(rèn)為筋瘤的病因與肝密切相關(guān)，“肝統(tǒng)筋而藏血……血枯而筋攣者，自筋腫起，按之如筋，久之或有赤縷，謂之筋瘤?！敝赋龈沃鹘钋也匮?，筋脈的屈伸功能和氣血運(yùn)行依賴于肝血的濡養(yǎng)。當(dāng)肝的疏泄功能出現(xiàn)異常，氣血的運(yùn)行受到影響，筋脈失其濡養(yǎng)，氣滯血瘀而成筋瘤。又有學(xué)者［15］認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)循行部位多發(fā)生下肢淺靜脈曲張，其路線與大隱靜脈的走向大體一致。因此肝經(jīng)氣滯與本病的發(fā)生發(fā)展有密切的聯(lián)系。李中梓提出脾為后天之本，下肢靜脈曲張患者多久站久行，長(zhǎng)期勞倦，易傷后天之本，脾胃又為水谷化生之源，當(dāng)脾胃不能化生水谷為精微，則氣血生化無(wú)源，脾胃關(guān)系著人體的正氣，脾胃健則正氣盛，且根據(jù)“脾病而四支不用”“四支皆稟氣于胃”可知，下肢的氣血運(yùn)行與脾胃關(guān)系密切。

3 解結(jié)之法

根據(jù)結(jié)的病癥特點(diǎn)及有形無(wú)形確立下肢靜脈曲張的解結(jié)之法。對(duì)于發(fā)病初期的無(wú)形之結(jié)，其病機(jī)以氣滯為主，采用刺氣街的解結(jié)法。對(duì)于氣滯血瘀凝結(jié)較甚的有形之結(jié)，首先使用火針刺絡(luò)放血的解結(jié)法，祛除盛脈蓄積已久的瘀滯，其次施以刺氣街之法調(diào)節(jié)下肢氣血的運(yùn)行，以達(dá)治血調(diào)氣之功，遂經(jīng)絡(luò)通，氣血行。

3.1 刺氣街解結(jié)法 “知六腑之氣街者，能知解結(jié)契紹于門(mén)戶?！保ā鹅`樞·衛(wèi)氣》）說(shuō)明通曉氣街，解結(jié)有門(mén)，氣街的功能與解結(jié)密切相關(guān)。氣街是營(yíng)衛(wèi)氣血在經(jīng)脈之外運(yùn)行的通道，“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”，《靈樞》將其分為四街。《靈樞》認(rèn)為，故通絡(luò)絕則徑通，解四末則氣自合，相輸如環(huán)，可見(jiàn)“四街”是氣的徑路。依此之論，氣的運(yùn)行通道之一是氣街，當(dāng)四末經(jīng)脈阻滯不通時(shí)，氣可由氣街轉(zhuǎn)輸運(yùn)行。由此可知，氣街可維持體內(nèi)“氣”的正常運(yùn)行。而下肢靜脈曲張的病變部位和病機(jī)均與氣街理論密切相關(guān)。第一，下肢靜脈曲張病變部位屬于脛氣街范圍。下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)以下肢淺靜脈曲張、酸脹、乏力、疼痛為主，在空間位置上屬于脛氣街，四街中脛氣街主要蓄積下肢負(fù)重、行走時(shí)所需的氣血，用來(lái)保障下肢的正常運(yùn)動(dòng)。當(dāng)下肢局部經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢時(shí)，氣街可發(fā)揮通道的作用，刺脛氣街可疏通下肢氣血，因此取脛氣街部位上氣沖、承山等穴可治療下肢相關(guān)疾病。第二，下肢靜脈曲張從病機(jī)而論符合氣街的作用機(jī)制。下肢靜脈曲張病機(jī)以氣虛為本，以氣滯血瘀為標(biāo)，而宗氣、原氣與氣街之氣關(guān)系最為緊密［16］，氣街具有類似“閘門(mén)”的功效，可以調(diào)節(jié)人體氣血，當(dāng)機(jī)體局部氣虛時(shí)，刺氣街可開(kāi)放通道，激發(fā)宗氣與原氣，使局部正氣得以補(bǔ)充，使瘀滯的經(jīng)絡(luò)得以疏通，因此下肢靜脈曲張之結(jié)的應(yīng)從氣街而論治，刺氣街作為解結(jié)法可起到標(biāo)本兼治的作用。

基于《靈樞》“氣在脛?wù)?，止之于氣街，與承山踝上以下”指導(dǎo)針刺選穴，選用足三里、跗陽(yáng)、承山、氣沖。足三里：據(jù)《靈樞·海論篇》，胃乃水谷之海，其經(jīng)氣輸注部位從氣沖下至足三里。足三里既是胃的下合穴，又歸屬于脛氣街，脾胃以中土灌四傍，是氣血生化之源。下肢靜脈曲張以氣虛為本，其發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，取此穴用以滋后天之本。跗陽(yáng)穴：《針灸甲乙經(jīng)》言：“四肢不舉，跗陽(yáng)主之”。故跗陽(yáng)穴可以活血化瘀，通絡(luò)止痛，改善下肢氣血運(yùn)行。且本穴為陽(yáng)蹺脈之郄穴，陽(yáng)蹺脈與下肢運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)系，且跗陽(yáng)穴屬于氣街“踝上以下”范圍，所以對(duì)于調(diào)節(jié)下肢氣血，應(yīng)取跗陽(yáng)穴。承山穴：承山穴位于腨下分肉間，承擔(dān)起小腿負(fù)重、運(yùn)動(dòng)的重要功能，有承山托重之功，“腰背痛，腳踹重，戰(zhàn)栗不能立，腳氣膝下腫，霍亂轉(zhuǎn)筋，大便難，久痔腫痛”王惟一在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中總結(jié)了承山穴的主治功效。承山穴可治療下肢拘急疼痛，此穴作為脛氣街之一，既可調(diào)節(jié)下肢氣血，也可配足三里通過(guò)脛氣街進(jìn)一步影響腹氣街調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。氣沖穴：氣沖穴位于腹股溝區(qū)，是連接腹部和下肢的重要部位，《素問(wèn)·痿論篇》說(shuō)明了陽(yáng)明與氣街在氣沖穴處交會(huì)。宗氣注于氣沖，原氣聚于氣沖［16］，氣沖穴又位于多經(jīng)交匯處，因此可以調(diào)節(jié)下肢諸經(jīng)氣血。除以上穴位外，下肢局部的反應(yīng)點(diǎn)亦是調(diào)節(jié)氣街的關(guān)鍵點(diǎn)。

由《靈樞·衛(wèi)氣》：“必先按而在久，應(yīng)于手，乃刺而予之”可知，刺氣街注重切診，針刺前要通過(guò)切診來(lái)判斷形體強(qiáng)弱與疾病差異，以此確定病位并選取適宜的刺法與行針手法。當(dāng)人體經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)阻滯或臟腑出現(xiàn)病變時(shí)，體表會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)，這些反應(yīng)點(diǎn)與“結(jié)”聯(lián)系緊密，是“解結(jié)”的關(guān)鍵點(diǎn)。反應(yīng)點(diǎn)可以是醫(yī)者手下感覺(jué)異常的條索結(jié)節(jié)物，也可以是患者主觀感覺(jué)異常的敏感點(diǎn)，切診則是探尋反應(yīng)點(diǎn)的必要步驟。醫(yī)者首先通過(guò)“切、循、捫、按”的手法在下肢經(jīng)脈循行的部位進(jìn)行循按，然后在穴位局部進(jìn)行揣穴。反應(yīng)點(diǎn)的一維范圍可以是點(diǎn)-線-面，若在經(jīng)脈循行路線上出現(xiàn)線性的反應(yīng)點(diǎn)，可采用“排刺”的刺法以疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血。若出現(xiàn)以面為范圍的反應(yīng)點(diǎn)，可采用“傍針刺”“齊刺”“揚(yáng)刺”“圍刺”等刺法擴(kuò)大刺激面積以增加局部刺激量。通過(guò)切診不僅能明確反應(yīng)點(diǎn)的范圍，也能探知患者下肢肌肉的緊張度，以指導(dǎo)局部針刺刺激量以及針刺所用的手法。對(duì)于體質(zhì)偏于虛弱者，下肢肌肉的緊張度偏低，整體氣血貯蓄不足，僅僅依靠氣街的調(diào)控作用，下肢局部氣血難以補(bǔ)充，因此，進(jìn)針后在承山穴和足三里施以刺激強(qiáng)度較小的捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，同時(shí)配合艾條溫針灸，以扶正氣、充氣血，同時(shí)消散局部瘀滯，起到調(diào)氣調(diào)血、疏經(jīng)通絡(luò)的作用。對(duì)于整體氣血充實(shí)者，進(jìn)針后施以刺激強(qiáng)度較大的提插行針手法，以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血。

3.2 火針刺絡(luò)解結(jié)法 《靈樞·周痹》：“大絡(luò)之血結(jié)而不通……熨而通之。”《針灸聚英》：“破癰堅(jiān)積結(jié)瘤，皆以火針猛熱可用。”提到火針具有散結(jié)的功效，可散下肢靜脈曲張因氣滯血瘀凝結(jié)較甚而形成的有形之結(jié)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“壯火散氣，少火生氣”，火針之熱似少火，可生元陽(yáng)之氣，有研究［17］指出，火針具有“補(bǔ)火助陽(yáng)”的作用機(jī)制，而下肢靜脈曲張之結(jié)以氣虛為本，火針以其溫?zé)嶂灾委熛轮o脈曲張，激發(fā)正氣的同時(shí)促進(jìn)下肢氣血運(yùn)行?！敖Y(jié)”的發(fā)病與肝脾胃密切相關(guān)，肝氣郁滯致使血脈凝結(jié)或素體脾胃虛弱，正氣不足而致下肢氣血運(yùn)行不暢，火針火性炎上，善升散，具有溫運(yùn)與溫補(bǔ)之效，能促進(jìn)氣血的運(yùn)行、激發(fā)機(jī)體的正氣、調(diào)節(jié)臟腑的功能，遂使血運(yùn)通暢、氣機(jī)調(diào)和。

《素問(wèn)·針解》載：“菀陳則除之者，出惡血也”；《內(nèi)經(jīng)》針對(duì)血有余的病癥提出瀉其盛經(jīng)出其血的治則，“橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）遂成結(jié)，盛經(jīng)可引申為下肢靜脈曲張的有形之結(jié)，因此刺絡(luò)放血可解有形之結(jié)。即通過(guò)針刺可見(jiàn)的迂曲血絡(luò)，刺出其惡血的方法，除盛經(jīng)之菀陳，以求經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和，改變經(jīng)血運(yùn)行不暢之癥。

火針以溫運(yùn)之，以溫補(bǔ)之，刺絡(luò)放血可祛除下肢蓄積的菀陳，所以火針聯(lián)合刺絡(luò)放血可以起到溫補(bǔ)陽(yáng)氣，行氣消瘀，調(diào)臟腑，治標(biāo)本的功效。亦有研究表明［18-20］，火針刺絡(luò)放血在改善下肢靜脈曲張癥狀、血液流變學(xué)、免疫炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能、細(xì)胞凋亡水平等方面，具有明顯的療效。

4 小結(jié)

下肢靜脈曲張?jiān)谂R床上頗為常見(jiàn)，中醫(yī)療法改善下肢靜脈曲張癥狀具有一定優(yōu)勢(shì)。解結(jié)理論在臨床上可用于指導(dǎo)疾病的治療，根據(jù)“結(jié)”的證候特點(diǎn)與病機(jī)確定下肢靜脈曲張治療總則，以標(biāo)本兼治、扶正祛邪為主，其次無(wú)形之結(jié)病機(jī)以氣滯為主，治則應(yīng)注重行氣活血、益氣養(yǎng)血，選用刺氣街解結(jié)法。有形之結(jié)病機(jī)以血瘀為主，治則應(yīng)注重祛瘀散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，可使用火針刺絡(luò)放血聯(lián)合刺氣街以解結(jié)。在解結(jié)的具體操作中應(yīng)注重局部與整體的結(jié)合，通過(guò)四診，尤其是切診來(lái)探知個(gè)體差異以及病變的病程、病性，從而有針對(duì)性的調(diào)整針刺手法與刺激量，以期實(shí)現(xiàn)優(yōu)效治療。《靈樞》解結(jié)理論作為指導(dǎo)思想，對(duì)疾病見(jiàn)解獨(dú)到，值得進(jìn)一步研究，為臨床提供新的治療思路。

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（收稿日期：2023-05-15）